颅内压增高洛阳市一中医院

1、颅内压增高洛阳市一中医院颅内压增高洛阳市一中医院n颅内压（颅内压（ICP）指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压）指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。力。成人正常值为成人正常值为0.691.96kPa（720cmH2O），），儿童为儿童为0.490.98kPa（510cmH2O）；正常情况下；正常情况下ICP随血压、呼吸的波动有微小的变化。随血压、呼吸的波动有微小的变化。n侧卧腰穿测侧卧腰穿测ICP成人持续超过成人持续超过1.96kPa（儿童持续超（儿童持续超过过0.98kPa），），并出现典型的并出现典型的头痛、呕吐、头痛、呕吐、 视神经视神经乳头水肿乳头水肿表现时，称为表现时，称为颅内压增高（颅内压

2、增高（ICH）。nICH是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等疾病所共有的征象，是神经外科常见的临床炎症等疾病所共有的征象，是神经外科常见的临床综合征。综合征。n1. 颅内容物体积增加颅内容物体积增加n（1）脑体积和重量增加）脑体积和重量增加n（2）脑血流量或静脉压的持续增加：如恶性高血）脑血流量或静脉压的持续增加：如恶性高血压、脑动静脉畸形等压、脑动静脉畸形等n（3）脑脊液（）脑脊液（CSF）量增加：）量增加：CSF的分泌、吸收的分泌、吸收失调，或循环障碍所致的脑积水失调，或循环障碍所致的脑积水n2. 颅内占位性病变颅内占位性病变 各种颅内血肿

3、、脑肿瘤、脑各种颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫性肉芽肿等脓肿、脑寄生虫性肉芽肿等n3. 颅腔容积缩小颅腔容积缩小n蒙罗蒙罗-凯利原理：凯利原理：n 颅腔容积脑组织脑脊液血液颅腔容积脑组织脑脊液血液n （固定）（固定） （代偿能力仅（代偿能力仅 8%10%）n临床上，每当临床上，每当ICP增高到一定程度时，生理代偿增高到一定程度时，生理代偿功能已渐消失，颅内的体积已增长到临界状态，功能已渐消失，颅内的体积已增长到临界状态，此时只要颅内容物有少量的增加（如颅内血肿），此时只要颅内容物有少量的增加（如颅内血肿），就可引起颅内压的急骤升高，而导致脑疝发生。就可引起颅内压的急骤升高，而导致脑疝发生。

4、n 颅内压增高的后果：脑血流量减少；脑水颅内压增高的后果：脑血流量减少；脑水肿；胃肠功能紊乱；神经性肺水肿；颅高肿；胃肠功能紊乱；神经性肺水肿；颅高压危象及脑疝；库欣反应。压危象及脑疝；库欣反应。nICH可分为两种类型：可分为两种类型：n（1）弥漫性弥漫性ICH：多见于全脑水肿、急性蛛网膜：多见于全脑水肿、急性蛛网膜下腔出血、脑膜炎及脑炎等。特点是颅腔内各部下腔出血、脑膜炎及脑炎等。特点是颅腔内各部分没有明显压力差异，脑组织无移位，颅内压可分没有明显压力差异，脑组织无移位，颅内压可增高较多而不发生脑疝，病人对释放脑脊液减压增高较多而不发生脑疝，病人对释放脑脊液减压反应良好，压力解除后脑功能恢复

5、较快。反应良好，压力解除后脑功能恢复较快。n正常成人每正常成人每min约有约有1200ml血液进入颅内。血液进入颅内。n（2）局灶性局灶性ICH：由颅内占位性病变引起。压力：由颅内占位性病变引起。压力先在病灶处增高，邻近脑组织因受挤压而从高压先在病灶处增高，邻近脑组织因受挤压而从高压区向低压区大块移动，使一部分脑组织卡入颅内区向低压区大块移动，使一部分脑组织卡入颅内薄弱处，形成脑疝；若脑干受压，危及生命，称薄弱处，形成脑疝；若脑干受压，危及生命，称为脑危象或颅高压危象。为脑危象或颅高压危象。 n1. ICH“三主征三主征”n（1）头痛：）头痛：是是ICH最常见的症状，程度因最常见的症状，程度因

6、人而异，一般以早晨及夜间较明显，部位人而异，一般以早晨及夜间较明显，部位在前额及双颞部。头痛程度随在前额及双颞部。头痛程度随 ICP的增高的增高呈进行性加重，用力、咳嗽、低头等常可呈进行性加重，用力、咳嗽、低头等常可加剧。加剧。n（2）呕吐：）呕吐：常出现于头痛剧烈时，不伴或常出现于头痛剧烈时，不伴或可伴有恶心，呕吐呈喷射性，多数情况下可伴有恶心，呕吐呈喷射性，多数情况下与进食无关，但呕吐多发生于进食后，故与进食无关，但呕吐多发生于进食后，故常因病人惧怕呕吐而拒食。常因病人惧怕呕吐而拒食。n（3）视神经乳头水肿：）视神经乳头水肿：ICH最客观的重要最客观的重要体征。主要表现为视乳头充血水肿，边

