食管癌精确放疗靶区勾画探讨

1、 研究现状研究现状o 中国食管癌发病占全球的中国食管癌发病占全球的50%以上以上 o 放射治疗是中晚期食管癌的主要治疗手段，但食管癌三维适形放射治疗是中晚期食管癌的主要治疗手段，但食管癌三维适形 放疗和调强放射治疗国内外也无成熟经验放疗和调强放射治疗国内外也无成熟经验 o 食管癌在食管癌在GTV靶区勾画和靶区勾画和CTV靶区确定方面尚无统一标准靶区确定方面尚无统一标准&具有较高的组织对比度和空间分辨力，弥补了传具有较高的组织对比度和空间分辨力，弥补了传统的食管造影只能观察食管腔内病变的不足统的食管造影只能观察食管腔内病变的不足显示食管与邻近的器官和组织关系显示食管与邻近的器官和组织关系（T）判

2、断区域与远处淋巴结转移状况判断区域与远处淋巴结转移状况（N）判断远处转移起重要作用判断远处转移起重要作用（M）存在问题存在问题目前常用的以目前常用的以CT图像勾画食管癌图像勾画食管癌GTV标准标准 GTV primary 食管壁厚度大于食管壁厚度大于5mm和和/或管腔不规则偏心、狭窄或管腔不规则偏心、狭窄 GTV nodal： 相关文献研究相关文献研究 肖泽芬等研究病理和肖泽芬等研究病理和CT扫描的扫描的77例食管癌患者例食管癌患者 CT显示病变长度为显示病变长度为6.51.9cm；手术标本大小为；手术标本大小为6.22.1cm， 所示食管癌病灶大小与手术切除标本实际测量基本相符所示食管癌病灶

3、大小与手术切除标本实际测量基本相符 Drudi等研究等研究39例食管癌例食管癌CT、食管造影和食管镜检查、食管造影和食管镜检查 与与22例食管癌手术标本进行对照，以误差例食管癌手术标本进行对照，以误差10mm判断符合率，判断符合率， 仅仅7例蕈伞型和缩窄型食管癌例蕈伞型和缩窄型食管癌CT测量较为准确，准确率为测量较为准确，准确率为32%相关文献研究相关文献研究 Konski等采用不同诊断方法比较食管癌等采用不同诊断方法比较食管癌GTV长度长度 PET 5.4cm 内窥镜内窥镜 5.1cm CT扫描扫描 6.77cm 袁双虎等报道食管镜、食管钡餐、袁双虎等报道食管镜、食管钡餐、CT和和PET-C

4、T测得病灶长度测得病灶长度 分别为分别为3.8cm、4.1cm、4.4cm、5.3cm；而大体标本为；而大体标本为4.7cm。 从小到大依次为食管镜、食管钡餐、从小到大依次为食管镜、食管钡餐、CT、大体标本、大体标本、PET-CT 考虑到标本离体后的回缩程度实际病变长度与考虑到标本离体后的回缩程度实际病变长度与PET-CT最接近最接近CT勾画勾画GTV长度明显长于长度明显长于PET结果结果(p = 0.0063)相关文献研究相关文献研究 钟小军等钟小军等 肉眼法、肉眼法、SUV2.5、40%SUVmax三种方法勾画食管癌三种方法勾画食管癌GTV，所测所测 病变长度与术后病理标本相关系数分别为病

5、变长度与术后病理标本相关系数分别为0.817，0.877，0.863。 Kato等等 32例原发性食管癌手术切除，例原发性食管癌手术切除，25例患者有明显例患者有明显FDG摄取摄取 PET敏感性、特异性、准确性分别为敏感性、特异性、准确性分别为 77. 8%、92. 9%、84. 4% ， CT的敏感性、特异性、准确性分别为的敏感性、特异性、准确性分别为 61. 1%、71. 4%、65. 6%。 我院相关研究我院相关研究 材料与方法材料与方法 2003年年12月月-2004年年5月，月，52例食管癌进行肿瘤组织标本固定后例食管癌进行肿瘤组织标本固定后收缩比研究（收缩比研究（90 10%） 2

6、005年年1月月-2005年年12月，月，137例食管癌行根治性手术切除，术前例食管癌行根治性手术切除，术前CT扫描图像经局域网传输至扫描图像经局域网传输至Pinnacle 7.6c治疗计划系统治疗计划系统 靶区勾画由副主任医师以上的两名医生共同阅片确定，靶区勾画由副主任医师以上的两名医生共同阅片确定，CT扫扫描与手术日中位间隔时间为描与手术日中位间隔时间为8天天 以以CT与实体肿瘤长度的差值来评价符合率。其中差值绝对值与实体肿瘤长度的差值来评价符合率。其中差值绝对值10mm评价为符合评价为符合 食管癌实体肿瘤平均长度为食管癌实体肿瘤平均长度为4.11.8cm，CT测量平均长测量平均长度为度为

