心血管系统1-AS+冠心病

1、心血管系统疾病心血管系统疾病广东医学院肿瘤研究所广东医学院肿瘤研究所 朱伟朱伟病变特征:l 主要累及大中动脉。l 动脉内膜的脂质沉积, 平滑肌细胞（SMC）和胶原纤维增生, 粥样斑块形成。 第一节 动脉粥样硬化(atherosclerosis , AS)一、概念一、概念l 一种与一种与血脂异常血脂异常及及血管壁成分改变血管壁成分改变有关的动脉有关的动脉性疾病，主要累及大、中动脉，病变特征是血性疾病，主要累及大、中动脉，病变特征是血中脂质在中脂质在动脉内膜动脉内膜沉积、平滑肌细胞和结缔组沉积、平滑肌细胞和结缔组织增生织增生内膜灶性纤维性增厚及内膜灶性纤维性增厚及粥样斑块粥样斑块形成形成动脉壁变硬

2、，管腔狭窄动脉壁变硬，管腔狭窄病因？发病机制？镜下？大体？病因？发病机制？镜下？大体？二、病因和发病机制1. 高脂血症(hyperlipemia)（高脂蛋白血症） 重要危险因素之一 LDL、VLDL、甘油三酯、胆固醇与AS正相关 HDL、apoA-I 抗AS发病作用（一）病因2. 高血压: 高血压患者与同龄、性别组比发病早、重3. 吸烟: 内皮损伤、CO内皮释放PDGE、SMC移行、增生，使LDL氧化4. 糖尿病和高胰岛素血症: 高血糖LDL糖基化ox-LDL高甘油三脂血症 高胰岛素A壁SMC、HDL5.遗传因素: 约200种基因可能对脂质的摄取、 代谢、排泄产生影响。 HDL受体基因突变家族

3、性高胆固醇血症 6.年龄与性别：(1) 年龄: 年龄接触致AS因素机会多 动脉壁本身增生性改变(2) 性别: 雌激素影响脂质代谢降低胆固醇水平, 绝经后与男性相同（二）发病机制1. 损伤应答学说和炎症学说 目前普遍接受l认为: AS斑块是内皮细胞（EC）对多种损伤因素修复性反应的结果l损伤因素: 机械、LDL、高胆固醇血症、免疫作用、过氧化脂质、吸烟等 脂质的作用: EC、单核巨噬C LDL氧化ox-LDLl单核/巨噬C泡沫C l单核C、EC、SMC趋化作用l生长F EC损伤： lEC损伤(非剥脱性): 早期, 引起单核C, 血小板粘附GF SMClEC剥脱性损伤:血小板粘附GF 单核/巨噬l

4、细胞粘附迁入内皮下巨噬细胞源性泡沫细胞lGFSMC SMC增殖: 中膜SMC增生迁移内膜 AS进展期病变的主要环节:l分泌GFl表型转变 收缩型合成型 大量胶原蛋白, 弹性蛋白, 糖蛋白 表面LDL受体肌源性泡沫细胞 上述环节相互作用AS斑块形成 高脂血症 内皮细胞(EC)损伤通透性 脂质沉积M清除反应 平滑肌细胞(SMC) 粥样斑块2. 脂源性学说： 认为: AS斑块SMC单克隆性 (一个突变SMC产生子代细胞) 原因: 化学致突变物或病毒3. 平滑肌致突变学说 (1)正常 各种组织细胞表面存在LDL受体与LDL结合内吞细胞内 摄取量取决于LDL受体数目多少依对胆固醇需求而增减 LDL受体数

5、目LDL清除血LDL4. 巨噬C受体缺失学说 不被天然LDL受体识别 通过清道夫受体（M表面） 介导的内吞作用泡沫C 对单核C趋化作用 对内皮C、SMC趋化作用 GF (2) 氧化LDL动脉内皮损伤l 血脂进入内膜l 单核细胞粘附、迁移、聚集l 释放氧自由基、生长因子三、三、病理变化病理变化好发部位好发部位基本病变基本病变重要器官的重要器官的ASAS及后果及后果好发部位好发部位l累及的动脉类型累及的动脉类型 -大、中动脉大、中动脉l动脉受累及的顺序动脉受累及的顺序 -腹主腹主A A冠状冠状A A降主降主A A颈颈A A脑底脑底WillisWillis环环l受累及动脉中的好发部位受累及动脉中的好