7、界体征。主要表现为视乳头充血水肿，边界模糊，中央凹变浅或消失，静脉怒张、迂模糊，中央凹变浅或消失，静脉怒张、迂曲，搏动消失，严重时眼底可出现大片状曲，搏动消失，严重时眼底可出现大片状或火焰状出血。或火焰状出血。n以上以上ICH的典型表现出现的时间并不一致，的典型表现出现的时间并不一致，有时只有其中有时只有其中12项，不一定三者都出现。项，不一定三者都出现。n2. 生命体征紊乱生命体征紊乱n开始表现为开始表现为血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力（力（两慢一高两慢一高），称为，称为库欣（库欣（Cushing）反应）反应。随。随着脑疝的发展，继而出现着脑疝的发展，继而

8、出现血压下降，呼吸浅促或血压下降，呼吸浅促或潮式呼吸，脉搏细数潮式呼吸，脉搏细数（两快一低两快一低），最后因，最后因呼吸呼吸停止、心脏停搏停止、心脏停搏而死亡而死亡。n3. 意识障碍意识障碍 急性急性ICH呈进行性。呈进行性。n4. 其他其他 双侧外展神经麻痹或复视，头晕，阵发双侧外展神经麻痹或复视，头晕，阵发性黑朦，猝倒等症状；小儿有头颅增大，颅缝哆性黑朦，猝倒等症状；小儿有头颅增大，颅缝哆开，囟门饱满隆起，张力高，头皮静脉怒张，叩开，囟门饱满隆起，张力高，头皮静脉怒张，叩诊呈破壶音等。诊呈破壶音等。n1. 腰椎穿刺与腰椎穿刺与脑脊液脑脊液检查检查 颅内压明显增颅内压明显增高时禁止施行。高时

9、禁止施行。n2. 影像学检查影像学检查nCT与与MRI（最常用）能够显示病变部位、（最常用）能够显示病变部位、大小、形态；大小、形态；n头颅头颅X线摄片、脑血管造影；放射性线摄片、脑血管造影；放射性99mTc扫描。扫描。n任何颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压任何颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部分被脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干产生相应的挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干产生相应的症状和体征症状和体征，称为，称为脑疝脑疝。n最常见的有最常见的有小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝和和枕骨大孔疝枕骨大孔疝。n幕上的脑组

10、织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，幕切迹被挤向幕下，称为称为小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝或颞叶钩或颞叶钩回疝。回疝。n幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，内，称为称为枕骨大孔疝枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。或小脑扁桃体疝。1. 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）n（1）ICH症状症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度更加剧烈，并有烦躁不安。更加剧烈，并有烦躁不安。n（2）进行性昏迷进行性昏迷：由于疝入脑组织压迫中脑，阻断了：由于疝入脑组织压迫

11、中脑，阻断了脑干内网状结构上行激活系统，表现为嗜睡、浅昏迷脑干内网状结构上行激活系统，表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。n（3）神经系统定位体征：开始时）神经系统定位体征：开始时患侧瞳孔短暂缩小，患侧瞳孔短暂缩小，继而继而患侧瞳孔散大，光反应减弱或消失患侧瞳孔散大，光反应减弱或消失；病变；病变对侧肢对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。n病情不断发展，严重者双侧瞳孔散大，光反应消失，病情不断发展，严重者双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定；眼球固定；双侧肢体瘫痪，去大脑强直，生命体征

12、严双侧肢体瘫痪，去大脑强直，生命体征严重紊乱，最后呼吸、心跳停止而死亡重紊乱，最后呼吸、心跳停止而死亡。2. 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）n由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，临床上缺乏特征性力较差，病情进展快，临床上缺乏特征性表现，容易误诊。表现，容易误诊。n病人常表现病人常表现剧烈头痛，反复呕吐剧烈头痛，反复呕吐，颈项强颈项强直或强迫头位直或强迫头位，生命体征改变出现较早生命体征改变出现较早，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。别病人甚至到临终前