7、5.82.4cm CT测量平均长度长于实体肿瘤长度测量平均长度长于实体肿瘤长度1.72.0cm （P=0.000） CT测量肿瘤长度与实体肿瘤长度相符者测量肿瘤长度与实体肿瘤长度相符者56例例 符合率仅占符合率仅占40.9%（56/137）CT测量肿瘤长度的符合程度并不随测量肿瘤长度的符合程度并不随T分期而增加，分期而增加， 且与且与X线分型无关。线分型无关。研究结果研究结果分析误差产生原因分析误差产生原因食管病变与外界相通，肿瘤缺血坏死后常继发感染导致食管病变与外界相通，肿瘤缺血坏死后常继发感染导致食管壁炎性水肿而食管壁炎性水肿而CT不能明确鉴别。不能明确鉴别。合并食管良性疾病如返流性食管炎

8、造成食管管壁增厚。合并食管良性疾病如返流性食管炎造成食管管壁增厚。食管旁淋巴结转移与食管壁粘连，食管旁淋巴结转移与食管壁粘连，CT扫描不易区分。扫描不易区分。CT的部分容积效应也会导致过度估计肿瘤的实际长度。的部分容积效应也会导致过度估计肿瘤的实际长度。（建议薄层扫描）（建议薄层扫描）我院相关研究我院相关研究 材料与方法材料与方法 137例食管癌行根治性手术切除，术前例食管癌行根治性手术切除，术前CT扫描图像经局域网传扫描图像经局域网传输至输至Pinnacle 7.6c治疗计划系统。治疗计划系统。 术前同时行食管造影检查术前同时行食管造影检查98例。例。 术前同时行食管镜术前同时行食管镜/胃镜

9、检查，能通过食管病变管腔，可正确评胃镜检查，能通过食管病变管腔，可正确评价病变长度者价病变长度者103例。例。 术前同时行胸部术前同时行胸部CT扫描、食管造影、食管镜扫描、食管造影、食管镜/胃镜检查者胃镜检查者74例。例。对食管癌病理标本及不同诊断方法所得病对食管癌病理标本及不同诊断方法所得病变长度进行测量变长度进行测量各方法各方法测量肿瘤长度与实体长度均数比较测量肿瘤长度与实体长度均数比较组别组别 中位数中位数(cm) 均数均数标准差标准差(cm) 差值均数标差值均数标准差准差(cm) t值值P实体长度实体长度3.33.91.9 CT长度长度4.85.32.31.41.96.330.000造

10、影长度造影长度4.14.51.90.61.43.730.000镜检镜检长度长度3.03.41.50.51.0-4.700.000各种检测方法测量肿瘤长度符合率各种检测方法测量肿瘤长度符合率组别组别例数例数符合数符合数符合率符合率%CT长度长度743141.9造影长度造影长度744155.4镜检长度镜检长度745473.02= 14.65 ， P= 0.001 研究结论研究结论以食管管壁厚度以食管管壁厚度5mm勾画食管勾画食管GTV并确定病变长度，并确定病变长度， 与与实体肿瘤相比存在较明显误差，精确程度需进一步提高。实体肿瘤相比存在较明显误差，精确程度需进一步提高。确定食管癌病变长度上，食管造

11、影和内窥镜存在明显优势，要确定食管癌病变长度上，食管造影和内窥镜存在明显优势，要重视结合钡餐造影、食管镜等检查来综合判断。重视结合钡餐造影、食管镜等检查来综合判断。T2期病变期病变食管镜长度食管镜长度，髓质型病变髓质型病变食管造影长度与实体肿瘤食管造影长度与实体肿瘤长度最为接近。长度最为接近。有条件者有条件者 建议建议PET/CT、EUS检查以减少漏诊及误差。检查以减少漏诊及误差。我院相关研究我院相关研究 o 20例患者行例患者行PET-CT模拟定位模拟定位o 食管病变长度食管病变长度韩春韩春 贾敬好等贾敬好等行手术切除患者行手术切除患者2例例 病例病例1 病例病例2病理标本长度病理标本长度

12、8.0 5.8PET-CT（SUV2.5） 7.8 6.0食管造影的长度食管造影的长度 7.5 5.5CT扫描长度扫描长度 10.0cm 6.5cm食管癌淋巴结转移诊断方法食管癌淋巴结转移诊断方法敏感性敏感性= =真阳性真阳性/(/(真阳性真阳性+ +假阴性假阴性) ) 反映该方法诊断出淋巴结转移的能力；反映该方法诊断出淋巴结转移的能力；特异性特异性= =真阴性真阴性/(/(真阴性真阴性+ +假阳性假阳性) ) 反映该方法排除淋巴结转移的能力；反映该方法排除淋巴结转移的能力；准确性准确性=(=(真阳性真阳性+ +真阴性真阴性)/)/总数总数 反映该方法正确诊断淋巴结转移和排除淋巴结转移的能力。

