兽药经营许可证生物制品

1、兽药经营许可证申请表 申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日 甘肃省兽医局制 填 表 说 明 1.本表从网上下载或自制，A4纸直接打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式一份。字迹不清、项目填写不全的不予受理。2.授权代理企业是已获代理委托书并在有效期内。 3.本表19栏由申请企业填写，所有信息必须真实准确。经营地址须详细到门牌号码，确未分配门牌号码的，须提供由当地公安机关出具确无门牌号码的证明。4.10栏由企业所在地市（州）级兽医主管部门填写，并签字、盖章。5.本表签章复印件无效。 1.企业名称2.申请事项类别需要兽药GSP检查验收的事项新开办企业申请兽药经营许可证复验换发兽药经营许可证

2、其他：不需要兽药GSP检查验收的事项变更企业名称 变更法定代表人 变更企业负责人 变更其他事项：3.企业注册地址4.授权代理企业5.企业经营地址6.法定代表人姓名住址联系电话邮编7.企业负责人姓名邮编电话8.联系人姓名电话传真9.变更事项信息变更前：变更后：10.市（州）级兽医主管部门审核意见 11.省级兽医主管部门意见签名：盖章 年 月 日11.备 注 企业人员情况一览表填报单位： （盖章）      填报日期：       年   月 

3、60; 日序号姓名职务/岗位所学专业学历技术职称备注                                             

4、0;                                      注：1. 填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注

5、明。3. 质量管理人员参加县级以上兽医行政管理部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章）    填报日期：       年   月   日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积（）辅助用房面积（）办公用房面积（）备注    兽药储存用仓库仓库面积备注仓库总面积（）冷库容积（）阴凉库面积（）常温库面积（）特殊管理兽药专库面积（）     

6、60;设施设备序号主要设备设施名称规格型号数量备注       其他 运输用车辆和设备运输用车辆符合兽药特性要求的设备车型：                数量： 车型：                数量：说

7、明：1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。      2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米，冷库单位为立方米。      3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。兽用生物制品经营质量管理规范检查验收申请表申请企业名称： (公章)经 营 地 址： 法 定 代表人： 联 系 人： 联 系 电 话： 申 请 类 别：新开办企业 复验企业申 请 日 期： 甘肃省兽医局制企 业 声 明1. 本企业已按照兽药经营质量管理规范等规定进

8、行自查，可随时接受兽药GSP检查。2. 本申请表所填写信息及附送材料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。法定代表人签名： (公章) 年 月 日兽用生物制品经营质量管理规范现场检查验收申请表企业名称 经营场所地址 经营场所面积     平方米仓库地址 仓库面积     平方米法定代表人家庭住址经 营方 式零售经 济性 质 开办时间 职工总数 年平均销售额（万元）  法定代表人（企业负责人） 职务 学历/技术职称  质量负责人 职务 学历/技术职称 质量管理机构负责人 职务 学历/技术职称 联 系 人 电 话 传 真&