【临床麻醉学教案】严重创伤病人的麻醉

1、课程名称临床麻醉教材名称临床麻醉学授课时间授课对象麻醉系本科教学内容严重创伤病人的麻醉计划学时2教材分析重点严重创伤病人的病情估计与病情特点，严重创伤病人的麻醉处理原则。难点严重创伤病人的病情估计与病情特点教学目的掌握严重创伤病人的病情估计与病情特点，严重创伤病人的麻醉处理原则。熟悉严重创伤病人的麻醉特点和麻醉前急救及治疗，了解几种常见严重创伤病人的麻醉和术后并发症防治。教学方法讲解，挂图，应用幻灯，结合多媒体进行启发式、互动式教学。教具（挂图幻灯投影及CAI等）挂图 幻灯投影 新内容新知识（注明来源及所占比例）现代麻醉学 内科学 Millers anesthesia 15%外语关键词seve

2、re trauma ，Emergency surgery，trauma anaesthesia，Glasgow coma scores scale，Trauma scores scale，Revised trauma score，CRAMS。 参考资料现代麻醉学 内科学 Millers anesthesia 课 堂 设 计主要内容题目拟用时间表达方式概述5 min讲述严重创伤病人的病情估计20 min幻灯，讲述严重创伤病人的病情特点10 min幻灯，讲述 严重创伤病人的麻醉特点10 min幻灯，讲述麻醉前急救及治疗10 min幻灯，讲述肌松药的应用及麻醉过程监测10 min幻灯，讲述麻醉期间循

3、环、呼吸管理10 min幻灯，讲述几种常见严重创伤病人的麻醉处理10 min幻灯，讲述术后并发症防治5 min幻灯，讲述小结 5 min答疑5 min教 学 过 程第三十一章 严重创伤病人的麻醉一、严重创伤病人的病情特点1、胸部创伤病人常合并颅脑、腹部以及四肢伤，这些不同部位的创伤相互影响，使患者病情变得极为复杂、剧变。因此此类病人必须强调现场急救，早期行循环、呼吸复苏，转运途中更需不间断地行复苏处理，否则会丧失挽救生命的机会。2、大多数病人需要手术治疗，且一部分病人手术治疗是挽救病人生命的唯一有效措施。比如：腹部创伤肝、脾破裂致腹腔内大出血的病人，只有手术迅速止血，才能挽救病人的生命。须抓紧

4、手术时机，在手术同时边了解病情边处理。 3、此类病人麻醉非常危险，因病人生命系统与器官代偿功能已消耗殆尽。比如因出血致严重休克的病人，机体内儿茶酚胺已消耗殆尽，麻醉后因削弱了机体的应急反应，可致严重低血压，甚至会导致重要器官的缺血、缺氧。因此不能耐受深麻醉，且麻醉药作用时间明显延长。麻醉前要尽最大可能适当恢复与增强重要器官功能。比如快速补液纠正休克 ，纠正体内电解质、酸碱平衡紊乱，必要时给予血管活性药物等。 4、选用病人能承受的麻醉方法及药物，比如休克病人禁用椎管内麻醉，选用气管插管全身麻醉要避免选用对心血管抑制作用明显的药物。5、饱胃：大多为进食后受伤，受伤后因疼痛、恐惧等因素可使胃排空时间

5、延长，因此，对急症病人应一律视为饱胃病例，慎重处理。2活化部分凝血活酶时间（actvated partial thromboplastin time，APTT）:反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况。正常参考值为32-43秒，较正常对照值延长10秒以上为异常。3血浆纤维蛋白原(FbgC)：2-4 g/L。4凝血酶时间（thrombin time，TT）：16-18秒，延长（大于3秒）提示血液含肝素或类肝素物质，纤维蛋白原减少或纤维蛋白降解产物的抗凝血活性增强。二、严重创始病人的病情评估（一）ASA病情评估分级1963年ASA根据病人病史、体格检查及实验室资料，将病人分为五级。（二）闭合性颅