13、反映该方法正确诊断淋巴结转移和排除淋巴结转移的能力。 CT扫描扫描CT判断纵隔淋巴结有无转移，主要根据所发现的淋巴结大小进行推断判断纵隔淋巴结有无转移，主要根据所发现的淋巴结大小进行推断各家标准不一，尚存在争议，多将短轴直径大小作为判定标准，以各家标准不一，尚存在争议，多将短轴直径大小作为判定标准，以515mm不等。不等。 Pokieser等等提出淋巴结形态与转移也有一定关系。提出淋巴结形态与转移也有一定关系。 形态扁平、边缘模糊者转移的可能性小形态扁平、边缘模糊者转移的可能性小 呈卵圆形或球形、边缘清晰锐利者，尤其出现淋巴结中心坏死者，呈卵圆形或球形、边缘清晰锐利者，尤其出现淋巴结中心坏死者

14、， 转移的可能性大。转移的可能性大。CT扫描扫描李果珍认为李果珍认为10mm淋巴结才视为异常，淋巴结才视为异常，15mm的淋巴结诊断为癌转移的淋巴结诊断为癌转移准确性比较高。准确性比较高。王旭广等报道以淋巴结短轴直径王旭广等报道以淋巴结短轴直径10mm为标准，判断为标准，判断纵隔淋巴结转移纵隔淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为的敏感性、特异性和准确性分别为87%、83%和和85%；诊断腹部淋巴；诊断腹部淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为结转移的敏感性、特异性和准确性分别为89%、81%和和83%。李彩英等在李彩英等在CT与手术的病理对照研究中认为采用单个淋巴结直径与手术的病理对照研

15、究中认为采用单个淋巴结直径5mm作为胸内淋巴结转移的标准较为合适，敏感性、准确性和特异作为胸内淋巴结转移的标准较为合适，敏感性、准确性和特异性均大于性均大于80%。 CT扫描扫描Mizowaki等等将将58例食管癌患者切除术后淋巴结直径与例食管癌患者切除术后淋巴结直径与CT及及MRI上淋巴上淋巴结直径进行比较，分为结直径进行比较，分为3mm、5mm、10mm、15mm、20mm五个组，五个组，认认为以淋巴结直径超过为以淋巴结直径超过5mm作为胸内淋巴结诊断标准较为合适，其敏感性作为胸内淋巴结诊断标准较为合适，其敏感性为为68%，特异性为特异性为92，准确性为，准确性为87%。Schroder等

16、将食管癌切除术后淋巴结标本进行病理学分析，共等将食管癌切除术后淋巴结标本进行病理学分析，共1196枚淋枚淋巴结，巴结，129枚为癌转移，发现食管癌淋巴结大小与淋巴结转移不相关。枚为癌转移，发现食管癌淋巴结大小与淋巴结转移不相关。无转移淋巴结直径平均为无转移淋巴结直径平均为5mm，转移淋巴结直径平均为，转移淋巴结直径平均为6.7mm，超过，超过10mm大小的淋巴结只占转移淋巴结的大小的淋巴结只占转移淋巴结的12%。MRI检查检查MRI具有良好的软组织分辨率，可进行冠状、矢状及横断面方具有良好的软组织分辨率，可进行冠状、矢状及横断面方位成像，不需注射造影剂即可显示纵隔内肿大淋巴结。位成像，不需注射

17、造影剂即可显示纵隔内肿大淋巴结。 MRI与与CT的准确性大致相同，局限性也相似。的准确性大致相同，局限性也相似。MRI对食管旁淋巴结转移检出率低，可能因为淋巴结较小，靠对食管旁淋巴结转移检出率低，可能因为淋巴结较小，靠近肿瘤组织容积效应影响所致。近肿瘤组织容积效应影响所致。 MRI检查检查王旭广等报道王旭广等报道34例患者，例患者，MRI诊断淋巴结转移敏感性、特异性和准确诊断淋巴结转移敏感性、特异性和准确性在纵隔和腹部分别为性在纵隔和腹部分别为83%、86%、85%和和85%、80%、82%。Wu等研究显示等研究显示MRI诊断纵隔区域淋巴结的敏感性、特异性和准确性相诊断纵隔区域淋巴结的敏感性、

