支气管哮喘指南

1、2013年支气管哮喘防治指南（基层版）学习目标 了解哮喘的定义 熟悉哮喘的病因、发病机制 掌握哮喘的诊断治疗哮喘的定义 支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性的发生和发展有关。哮喘的发病是遗传和环境两方面因素共同作用的结果。 本质是慢性炎症：多种细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞等）和细胞组分（组胺、白三烯、前列腺素、氧化亚氮、细胞因子等）哮喘的病因 遗传因素：多基因遗传、家族聚集性 过敏体质、过敏性鼻炎、过敏性皮炎、湿疹、 药物或食物 环境因素： 过敏原：灰尘中螨虫、动物皮屑、花粉、等 空气污染：吸烟、汽车尾气、工业废气、室内装修 呼吸道感染：呼吸道病毒 运动：

2、剧烈运动、长跑、踢球 天气变化：寒冷、空气干燥 食物、添加剂、药物：鱼、虾、油烟、香水、清洁剂 情绪变化：痛苦、大笑、恐惧、喊叫、咳嗽等发病机制1.免疫学机制2.气道炎症3.气道高反应4.神经机制免疫学机制气道炎症支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄炎症细胞肥大细胞B淋巴细胞嗜酸性粒细胞T淋巴细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维炎性介质组胺白三烯前列腺素激肽腺苷内皮素氧化亚氮细胞因子趋化因子生长因子炎症的过程健康气道哮喘气道肺泡隔平滑肌上皮平滑肌收缩上皮脱落损害炎症和水肿血浆渗出和粘液炎症的过程粘液腺增生粘液腺增生粘液栓塞粘液栓塞

3、基底膜增基底膜增厚厚水肿水肿平滑肌肥大平滑肌肥大收缩收缩中性粒细胞和嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润酸性粒细胞浸润上皮脱落上皮脱落气道高反应 表现为气道对各种气道刺激因子出现过期或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的另一重要因素，为哮喘共同的病理生理特征。常有家族倾向，受遗传因素的影响，目前普遍认为气道炎症时导致气道高反应的重要机制之一。神经受体失衡肾上腺素受体能神经受体反应性增强胆碱能神经M1、M3受体亢进P物质、神经激肽肾上腺素受体能神经受体功能底下胆碱能神经M2受体功能低下NO、血管肠激肽临床表现 临床表现：反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，常在夜间和(或)清

4、晨发作、加剧，严重者被迫坐位或呈端坐呼吸。可在数分钟内发作，经数小时至数天，大多数患者可经药物治疗或自行缓解。 体征：缓解期可无特异性体征，发作期胸廓澎隆，叩诊过清音；双肺广泛呼吸性哮鸣音，呼吸音延长。严重时有呼气费力，大汗淋漓、紫绀、腹部反复运动、心率增快、奇脉；有的严重发作哮鸣音消失，寂静胸-病情危重。实验室检查肺功能 FEV1/FVC70% FEV1%80% 呼气峰值流速（PEF） 1-2周后PEF日内或昼夜波动率平均值20% PEF日变异率： (最大值最小值)(最大值+最小值)2100实验室检查舒张试验 目的：测定气流可逆性 吸入沙丁胺醇1015分钟后 阳性： FEV1增加12%，绝对

5、值增加200ml实验室检查激发试验 目的：测定气道反应性 吸入组胺或乙酰胆碱 适应证：FEV170%，非发作期 定性判断： FEV1下降20%-阳性实验室检查血气分析PaO2，SaO2，PaCO2，PH，呼吸性碱中毒特异性抗体IgE升高，高正常2-6倍诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽等，多与接触过敏原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。2、双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音。3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)，可根据条件做以下检查，如任一结果阳性，可辅助诊断

6、为支气管哮喘。(1)PEF日变异率20%(2)支气管舒张试验阳性(3)支气管激发试验阳性符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。分期1、急性发作期：是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。2、慢性持续期：是指患者每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。3、临床缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以慢性持续期哮喘控制水平分级指标控制（满足以下条件）部分控制（1-2项/周）未控制（3项/周）日间症状无（或2次/周）2

7、次/周任意一周出现部分控制中3项活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要药物缓解次数无（或2次/周） 2次/周肺功能（FEV1）正常或FEV1预计值80%FEV1预计值80%急性发作无每年1次 哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时不能讲话嗜睡或意识模糊体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动 及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120变慢或不规

8、则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF%80%60%80%60%或100%PaO2正常60 60 PaCO2454545 SaO295919590PH降低降低治疗一、确定并减少危险因素 脱离变异原二、药物治疗药物治疗控制药物和缓解药物(1)控制药物：吸人性糖皮质激素(ICS)白三烯调剂长效2受体激动剂+ICS缓释茶碱色甘酸钠(2)缓解药物：速效吸人2受体激动剂全身用糖皮质激素吸人性短效抗胆碱药物口服2受体激动剂短效茶碱药物治疗-糖皮质激素剂型药品名称低剂量中剂量高剂量吸入二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松200500ug 20

