医院疑难病例讨论PPT课件：糖尿病病例分析

1、糖 尿 病 病 例 分 析糖 尿 病 病 例 分 析汇报人：某某某新诊断糖尿病患者血糖控制不佳的胰新诊断糖尿病患者血糖控制不佳的胰岛素强化治疗岛素强化治疗糖尿病患者口服降糖药物的联合治疗糖尿病患者口服降糖药物的联合治疗PART 01PART 01患者，男性，57岁，因“口干多饮多食一月，加重一周”入院。患者一月前无诱因出现口干，多饮、多尿，多食、易饥，未予重视。近一周上述症状加重，烦渴、多饮，每日饮水量达3000ml左右，伴明显乏力；查空腹葡萄糖16.48mmol/L，餐后2小时血糖28.16mmol/l；尿常规：尿糖（-），酮体（-）；糖化血红蛋白9.0。否认高血压、心脏病史，否认肝炎、结核

2、病史，有“”过敏史。其姐姐有糖尿病。T：36.2，P：79次/分，R：18次/分，BP：132/83mmHg，身高178cm，体重80kg，BMI 25.2kg/m2，神清，精神可。口中无烂苹果味；无深大呼吸，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率79次/分，律齐；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。入院后辅助检查：入院后辅助检查： 空腹C肽907.3pmol/l，餐后C肽2518.0pmol/l； 空腹胰岛素8.09uIU/ml，餐后胰岛素41.97uIU/ml； 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均阴性。 肝、肾功能正常； 心电图示窦性心律； 尿24小时总蛋白、白蛋

3、白，24小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常。 颈动脉彩超示 右侧颈动脉斑块，双下肢动脉彩超示 动脉内膜增厚。临床诊断：临床诊断： 2型糖尿病。患者入院后先予胰岛素泵强化降糖，后改为生物合成人胰岛素（诺和灵R）+甘精胰岛素（来得时）降糖，血糖控制平稳，予院外继续使用胰岛素控制血糖。患者患者患者为中年男性，出现口干多饮多食一月，发病时无酮症发生；家族家族家族中其姐姐有糖尿病；查体查体身高178cm，体重80kg，BMI 25.2kg/m2；辅助检查辅助检查 测空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖11.1mmol/L； 糖化血红蛋白9.0； 空腹C肽907.3pmol/l，餐后C肽2518.0pmol/

4、l； 空腹胰岛素8.09uIU/ml，餐后胰岛素41.97uIU/ml； 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均阴性。以往对新诊断的2型糖尿病患者常予阶梯式治疗方式，即16个月不等的饮食和运动治疗，如血糖不能控制在理想的范围，使用1种口服降糖药，再到联合用药，最后才考虑给予使用胰岛素治疗。 胰岛B细胞功能的逐渐丧失是2型糖尿病发展的主要驱动因素，高血糖本身也进一步破坏胰岛B细胞功能。近年来，动物和临床研究均显示短期内使血糖获得满意控制可迅速清除葡萄糖毒性对胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗的不利影响。早在1985年， Garvey等学者的研究就发现，尽早使用胰岛素可减轻葡萄糖毒

5、性，保护胰岛B细胞功能，“挽救”残存的胰岛功能。Ryan等对16例新诊断2型糖尿病患者使用23周每日多次胰岛素注射强化治疗，发现7例患者得以维持1年以上的血糖控制。治疗期间胰岛素用量较少而停止胰岛素治疗时血糖控制较好的患者更容易获得病情缓解。所以，胰岛B细胞在高血糖和各种有害因素的压力下并不是“死亡”，而是“休眠”；尽早使用胰岛素进行强化治疗并将这种强化治疗维持一段时间，是完全有可能“唤醒”被抑制的胰岛B细胞功能。未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算根据不同的糖尿病类型胰岛素剂量设定为:每日基础输注量=全天胰岛素总量( 40%一一60%)(平均50%)初始设定的餐前大剂量总量一般为初始全天

6、胰岛素用量的50%。合理饮食、适当运动，避免饮食和运动等生活方式大幅度改变；根据监测结果调整用药剂量；防治低血糖；关注其他疾病、发热、应激状态（如创伤、精神打击、悲伤、惊吓、劳累过度等）而引起血糖升高；女性在月经前后、怀孕期间应该注意剂量的调整。PART 02PART 02患者，女性，59岁，因血糖升高15年入院。患者15年前因反复尿路感染，经久不愈，伴下肢酸痛、乏力，查空腹血糖16.0 mmol/L，诊断为2型糖尿病，先后口服“格列齐特、阿卡波糖”等多种降糖药，起初血糖控制可，5年前患者开始联合口服“瑞易宁5mg qd二甲双胍0.25 tid”控制血糖，血糖仍控制欠佳，且常有波动。目前空腹血

7、糖18mmol/l，餐后2小时血糖20.0mmol/l。有高血压病史15年，服用“常药降压片”治疗，血压控制可。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认食物、药物过敏史。其母亲有糖尿病病史。T：36.5，P：70次/分，R：19次/分，BP：134/73mmHg，身高161cm，体重70kg，BMI 27.0kg/m2，神清，精神可，心肺（-），双下肢无浮肿，足背动脉搏动可。随机血糖：18.1mmol/L。糖化血红蛋白14.1。尿糖3+，尿酮体阴性；胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均阴性；空腹C肽828.0pmol/L，餐后2h C肽1348.0pmol/L；尿24小时

8、总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常；颈动脉彩超示 双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成；眼底照相检查示 糖尿病视网膜病变+期。肝、肾功能正常。2 2型糖尿病型糖尿病高血压高血压肥胖病肥胖病入院后控制饮食，适当运动，予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降，后改为口服二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖联合控制血糖；缬沙坦、非洛地平控制血压；患者血脂异常，颈动脉有斑块形成，予辛伐他汀调脂、稳定斑块治疗。血糖、血压控制平稳后，予以出院。双胍类噻唑烷二酮类 胰岛素促分泌剂 （磺酰脲、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，有些指

9、南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。01胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的GLUT4的活性（数量）。02抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖，适用以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。0302OPTION03OPTION04OPTION01OPTION如果生活方式干预不能达到理想血 压 目 标 或 初 始 血 压140/90mmHg，即应开始使用药物，其中血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂为首选药物PART 03为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。使用受体阻断剂和噻嗪类利尿剂需注意药物对糖代谢的不良影响。PART 04高血压的治疗应包括生活方式干预，着重于运动、减轻体重、限盐及限制饮酒。如初始收缩压在130-139mmHg或舒张压在80-90mmHg，可先予生活方式干预，至多3个月。 PART 02血压持续超过130/80mmHg的病人都应接受治疗，治疗的目标是使血压降到130/80mmHg以下。PART 01肠道炎症有明显消化和吸收障碍的慢性肠功能紊乱患者慢性肠道疾病伴吸收或消化不良者部分