18、特异性和准确性相对较低，分别为对较低，分别为62%、68%和和64%。 Nishimura等应用超顺磁氧化铁纳米颗粒对比造影剂（等应用超顺磁氧化铁纳米颗粒对比造影剂（ ferumoxtran-10）增强增强MRI，对判断食管癌淋巴结转移有较好的敏感性和特异性，其敏，对判断食管癌淋巴结转移有较好的敏感性和特异性，其敏感性、特异性和准确性分别达到感性、特异性和准确性分别达到100%、 95.4%和和96.2% 。 食管超声内镜（食管超声内镜（EUS)检查检查文献报道文献报道EUS对转移淋巴结的诊断标准：对转移淋巴结的诊断标准： 淋巴结最大直径淋巴结最大直径10mm， 呈类圆形、圆形或短径为长径呈类

19、圆形、圆形或短径为长径1/2以上，边界清楚锐利，以上，边界清楚锐利， 内部为低回声或与原发肿瘤相同的回声，或内部回声不均匀内部为低回声或与原发肿瘤相同的回声，或内部回声不均匀EUS对食管旁淋巴结的诊断较对食管旁淋巴结的诊断较CT、MRI甚至甚至PET都具有独特优势都具有独特优势EUS也存在局限性，如探头的高频率导致其穿透性较差，使得大部分也存在局限性，如探头的高频率导致其穿透性较差，使得大部分远处转移不能探及；另外食管病变高度狭窄，探头无法顺利通过，也远处转移不能探及；另外食管病变高度狭窄，探头无法顺利通过，也会影响会影响EUS对对T分期和区域淋巴结诊断的准确性。分期和区域淋巴结诊断的准确性。

20、EUS判断食管旁淋巴结判断食管旁淋巴结EUS显示食管旁淋巴结多呈椭圆形或圆形较均匀的低回声区，可弥补显示食管旁淋巴结多呈椭圆形或圆形较均匀的低回声区，可弥补上述检查方法的某些不足。上述检查方法的某些不足。Lightdale等研究发现等研究发现EUS可显示可显示23mm的食管旁淋巴结。的食管旁淋巴结。Shinkai等报道等报道EUS评价食管旁淋巴结转移的准确性为评价食管旁淋巴结转移的准确性为67.6% 。Murata等评价等评价EUS判断判断食管旁淋巴结转移的准确性为食管旁淋巴结转移的准确性为88%。PET检查检查PET主要依赖于机体组织代谢显像，对原发灶、转移灶、肿瘤主要依赖于机体组织代谢显像

21、，对原发灶、转移灶、肿瘤残留及复发的诊断和治疗能提供重要价值。残留及复发的诊断和治疗能提供重要价值。 PET诊断食管癌淋巴结转移的灵敏度受多种因素的影响，诊断食管癌淋巴结转移的灵敏度受多种因素的影响，PET诊断食管癌淋巴结转移的特异性一般在诊断食管癌淋巴结转移的特异性一般在90%以上，明显高于灵以上，明显高于灵敏度，准确性在敏度，准确性在48%90%。食管旁淋巴结转移通常较小，食管旁淋巴结转移通常较小，PET常不能分辨。常不能分辨。 PET检查检查郭洪波等研究，手术共切取淋巴结郭洪波等研究，手术共切取淋巴结243枚枚,病理证实有转移者病理证实有转移者49枚。枚。PET/CT诊断淋诊断淋巴结转移

22、的敏感性、特异性、准确性分别为巴结转移的敏感性、特异性、准确性分别为93.9%、91.2%、91.8%，CT分别为分别为40.8%、96.9%、85.6%。Flanagan等报道等报道18F-FDG PET对于局部淋巴结检测的灵敏度为对于局部淋巴结检测的灵敏度为33%，低于食管超，低于食管超声的声的81%；准确性为；准确性为76%，高于，高于CT的的45%。 Kato等认为等认为18F-FDG PET对颈部、上纵隔、腹部淋巴结诊断的准确性较高，对颈部、上纵隔、腹部淋巴结诊断的准确性较高，18F-FDG PET能检测到淋巴结转移的最小直径为能检测到淋巴结转移的最小直径为6mm 。Lerut等认为

23、对于食管旁微小淋巴结转移，等认为对于食管旁微小淋巴结转移，PET与与CT和和EUS相结合，灵敏度最高。相结合，灵敏度最高。不同影像学方法不同影像学方法判断判断食管癌淋巴结转移的比较食管癌淋巴结转移的比较作者诊断方法敏感性%特异性%准确性%ChoiPET579786CT189978KimPET51.994.283.7CT14.896.776.6HimenoPET41.710092.2CT37.596.188.3EUS30.888.581.0YoonPET309082CT119583WuMRI626864CT777978EUS687571我院相关研究我院相关研究 韩春韩春 贾敬好等贾敬好等我院相关