9、0400ug125250ug5001000ug 400800ug 250500ug1000ug800ug 500ug口服泼尼松甲泼尼龙3040mg/d，5 10d2432mg/d静脉琥珀酸氢化可的松甲泼尼龙琥珀酸钠地塞米松100 200mg静滴，必要时 46h重复次40 80mg静滴，必要时 412h重复次5 10mg/次静滴或推注糖皮质激素：抑制炎症，减少渗漏，降低气道反应药物治疗-2受体激动剂剂型药品名称剂量速效-短效速效-长效慢效-短效慢效-长效沙丁胺醇气雾剂特布他林雾化剂福莫特罗干粉吸入剂沙丁胺醇片沙美特罗干粉吸入剂12/喷，按需给药12/喷，按需给药12/吸，2次/日12片/次， 3

10、4/日1吸/次， 2次/日2受体激动剂：舒张气道平滑肌，减少肥大细胞、嗜酸性粒细胞脱颗粒，降低血管通透性，增加气道上皮纤毛摆动。不常规单用。药物治疗-茶碱剂型药品名称剂量普通茶碱缓控释茶碱静脉茶碱氨茶碱片多索茶碱片茶碱缓释片氨茶碱注射液多索茶碱注射剂0.10.2g/次， 3次/日0.10.2g/次， 2次/日0.20.4g/次， 2次/日首剂4 6mg/kg，维持0.5 0.8mg/kg/h0.3g/日氨茶：舒张支气管、强心、利尿等作用，治疗窗窄，西咪替丁、喹诺酮、大环内脂增加其血药浓度药物治疗-抗胆碱药、白三烯调节剂剂型药品名称剂量抗胆碱药短效长效白三烯调节剂异丙托溴铵气雾剂异丙托溴铵雾化溶

11、液噻托溴铵粉吸入剂孟鲁司特钠片23喷， 34/次日12ml /次，34/次日18ug（1吸）,1次/日10mg/日抗胆碱药：抑制M3受体，扩张支气管白三烯调节剂：抑制肥大细胞和嗜酸释放的致喘、致炎介质治疗目标 哮喘长期治疗的目标是达到并维持症状控制； 维持正常的活动水平，包括运动； 尽可能维持肺功能接近正常； 防止哮喘急性发作； 防止哮喘药物治疗的不良反应； 避免哮喘死亡。非急性发作期的治疗方案第1级第2级第3级第4级第5级哮喘教育 环境控制按需使用速效2激动剂按需使用速效2激动剂可选择控制药物选择一种选择一种中高剂量的ICS加以下一种或以上在第4级治疗的基础上低剂量的ICS低剂量的ICS加缓

12、释茶碱缓释茶碱口服小剂量的糖皮质激素缓释茶碱低剂量的ICS加LABA(气雾剂)LABA(气雾剂)白三烯调节剂 中高剂量的ICS 白三烯调节剂低剂量的ICS加白三烯调节剂降低增加五步治疗方案升级和降级的时机升阶降阶正规治疗：当前治疗方案不能控制，治疗方案应该升级，直至达到哮喘控制未正规治疗：症状未明显控制的从第3级开始治疗；肺功能差的（吸入支气管扩张剂FEV1预计值80%）从4级方案开始。控制并维持至少3个月后单用低剂量ICS,改1次/日单用中高剂量ICS， ICS减半ICS+缓释茶碱/LABA， ICS减半+缓释茶碱/LABA使用低剂量ICS 1年达到控制，可考虑停药哮喘急性发作的处理(一)目

13、标尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧，恢复肺功能，防治并发症，制定长期治疗方案，长期达到完全控制。(二)原则去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。哮喘急性发作的药物治疗1、茶碱静滴氨茶碱注射液 首剂4 6mg/kg，维持0.5 0.8mg/kg/h多索茶碱注射剂 0.3g/日2、口服或静滴激素泼尼松 口服 3040mg/d，5 10d甲泼尼龙 口服 2432mg/d琥珀酸氢化可的松 100 200mg静滴，必要时 46h重复次甲泼尼龙琥珀酸钠 40 80mg静滴，必要时 412h重复次3、吸入短效2受体激动剂联合抗胆碱药沙丁胺醇气雾剂 吸入 12/喷，按需给药异丙托溴铵溶液 雾化吸入 12ml /次，34/次日4、吸氧、去除诱因、抗感染急性发作处理流程哮喘的健康教育 哮喘治疗目标是通过长期规范治疗控制哮喘 使患者了解哮喘的本质和发病机制 哮喘长期治疗的方法 哮喘的诱发因素、避免方法 吸入药物装置的使用方法 哮喘急性发作