6、脑损伤的伤情评分与分型1 格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma scores scale,GCS） 1974年美国Glasgow医学院的Teasdale和 Jennett二人提出的脑外伤的昏迷记分法，即GCS（主要根据睁眼(Eye opening)、语言(Verbal responses)、运动(Motor response)三方面能力进行记分）。2 伤情分型根据GCS记分进行伤情分型轻型：1315分，意识障碍在20min以内。中型：912分，意识障碍在20min至6h。重型：38分。 判定昏迷的标准：不能睁眼；不能说出可以理解的言语；病人不能按吩咐动作去作。但应排除来自酗酒、服大量镇

7、静剂、癫痫持续状态所致的。（三）创伤评分（Trauma scores scale,TS）1、是一种从生理学的角度来评价损伤严重性的数字分级方法。观察指标包括人体对创伤的生理和病理生理反应。主要根据呼吸系统功能（呼吸频率、有无呼吸困难）、循环系统功能（收缩期血压、毛细血管再充盈情况）、中枢神经系统功能（意识状态）。S为1416分者，生理变化小，存活率高达96%；13分者，生理变化很大，死亡率超过96%；413分者，生理变化明显，救治效果显著。（四）CRAMS评分1982年Gormican用循环(Circulation) 、呼吸（Respiration） 、腹部(abdomen） （包括胸）、运动

8、（Motor）和语言（Speak）五个参数的英文字头，即CRAMS为名建立了CRAMS评分，后经Clemmer修订并提出分值=7的伤员属轻伤，死亡率为0.15%;=6者为重伤，死亡率为62%。1 心脏功能估计 按病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度，目前常采用纽约心脏病学会（NYHA）四级分类法。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障，III级病人经术前准备与积极治疗使心功能获得改善，增加安全性，IV级病人麻醉和手术的危险性很大。 2 肺功能估计（1）呼吸困难程度分级（2）简单测试肺功能储备的方法测胸腔周径法 4cm测吹火柴试验 15cm（3）肺功能测验3肝功能估计按表累计计分，1

9、3分者为轻度肝功能不全，48分为中度不全，912为重度不全。肝病合并出血或有出血倾向时，提示已有多种凝血因子缺乏或不足。当凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明显减少，提示已出现DIC和纤维蛋白溶解，表示肝已坏死，禁忌作任何手术。4 肾功能估计5.失血量的估计三、麻醉前急救及治疗1、确保气道通畅及供氧2、确保静脉路通畅及迅速补足血容量3、纠正代谢性酸中毒4、解除病人疼痛5、监测（1）严重创伤病人监测的原则是：不能延误病人救治；能及时了解病人生命器官功能状态；对及时调整治疗计划有指导作用；能对病人预后作出估计。 四、麻醉处理原则（1）术前应给适量止痛、镇

10、静药，消除病人紧张及恐惧。应用原则：不使血压降低；不抑制呼吸；对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药。（2）麻醉选择应根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。 （3）麻醉诱导麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止胃内容物反流和误吸，可采取下列措施：放置粗胃管吸引；使用H2组胺受体阻滞药，如西眯替丁；表面麻醉清醒气管插管；气管插管应结合压迫环状软骨法进行，并由技术熟练者操作。（4）麻醉维持低血容量休克病人对全麻药的耐量减少，无论吸入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉，如辅以肌松药用量可更少。创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则。（5）肌松药在严重创伤休克病人中的应用优点：可使麻醉保持在较浅水平，从而减轻全麻药对循环的影响；可使体腔内手术区显露更好，有助于手术顺利施行。五、几种常见严重创伤病人的麻醉处理1 胸部创伤病人的麻醉处理2 腹部创伤病人的麻醉处理3 脊柱损伤病人的麻醉处理4 挤压综合症病人的麻醉处理六、术后并发症防治1 弥散性血管内凝血