24、研究我院相关研究 PET在确定食管癌病变长度方面优于在确定食管癌病变长度方面优于CT，在食管癌病变在食管癌病变 浸润深度方面的价值尚待研究。浸润深度方面的价值尚待研究。 PET在食管癌在食管癌N分期方面与分期方面与CT和和MRI相比，特异性和相比，特异性和 准确性都较高。准确性都较高。 PET-CT图像融合能减小医师间靶区勾画的差异，图像融合能减小医师间靶区勾画的差异，PET- CT图像融合参与图像融合参与3D-CRT放疗计划有望减小误差。放疗计划有望减小误差。 食管癌食管癌精确放疗精确放疗CTV界定界定 作者作者 GTV至至CTV(cm)CTV至至PTV(cm)轴向外扩轴向外扩 纵向外扩纵向

25、外扩 三维外扩三维外扩 张慎贵张慎贵0.51.00.51.01.0陈志坚陈志坚 1.02.00.5牛道立牛道立 1.02.00.5肖泽芬肖泽芬 0.53.00.30.5 吴德华吴德华 1.02.03.0 1.0傅卫华傅卫华 1.53.04.0 0.5 张宜勤张宜勤 1.02.03.00.51.0 包德强包德强 1.03.00.51.0 Vrieze 1.05.0- Wang 杨杨 哲哲 我我 院院 2.0 0.5 0.5上上25cm,下下45cm 3.05.02.03.00.50.50.51.0多中心起源：癌灶与主瘤互不相连，癌灶中有从不典型增生多中心起源：癌灶与主瘤互不相连，癌灶中有从不典型

26、增生 到原位癌甚至浸润癌的变化。到原位癌甚至浸润癌的变化。 壁内浸润：食管的粘膜被覆上皮正常，但粘膜下或肌层内可壁内浸润：食管的粘膜被覆上皮正常，但粘膜下或肌层内可 见有癌细胞或癌巢存在。见有癌细胞或癌巢存在。跳跃性转移：癌灶与主瘤互不相连，但是癌灶中没有从不典跳跃性转移：癌灶与主瘤互不相连，但是癌灶中没有从不典 型增生到原位癌甚至浸润癌的变化。型增生到原位癌甚至浸润癌的变化。 多中心起源、壁内浸润和跳跃性转移均可多中心起源、壁内浸润和跳跃性转移均可发生在距主瘤发生部位较远的食管壁上发生在距主瘤发生部位较远的食管壁上 马国伟，中华肿瘤杂志，马国伟，中华肿瘤杂志，2003，25(5): 4724

27、74 史鸿云，史鸿云，中华放射肿瘤学杂志，中华放射肿瘤学杂志，2006，15(4)：280284 Nishimaki T, World J Surg, 1996,20(1):3237 Lam KY, Clinc Pathol,1996,49(2):124129o马国伟等马国伟等 近端多中心起源病灶长度近端多中心起源病灶长度+与主瘤距离均数为与主瘤距离均数为3.21.5cm，最大值最大值4.7cm； 远端为远端为3.62.4cm，最大值最大值9.1cm 。 近端壁内浸润平均长度近端壁内浸润平均长度为为0.90.8cm，最大值最大值4.0cm； 远端为远端为0.50.3cm，最大值最大值2.0cm

28、 。 近端跳跃式转移长度近端跳跃式转移长度+与主瘤距离均数为与主瘤距离均数为1.90.6cm，最大值最大值2.9cm； 远端为远端为1.41.0cm，最大值最大值2.7cm 。o史鸿云等史鸿云等 近端多中心起源病灶长度近端多中心起源病灶长度+与主瘤距离为与主瘤距离为3.021.45cm，远端远端2.602.44cm。 壁内浸润近端长度均数为壁内浸润近端长度均数为2.801.52cm，远端为远端为2.021.51cm。 oNishimaki等等 跳跃转移灶与原发灶距离为跳跃转移灶与原发灶距离为0.113.0cm，中位值为中位值为1.5cm。oLam等等 近端壁内转移平均长度近端壁内转移平均长度3

29、.4cm(0.57.7cm)； 远端壁内转移平均长度远端壁内转移平均长度4.0cm(0.59.5cm)； 与主瘤最远距离近端多灶癌与主瘤最远距离近端多灶癌为为14.5cm，远端多灶癌为远端多灶癌为13.1cm。 这是胸外科医生要保证手术边界的这是胸外科医生要保证手术边界的安全性，必须要切除较长的食管正安全性，必须要切除较长的食管正常组织的主要原因。常组织的主要原因。 作者病例数残端癌%上残癌%下残癌%上下并存%卢从锦卢从锦4628.4杜嘉慧杜嘉慧6588.583.912.53.6傅隽慧傅隽慧87310.193.2 6.8张三申张三申23258.685.19.06.0许金良许金良37142.79