6、发部位 -动脉分叉、分支开口、血管弯曲凸面动脉分叉、分支开口、血管弯曲凸面l病变发生、发展的4个阶段1、脂纹期-最早期病变2、纤维斑块期-由脂纹期发展3、粥样斑块期-纤维斑块深层C的坏死4、继发性病变-纤维、粥样斑块的继发改变( (二二) )基本病变基本病变 (1) 肉眼: 淡黄色条纹, 宽1-2mm, 长短不一, 或针头帽大小,稍隆,起位于主A分枝开口处1.脂纹(fatty streak) 泡沫细胞(foam cell) 多为巨噬C源性, 少量肌源性 SMC及较多细胞外基质 少量TC、WBC(2) 镜下:(3) 形成过程： 脂质M、SMC吞噬 泡沫C (两种来源)(4) 结局: 一种可逆病变

7、 青年、儿童也可出现,可自行消退 泡沫细胞特点泡沫细胞特点H.EH.E体积大，胞浆呈空泡状体积大，胞浆呈空泡状泡沫细胞的来源？泡沫细胞的来源？（1）肉眼: 灰黄色, 瓷白色、蜡滴样, 隆起斑块2. 纤维斑块 （fibrous plaque）脂脂纹纹期期纤纤维维斑斑块块期期二者区别点二者区别点表层：纤维帽形成表层：纤维帽形成(2)镜下镜下纤维帽纤维帽脂质区脂质区基底部基底部l 表层表层 胶原纤维胶原纤维 SMCSMC 弹力纤维弹力纤维 蛋白聚糖蛋白聚糖l 深层深层 泡沫细胞泡沫细胞 细胞外脂质细胞外脂质 SMCSMC 结缔组织结缔组织 炎细胞炎细胞纤维帽纤维帽脂质区脂质区基底部基底部纤维斑块进展

8、纤维斑块进展 泡沫细胞坏死泡沫细胞坏死 大量脂质和溶酶体酶大量脂质和溶酶体酶形成脂质池坏死物形成脂质池坏死物 粥样斑块粥样斑块释放释放纤维帽纤维帽脂质区脂质区基底部基底部(1) 肉眼:l表面：隆起的灰黄色斑块l切面：黄色粥糜样物3. 粥样斑块（Atheromatous plaque or atheroma）左前降支左前降支左前降支左前降支l 表层：表层： 玻璃样变玻璃样变的纤维帽（胶原的纤维帽（胶原纤维玻璃样变纤维玻璃样变性性,SMC,SMC埋于细胞埋于细胞外基质中）外基质中）l 深层：深层： 粥样物粥样物( (坏死物、胆固醇坏死物、胆固醇结晶、钙化）结晶、钙化）l 底部、周边部：底部、周边部

9、：泡沫细胞、肉芽泡沫细胞、肉芽组织、组织、LCLC表层表层粥样物粥样物底部底部内膜内膜 (2) 镜下: 中膜中膜 SMCSMC受压变薄受压变薄外膜外膜 结缔组织增生结缔组织增生中膜中膜病灶处的中膜病灶处的中膜玻变的纤维帽玻变的纤维帽病灶分层的原因病灶分层的原因粥样物（坏死粥样物（坏死+ +脂质）脂质） 纤维帽纤维帽 交替出现交替出现 层状结构层状结构胆固醇结晶：针形或棱形空隙胆固醇结晶：针形或棱形空隙4.4.继发性病变继发性病变 斑块内出血斑块内出血 斑块破裂斑块破裂粥瘤性溃疡形成粥瘤性溃疡形成 血栓形成血栓形成 钙化钙化动脉壁变硬变脆动脉壁变硬变脆破裂破裂 动脉瘤形成动脉瘤形成 中小动脉管腔

10、狭窄中小动脉管腔狭窄所供应器官缺血所供应器官缺血原因原因 新生血管破裂新生血管破裂 纤维帽破裂纤维帽破裂后果后果 管腔狭窄管腔狭窄闭塞闭塞急性供血中断急性供血中断梗死梗死纤维帽纤维帽中膜中膜出血区出血区钙化钙化 斑块内出血斑块内出血 斑块破裂（破裂常斑块破裂（破裂常发生在斑块周边部）发生在斑块周边部） 粥瘤性溃疡粥瘤性溃疡 血栓形成血栓形成 粥瘤性溃疡粥瘤性溃疡 血栓形成血栓形成 动脉狭窄动脉狭窄血栓形成血栓形成中膜中膜萎缩中膜萎缩中膜 动脉瘤形成动脉瘤形成血流压力血流压力萎缩和弹性萎缩和弹性的中膜的中膜管壁局限性扩张管壁局限性扩张中膜分离，局部血肿中膜分离，局部血肿正常主动脉正常主动脉 真性