13、仍呼之能应。n病人早期可因突发呼吸骤停而死亡。病人早期可因突发呼吸骤停而死亡。 n（一）病因治疗（一）病因治疗n处理处理ICH最理想的方法最理想的方法。如及时切除颅内肿瘤，清。如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑脓肿等；对于梗阻性或交通除颅内血肿，摘除脑脓肿等；对于梗阻性或交通性脑积水可采用性脑积水可采用CSF分流手术解除颅内高压。分流手术解除颅内高压。n（二）对病因不明或一时难以确诊的病人可（二）对病因不明或一时难以确诊的病人可采用下列方法治疗：采用下列方法治疗：n1. 应用脱水剂和利尿剂以降低脑水肿应用脱水剂和利尿剂以降低脑水肿n2. 过度通气提高体内氧分压（过度通气提高体内氧分压（P

14、O2），排出），排出CO2，使脑血管收缩减少脑血流量使脑血管收缩减少脑血流量n3. 激素治疗，改善毛细血管通透性和提高机体的激素治疗，改善毛细血管通透性和提高机体的耐受能力，减轻脑水肿耐受能力，减轻脑水肿n4. 冬眠低温治疗，降低脑代谢率及耗氧量，减轻冬眠低温治疗，降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿的发生与发展脑水肿的发生与发展n脑疝要求能早发现，争分夺秒进行有效的抢救，脑疝要求能早发现，争分夺秒进行有效的抢救，以解除颅内高压，缓解脑疝。措施：以解除颅内高压，缓解脑疝。措施：保持呼吸道保持呼吸道通畅，给氧，必要时气管插管或气管切开。快速通畅，给氧，必要时气管插管或气管切开。快速静脉输入脱水剂、利

15、尿剂、糖皮质激素等，静脉输入脱水剂、利尿剂、糖皮质激素等，暂时暂时降低颅内压。降低颅内压。同时紧急做好术前检查和准备。同时紧急做好术前检查和准备。n手术方法包括颅内肿瘤切除，颅内血肿清除，手术方法包括颅内肿瘤切除，颅内血肿清除，CSF外引流或内引流术，颞肌下减压术，去骨瓣外引流或内引流术，颞肌下减压术，去骨瓣减压术，内减压术等等，可根据病情需要选择。减压术，内减压术等等，可根据病情需要选择。 n1. 疼痛疼痛 与颅内压增高有关与颅内压增高有关n2. 组织灌注量改变组织灌注量改变 与颅内压增高、血液循环受与颅内压增高、血液循环受阻有关阻有关n3. 体液不足体液不足/有体液不足的危险有体液不足的危

16、险 与呕吐及应用脱与呕吐及应用脱水剂有关水剂有关n4. 有受伤的危险有受伤的危险 与意识障碍及视力障碍有关与意识障碍及视力障碍有关n5. 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与呕吐、长期不与呕吐、长期不能进食有关能进食有关n6. PC：脑疝、癫痫、应激性溃疡、急性脑性肺水脑疝、癫痫、应激性溃疡、急性脑性肺水肿等肿等n1. 病情观察病情观察n密切观察病人意识状态（密切观察病人意识状态（最重要指标最重要指标）、）、生命体征、瞳孔变化，警惕脑疝的发生。生命体征、瞳孔变化，警惕脑疝的发生。有条件者可作颅内压监测。有条件者可作颅内压监测。意识状态意识状态语言刺语言刺激反应激反应痛刺激痛刺激

17、反应反应生理反应生理反应大小便能大小便能否自理否自理配合检查配合检查清醒清醒灵敏灵敏灵敏灵敏正常正常能能能能模糊模糊迟钝迟钝不灵敏不灵敏正常正常有时不能有时不能尚能尚能浅昏迷浅昏迷无无迟钝迟钝减弱减弱不能不能不能不能昏迷昏迷无无无防御无防御明显减弱明显减弱不能不能不能不能深昏迷深昏迷无无无无无无不能不能 不能不能评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度。最高识障碍程度。最高15分（正常），最低分（正常），最低3分，分，8分以分以下为昏迷，分数越低表明意识障碍越严重。下为昏迷，分数越低表明意识障碍越严重。睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应运

18、动反应运动反应自动睁眼自动睁眼4回答正确回答正确5遵嘱活动遵嘱活动6呼唤睁眼呼唤睁眼3回答错误回答错误4刺痛能定位刺痛能定位5刺痛睁眼刺痛睁眼2语无伦次语无伦次3刺痛能躲避刺痛能躲避4无反应无反应1只能发声只能发声2刺痛肢体屈曲刺痛肢体屈曲3无反应无反应1刺痛肢体过伸刺痛肢体过伸2无反应无反应1n（2）瞳孔变化）瞳孔变化n（3）生命体征）生命体征n病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。脉搏，最后测血压。n（4）神经系统体征）神经系统体征n锥体束征锥