30、7.03.0 肖郑生肖郑生395410.684.615.4 赵一电赵一电54026.782.813.04.2杨海军杨海军110977.6食管癌根治术后残端癌发生规律食管癌根治术后残端癌发生规律 有些学者主张食管癌不论病变大小、部位高低，均应行全有些学者主张食管癌不论病变大小、部位高低，均应行全食管切除并颈部吻合术，降低术后切缘残留癌的发生率食管切除并颈部吻合术，降低术后切缘残留癌的发生率食管上下缘切除长度一般距离病变边缘应不少于食管上下缘切除长度一般距离病变边缘应不少于5cm，切除，切除范围过长，手术创伤大范围过长，手术创伤大, ,并发症多并发症多值值得注意的是，即使病变到切缘有足够的距离，也

31、不能完全得注意的是，即使病变到切缘有足够的距离，也不能完全避免术后发生切缘癌，这与食管癌的发生学特点有关避免术后发生切缘癌，这与食管癌的发生学特点有关 放射治疗是否必须进行大野照射？放射治疗是否必须进行大野照射？正常组织的耐受性？正常组织的耐受性？常规放疗食管癌照射范围研究常规放疗食管癌照射范围研究o沿食管纵向外放沿食管纵向外放5 cm边界，也会有照射野边界和野外的复发边界，也会有照射野边界和野外的复发。oHerskovic认为在治疗初始时应给予全食管床照射。认为在治疗初始时应给予全食管床照射。 oRTOG85-01照射野将全食管包括在内，毒副作用严重，尤其在同照射野将全食管包括在内，毒副作用

32、严重，尤其在同期应用化疗组时更明显。期应用化疗组时更明显。严重急性反应（严重急性反应（/级）为级）为64，2的治疗相关性死亡率。急性反应较重仅的治疗相关性死亡率。急性反应较重仅68患者完成了患者完成了4周期化疗。周期化疗。 oRTOG94-05推荐应用推荐应用GTV轴向外扩轴向外扩2 cm，纵向外扩纵向外扩5 cm作为亚临作为亚临床病灶范围。床病灶范围。 Miller C. Br I Surg 1962;49:507-522.Elkon D.et al. Lnt J Radiat Oncol Biol phys 1978;4:615-620. Herskovic A et al. N Engl

33、 J Med 1992;326:1593-1598. Cooper JS et al. JAMA. 1999;281:1623-1627.Minsky BD et al. J Clin Oncol. 2002;20:1167-1174.结果显示结合不同的诱导化疗两组患者中，治疗相关死亡率仍较高，分结果显示结合不同的诱导化疗两组患者中，治疗相关死亡率仍较高，分别达到别达到3%和和6%，需引起临床医生注意。，需引起临床医生注意。 比较两种诱导化疗序贯放化疗方案治疗局限期食管癌的疗效和毒副作用比较两种诱导化疗序贯放化疗方案治疗局限期食管癌的疗效和毒副作用我院相关研究我院相关研究 食管癌病理特点对放疗

34、食管癌病理特点对放疗靶区的影响靶区的影响史鸿云史鸿云 祝淑钗祝淑钗 翟福山翟福山 苏景伟苏景伟 李任李任 韩春韩春52例食管鳞状细胞癌行根治性手术切除例食管鳞状细胞癌行根治性手术切除手术标本制成病理大切片手术标本制成病理大切片采用等比回缩法将显微镜下长度换算成术中实际长度采用等比回缩法将显微镜下长度换算成术中实际长度观察大切片上食管病变所显示的病理特征如多中心起观察大切片上食管病变所显示的病理特征如多中心起 源、重度不典型增生、壁内浸润并进行统计学分析源、重度不典型增生、壁内浸润并进行统计学分析研究结论研究结论肉眼可见病变上端需外扩肉眼可见病变上端需外扩5 cm，下端需外扩下端需外扩7.5cm

35、， 才能包括才能包括95%的亚临床病灶的亚临床病灶肉眼可见病变肉眼可见病变上端外扩上端外扩4.5cm，下端外扩下端外扩5.0cm， 才能包括才能包括90%的的 亚临床病灶亚临床病灶我院相关研究我院相关研究Pathological Analysis Of Clinical Target Volume MarginFor Radiotherapy In Patients With Esophageal AndGastroesophageal Junction Carcinoma分析食管鳞癌分析食管鳞癌3434例和胃食管接合部腺癌例和胃食管接合部腺癌3232例手术标本例手术标本GXS-IJROBP-

36、2007,67:389-396 食管鳞癌食管鳞癌: 近端：近端：10.5 13.5mm 远端：远端：10.6 8.1mm 胃胃-食管结合部腺癌：食管结合部腺癌： 近端：近端：10.3 7.2mm 远端：远端：18.3 16.3mm研究结论研究结论94within30mm94%within50mm我院相关研究我院相关研究 1162例食管癌病理标本亚临床例食管癌病理标本亚临床病灶范围的研究病灶范围的研究 王军王军 祝淑钗祝淑钗 韩春韩春 张辛张辛 肖爱勤肖爱勤 麻国新麻国新 1997年年1月月1999年年12月月 1162例颈、胸段食管癌行根治性手术切除例颈、胸段食管癌行根治性手术切除大体检查无肉