11、动脉瘤真性动脉瘤真性动脉瘤真性动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤1. 主A AS：(1) 部位：好发于主A后壁及分支开口处，腹主A胸主A主A弓升主A(2) 病变：常见粥样斑块及其继发改变（溃疡、钙化、出血等）2. 冠状A AS： 冠心病（见后）(三) 主要动脉的病变(1) 好发部位：颈内A起始部、基底A、脑中A及Willis动脉环(2) 病变: 脑萎缩：血管狭窄缺血 脑软化：血栓形成闭塞，多见于颞叶、内囊、尾状核、豆状核、丘脑 脑出血：AS小动脉瘤血压时破裂出血3. 颈A、脑A AS： (1) 部位：肾A开口处或主干近侧端 (2) 病变：AS性固缩肾4. 肾A AS:5. 四肢A

12、AS:(1) 部位: 下肢A多见且严重。(2) 病变: l血管狭窄缺血间歇性跛行(claudication)l血栓形成闭塞坏疽6. 肠系膜A AS:l狭窄腹痛、腹胀、发热l阻塞肠梗死第二节 冠状动脉AS及冠心病一、冠状动脉粥样硬化症 1. 病变分布特点： 左侧右侧，大支小支，近端远端，左冠状A 前降支右冠状A主干左主干左旋支 2. 病变特点：切面呈新月形，斑块位于心肌侧，偏心性狭窄 四级： 25%以下 26-50% 51-75% 76%以上3. 冠状A疾病引起的心肌供血不足缺血性心脏病斑块性病变：多呈节段性，心壁侧，新月形斑块性病变：多呈节段性，心壁侧，新月形正常二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（

13、coronary heart disease，CHD） 1. 冠心病：冠状A狭窄所致心肌缺血缺血性心脏病 （ischemic heart disease，IHD） 冠状A供血不足 冠状A AS、冠状A痉挛 心肌耗氧量剧增： 血压，过劳,情绪激动等心肌负荷 2.病因及机制： 冠心病的冠心病的症状及后果症状及后果表现表现 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 心肌纤维化心肌纤维化 心源性猝死心源性猝死取决于取决于l 动脉腔狭窄程度动脉腔狭窄程度l 动脉阻塞速度动脉阻塞速度l 侧枝循环建立状况侧枝循环建立状况（一）心绞痛 （angina pectoris）心肌急性、短暂缺血心肌急性、短暂缺血, , 以以胸

14、痛为特点的临床综合征胸痛为特点的临床综合征 心肌耗氧量心肌耗氧量冠状冠状A A供血相对不足供血相对不足胸骨后压榨性、紧缩性疼痛胸骨后压榨性、紧缩性疼痛放射至左肩和左臂放射至左肩和左臂诱因：诱因：饥、寒、劳、怒、饱等饥、寒、劳、怒、饱等（1）稳定型劳累性心绞痛： 心绞痛性质、强度、部位、发作次数和诱因等在1-3日内无明显改变者，多伴稳定的冠状A AS狭窄（75%） （2）恶化性劳累性心绞痛： 稳定型心绞痛在3个月内疼痛频率、程度、时限、诱因经常变动，进行性加重（3）自发型变异型心绞痛： 多在休息或梦醒时发作，冠状A发作性痉挛引起。ECG：S-T段反而抬高2.临床分型（二）心肌梗死（myocard

15、ial infarction，MI）1. 概念：冠状A供血区持续缺血缺氧较大范围的心肌坏死2. 类型：95%心梗发生在左心室，特别是左前降支占50%类型类型：1.1.心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死 2.2.区域性心肌梗死区域性心肌梗死内内外外内内外外心心内内膜膜心心肌肌膜膜心心外外膜膜心室壁内层心室壁内层1/31/3的心的心肌肌累及心室壁累及心室壁全层全层 厚壁梗死厚壁梗死 超过超过2/32/3但未累及全层但未累及全层1.1.心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死内内外外 心室壁内层心室壁内层1/31/3 波及肉柱、乳头肌波及肉柱、乳头肌 小灶性坏死小灶性坏死 0.5-1.5cm0.5-1.5cm

16、 环状梗死环状梗死 累及累及整个整个左心室内膜下心肌左心室内膜下心肌2.2.区域性心肌梗死区域性心肌梗死-常见常见内内外外透壁性、累及全层透壁性、累及全层 范围范围 形状形状 不规则地图状不规则地图状 大小大小 不一，不一，2.52.510cm10cm2 2 肉眼特点肉眼特点l 贫血性梗死，黄色or灰红，干燥，形状 不规则，梗死后6小时肉眼才能辨认，梗死后2小时出现镜下改变3.病变：病变及生化变化病变及生化变化 闭塞后闭塞后 肉眼肉眼 镜下镜下 生化生化30m6h 30m40%输出量休克 心律失常： 传导系统受累或电生理紊乱所致（三）心肌纤维化 （myocardial fibrosis）1. 概念：中、重度冠状AS