19、体束征有定位意义有定位意义n（5）其他）其他n观察有无呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或观察有无呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。n注意注意 CT、MRI扫描结果及颅内压监测情况。扫描结果及颅内压监测情况。n病人抬高床头病人抬高床头15o30o，昏迷病人取侧卧位，昏迷病人取侧卧位，持续或间断持续或间断给氧。给氧。n清醒能进食者，鼓励进食清醒能进食者，鼓励进食高蛋白、高热量、高蛋白、高热量、高维生素高维生素易消化的饮食，但需适当易消化的饮食，但需适当限盐限盐；不能进食者，遵医嘱补液，不能进食者，遵医嘱补液，保持尿量保持尿量6

20、00ml/d。n加强生活护理，适当保护病人避免意外损加强生活护理，适当保护病人避免意外损伤。伤。n（1）卧床休息；）卧床休息；n（2）保持呼吸道通畅，必要时气管切开；）保持呼吸道通畅，必要时气管切开；n（3）预防和及时治疗感冒；避免用力排便。）预防和及时治疗感冒；避免用力排便。n常用常用20%甘露醇甘露醇，每日，每日24次；可同时使用次；可同时使用利尿剂。准确记录利尿剂。准确记录24h液体出入量。液体出入量。n常用地塞米松常用地塞米松510mg或氢化可的松或氢化可的松100mg静注，每日静注，每日12次。次。n治疗中加强不良反应的观察，如应激性溃治疗中加强不良反应的观察，如应激性溃疡和感染等，

21、并做好相应的护理。疡和感染等，并做好相应的护理。n（1）用药前观察和记录生命体征、意识状态、瞳孔）用药前观察和记录生命体征、意识状态、瞳孔和神经系统体征。和神经系统体征。n（2）冬眠药物最好静脉滴注；）冬眠药物最好静脉滴注；用药后用药后30min内不得内不得搬动病人或为其翻身；物理降温需待冬眠药物应用搬动病人或为其翻身；物理降温需待冬眠药物应用30min后方可施行。后方可施行。n（3）降温速度以每小时下降）降温速度以每小时下降1，体温降至肛温，体温降至肛温3234为宜。为宜。n（4）留置尿管，记录出入水量，静脉补液，维持体）留置尿管，记录出入水量，静脉补液，维持体液平衡；严密观察生命体征液平衡

22、；严密观察生命体征（BP100mmHg，P100/分停药分停药）；预防冷伤、压疮和肺部感染等并发症。；预防冷伤、压疮和肺部感染等并发症。n（5）冬眠低温治疗时间一般为）冬眠低温治疗时间一般为35天，天，停用冬眠低停用冬眠低温治疗时，应先停物理降温，后停冬眠药物。温治疗时，应先停物理降温，后停冬眠药物。n预防脑缺血、缺氧、中毒、炎症、癫痫发预防脑缺血、缺氧、中毒、炎症、癫痫发作及颅脑损伤等引起颅内压增高的原因。作及颅脑损伤等引起颅内压增高的原因。n告知病人避免剧烈咳嗽、用力排便等诱发告知病人避免剧烈咳嗽、用力排便等诱发颅内压增高的因素。颅内压增高的因素。n对有神经系统后遗症的病人，应做好心理对有

23、神经系统后遗症的病人，应做好心理护理，鼓励他们积极学习康复的知识与技护理，鼓励他们积极学习康复的知识与技能，参与各项治疗和功能训练，如肌力训能，参与各项治疗和功能训练，如肌力训练、步态平衡训练、排尿功能训练等。练、步态平衡训练、排尿功能训练等。n颅内压（颅内压（ICP）指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压）指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。力。成人正常值为成人正常值为0.691.96kPa（720cmH2O），），儿童为儿童为0.490.98kPa（510cmH2O）；正常情况下；正常情况下ICP随血压、呼吸的波动有微小的变化。随血压、呼吸的波动有微小的变化。n侧卧腰穿测侧卧腰穿测ICP成人持续超过

24、成人持续超过1.96kPa（儿童持续超（儿童持续超过过0.98kPa），），并出现典型的并出现典型的头痛、呕吐、头痛、呕吐、 视神经视神经乳头水肿乳头水肿表现时，称为表现时，称为颅内压增高（颅内压增高（ICH）。nICH是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等疾病所共有的征象，是神经外科常见的临床炎症等疾病所共有的征象，是神经外科常见的临床综合征。综合征。nICH可分为两种类型：可分为两种类型：n（1）弥漫性弥漫性ICH：多见于全脑水肿、急性蛛网膜：多见于全脑水肿、急性蛛网膜下腔出血、脑膜炎及脑炎等。特点是颅腔内各部下腔出血、脑膜炎及脑炎等。特点是