37、眼多发病灶大体检查无肉眼多发病灶食管癌病理标本癌上、癌下正常组织收缩比例测定食管癌病理标本癌上、癌下正常组织收缩比例测定 研究食管癌病理标本残端癌发生规律研究食管癌病理标本残端癌发生规律o 1162例食管癌发生上残端阳性例食管癌发生上残端阳性61例，阳性率为例，阳性率为5.2%o 上残阳性最远位于标本固定后癌上切除上残阳性最远位于标本固定后癌上切除8.0cm处处 癌上切除范围与上残阳性率癌上切除范围与上残阳性率癌上切除范围癌上切除范围上残端阳性上残端阳性例数例数病例总数病例总数上残阳性率上残阳性率% %0.5cm 1811016.40.5，1.0cm 142256.21.0，1.5cm 410

38、33.91.5，2.0cm 113133.52.0，2.5cm 2583.42.5，3.0cm 51952.63.0cm 71584.4合合 计计 6111625.2癌上切除范围与上残阳性率癌上切除范围与上残阳性率 癌上切除范围与上残阳性率癌上切除范围与上残阳性率 癌上切除范围癌上切除范围标本标本 实体实体上残端阳性例数上残端阳性例数病例总数病例总数上残阳性率上残阳性率%0.5cm 1.7cm1811016.40.5cm 1.7cm4310524.1 2=30.173，P=0.000 组间两两比较，统计学无差异组按合理性原则进行合并组间两两比较，统计学无差异组按合理性原则进行合并 标本固定后癌

39、上食管平均收缩为术中长度的标本固定后癌上食管平均收缩为术中长度的30 14% 实体长度为实体长度为0.5cm/0.30=1.7cm 癌下切除范围与下残阳性率癌下切除范围与下残阳性率o 1162例食管癌发生下残端阳性例食管癌发生下残端阳性8例，阳性率为例，阳性率为0.7%o 下残阳性最远位于标本固定后癌下切除下残阳性最远位于标本固定后癌下切除4.0cm处处 癌下切除范围癌下切除范围下残端阳下残端阳性例数性例数病例总数病例总数下残阳性率下残阳性率%0.5cm 1616.60.5，1.0cm 1175.91.0，1.5cm 1147.11.5，2.0cm 1911.12.0，2.5cm 01402.

40、5，3.0cm 11770.63.0cm 38430.4合合 计计 811620.7癌下切除范围与下残阳性率癌下切除范围与下残阳性率 癌下切除范围与下残阳性率癌下切除范围与下残阳性率 癌下切除范围癌下切除范围标本标本 实体实体下残端阳性例数下残端阳性例数病例总数病例总数下残阳性率下残阳性率%1.5cm 3.4cm 3378.11.5cm 3.4cm511250.4 2=20.583，P=0.000 组间两两比较，统计学无差异组按合理性原则进行合并组间两两比较，统计学无差异组按合理性原则进行合并 标本固定后癌下食管平均收缩为术中长度的标本固定后癌下食管平均收缩为术中长度的44 19% 实体长度为

41、实体长度为1.5cm/0.44=3.4cm研究显示研究显示o 食管癌放射治疗食管癌放射治疗CTV在在GTV范围向上外扩范围向上外扩1.7cm时，上时，上残端阳性率并不再随癌上切除范围的增加而下降（残端阳性率并不再随癌上切除范围的增加而下降（5%以以内）内）; CTV外放边界增加反而会使周围正常组织受照范围外放边界增加反而会使周围正常组织受照范围明显增加，可能带来较为严重的正常组织损伤。明显增加，可能带来较为严重的正常组织损伤。 o 食管癌放射治疗食管癌放射治疗CTV在在GTV范围向下外扩范围向下外扩3.4cm时，下时，下残阳性率仅为残阳性率仅为0.4%，发生比例显著降低。，发生比例显著降低。

42、食管癌放射治疗时食管癌放射治疗时CTV在在GTV基础上，基础上， 向上外扩向上外扩2.0cm，向下外扩向下外扩3.5cm可能是较为合适的范围，漏照概率在可能是较为合适的范围，漏照概率在5%以内。以内。研究结论研究结论作者作者CTV纵向外扩（纵向外扩（cm）1年年2年年3年年张慎贵张慎贵 0.51.069.1-43.3陈创珍陈创珍 2.070.362.856.1王王 澜澜 2.073.555.242.8吴德华吴德华2.03.087.975.845.5王王 军军 2.03.084.663.6-陈文娟陈文娟3.071.649.338.7杨杨 哲哲3.05.078.665.2-CTV不同外扩范围与局控

43、率（不同外扩范围与局控率（%）我院相关研究我院相关研究 食管癌调强放疗同步化疗与单纯食管癌调强放疗同步化疗与单纯调强放疗的疗效比较调强放疗的疗效比较王军王军 韩春韩春 王祎王祎 楚丽楚丽 祝淑钗祝淑钗 李润霄李润霄 迟子锋迟子锋组别组别例数例数1年（年（%） 2年（年（%）3年（年（%）单纯调强单纯调强放疗放疗3967.361.261.2调强放疗调强放疗同步化疗同步化疗4079.664.264.2（2=0.501, P=0.479） 组别组别例数例数1年（年（%） 2年（年（%）3年（年（%）单纯调强单纯调强放疗放疗3976.951.246.1调强放疗调强放疗同步化疗同步化疗4077.552.

44、542.0（2=0.287, P=0.592） 组别组别总例数总例数局部局部+远转远转局部未控局部未控或复发或复发 远处转远处转移移总失败例总失败例数数单纯调强放单纯调强放疗疗392131122调强放疗同调强放疗同步化疗步化疗40110615局部未控和复发：局部未控和复发：22例为野内复发例为野内复发 （21例为食管局部，例为食管局部，1例区域淋巴结转移）例区域淋巴结转移） 1例为野外复发：中段病变，例为野外复发：中段病变，2年后镜检病理证实年后镜检病理证实颈段食管癌颈段食管癌Button等报道三维适形放疗同期联合化疗，等报道三维适形放疗同期联合化疗，145例食管癌例食管癌 PTV纵轴外放纵轴

45、外放3cm边界，轴向外放边界，轴向外放1.5cm 结果：中位复发时间结果：中位复发时间18月月 治疗失败治疗失败 局部局部55例，远转例，远转13例，局部例，局部+远转远转15例例 3例野外临界复发，其余全部为野内复发例野外临界复发，其余全部为野内复发 结论：结论：PTV边界似乎足够边界似乎足够 治疗的关键在于解决野内复发和远处转移的问题。治疗的关键在于解决野内复发和远处转移的问题。Button, IJROBP,2009 ,73(3):818-23. 病理学研究显示除非是进行全食管照射，无论外放边界如何，病理学研究显示除非是进行全食管照射，无论外放边界如何，漏照肿瘤的概率是始终存在的。漏照肿瘤

46、的概率是始终存在的。CTV纵向外放边界大小似与肿瘤局控率无明显关系。纵向外放边界大小似与肿瘤局控率无明显关系。食管癌精确放疗野内复发最为常见。食管癌精确放疗野内复发最为常见。CT勾画食管癌勾画食管癌GTV长度比实体肿瘤平均偏长长度比实体肿瘤平均偏长1.5cm-2.0cm综合考虑靶区照射的安全性和患者的耐受性综合考虑靶区照射的安全性和患者的耐受性建议食管癌精确放疗建议食管癌精确放疗CTV纵轴外放纵轴外放 2cm 3cm为宜为宜照射野长度与既往普通外照射外放照射野长度与既往普通外照射外放5cm范围基本等同范围基本等同Vrieze等将食管癌转移淋巴结外扩等将食管癌转移淋巴结外扩1cm作为作为CTV范

47、围。范围。孟雪等研究显示肺鳞癌患者转移淋巴结，孟雪等研究显示肺鳞癌患者转移淋巴结，95%包膜外侵的侵包膜外侵的侵袭范围为袭范围为5.9mm，腺癌为，腺癌为5.0mm，腺鳞癌为，腺鳞癌为6.5mm。作者认。作者认为在三维适形和调强放射治疗时需要酌情考虑为在三维适形和调强放射治疗时需要酌情考虑CTV-N扩充区。扩充区。食管癌淋巴结转移极为复杂，缺乏明显的节段性，涉及部位多，范食管癌淋巴结转移极为复杂，缺乏明显的节段性，涉及部位多，范围广泛，转移规律尚未完全被人们掌握。围广泛，转移规律尚未完全被人们掌握。 从放射治疗失败的方式来看，食管癌主要还是以野内未控或复发为从放射治疗失败的方式来看，食管癌主要还是以野内未控或复发为主，野外复发总体而言相对少见。主，野外复发总体而言相对少见。 由于食管癌同期放化疗的研究逐渐增多，食管本身需要照射的范围由于食管癌同期放化疗的研究逐渐增多，食管本身需要照射的范围也较大，同时淋巴结转移极为复杂，若需要进行预防照射，一定要也较大，同时淋巴结转移极为复杂，若需要进行预防照射，一定要注意放射性损伤和患者的