类风湿关节炎基本诊疗路径课件

1、第一页，共七十七页。第二页，共七十七页。第三页，共七十七页。退行性病变：如退行性病变：如OA与代谢有关的：痛风与代谢有关的：痛风(tn fn)等等等等第四页，共七十七页。第五页，共七十七页。第六页，共七十七页。第七页，共七十七页。第八页，共七十七页。第九页，共七十七页。 根据细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将根据细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将ANAs分类：分类： 抗抗DNA抗体（抗体（anti-dsDNA，anti-ssDNA ） 抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体（histons: H1 , H2A , H2B , H3 , H4 , H2A-H2B复合物）复合物） 抗抗ENA抗体抗体（抗体（

2、抗体: Sm , nRNP , SSA/Ro , SSB/La, rRNP , Scl-70 , Jo-1 , PCNA , RA33 , ANAs 抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体 Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12.） 抗着丝点抗体抗着丝点抗体（ anti-CENP -A , B , C ，D，F，G） 抗核仁抗体抗核仁抗体（抗体（抗体: RNA-polymerase-1 , PM-Scl/PM-1，Th/To, U3nRNP/Fibrillaria，4-6-S-RNA） 抗其他细胞成分抗体抗其他细胞成分抗体（高尔基体，中心体，纺锤体，线粒体，溶酶体，肌（高尔基体，中心体

3、，纺锤体，线粒体，溶酶体，肌动蛋白，动蛋白，Vimentin，细胞角蛋白，细胞角蛋白，Lamin) 第十页，共七十七页。第十一页，共七十七页。第十二页，共七十七页。第十三页，共七十七页。第十四页，共七十七页。 类风湿手类风湿手 类风湿足类风湿足 如果早期积极合理的治疗，可以显著减少如果早期积极合理的治疗，可以显著减少(jinsho)严重畸形的发生。严重畸形的发生。第十五页，共七十七页。只有早期诊断，才能早期治疗只有早期诊断，才能早期治疗只有早期治疗，才能减少只有早期治疗，才能减少(jinsho)致致残残 第十六页，共七十七页。RA细菌细菌(xjn)神经神经(shnjng)精神精神遗传遗传(yc

4、hun)内分泌内分泌病毒病毒环境环境 一种抗原介导, 多因素参与 的自身免疫病第十七页，共七十七页。自身抗原自身抗原第十八页，共七十七页。第十九页，共七十七页。巨噬细胞巨噬细胞滑膜细胞滑膜细胞(xbo)/软骨细胞软骨细胞软骨软骨(rung)降解降解促进血管形成促进血管形成促进细胞浸润促进细胞浸润促炎促炎增加增加CRP急性时相反应产物急性时相反应产物MMP粘附因子粘附因子VEGF前炎症因子前炎症因子.趋化因子趋化因子第二十页，共七十七页。第二十一页，共七十七页。Dayer J-M and Choy E. Rheumatology 2010; 49:15; Smolen J, et al. Nat

5、 Rev Drug Disc 2003; 2:473. 滑膜(hu m)细胞破骨细胞活化(huhu)骨再吸收内皮细胞VEGF血管翳形成关节破坏IL-6MMPsRANKLVEGF = 血管内皮生长因子;MMPs = 基质金属蛋白酶.第二十二页，共七十七页。Choy E. Rheum Dis Clin N Am 2004; 30:405415.单核/巨噬细胞T-cell 活化(huhu)内皮细胞间质细胞，纤维(xinwi)原细胞/滑膜细胞肝细胞急性期蛋白,hepcidin, CRP巨核细胞成熟血小板增多破骨细胞活化骨吸收B cells高球蛋白血症自身抗体 (RF)IL-6CRP = C反应蛋白;

6、RF = 类风湿因子第二十三页，共七十七页。IL-6急性期反应贫血下丘脑垂体 肾上腺轴急性期蛋白 (CRP)铁调素产生铁平衡改变全身性骨质疏松心血管事件风险增高 血小板增多疲劳、情绪炎症Dayer J-M and Choy E. Rheumatology 2010; 49:1524. 第二十四页，共七十七页。第二十五页，共七十七页。第二十六页，共七十七页。骶髂关节骶髂关节(gunji)髋关节髋关节颞下颌颞下颌(xih)关关节节颈关节颈关节(gunji)胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距

7、关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节第二十七页，共七十七页。第二十八页，共七十七页。RARA的几种的几种(j zhn)发展期形式发展期形式第二十九页，共七十七页。炎症(ynzhng)影像学致残疾病疾病(jbng)病程病程 (年年)早期早期051015202530 ACR中期中期晚期晚期Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.严重程度严重程度 (任意单位任意单位)60%-90%患者病程呈进展性患者病程呈进展性对于每个关节来对于每个关节来讲，有早、中、讲，有早、中、晚期。注意每个晚期。注意每个关节的治疗窗口关节

8、的治疗窗口第三十页，共七十七页。第三十一页，共七十七页。第三十二页，共七十七页。类风湿关节炎的化验类风湿关节炎的化验(huyn)检查检查1、自身抗体、自身抗体 类风湿因子、类风湿因子、CCP抗体、抗体、RA33抗体抗体2、免疫球蛋白相关化验、免疫球蛋白相关化验(huyn) 血沉、血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白电泳，蛋白电泳3、常规检查、常规检查 血常规、尿常规、肝血常规、尿常规、肝/肾功能肾功能4、遗传标记、遗传标记 HLA-DR4/DR1第三十三页，共七十七页。第三十四页，共七十七页。名名 称称敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)类类风湿因子风湿因子(ynz)RA33/36抗体抗

9、体SA抗体抗体角蛋白抗体角蛋白抗体抗核周因子抗核周因子抗抗CCP抗体抗体隐性类风湿因子隐性类风湿因子抗抗P68抗体抗体50-70 25-45373348-9260-70507089 99.678-9787-9570-909870-9092第三十五页，共七十七页。第三十六页，共七十七页。第三十七页，共七十七页。nGPIGPI由由T T细胞分泌细胞分泌n广存于细胞浆和细胞外液，尤关节广存于细胞浆和细胞外液，尤关节(gunji)(gunji)腔腔内内n糖酵解和糖异生过程中的重要酶类糖酵解和糖异生过程中的重要酶类第三十八页，共七十七页。第三十九页，共七十七页。第四十页，共七十七页。第四十一页，共七十七

10、页。第四十二页，共七十七页。第四十三页，共七十七页。第四十四页，共七十七页。第四十五页，共七十七页。第四十六页，共七十七页。第四十七页，共七十七页。第四十八页，共七十七页。第四十九页，共七十七页。第五十页，共七十七页。第五十一页，共七十七页。第五十二页，共七十七页。第五十三页，共七十七页。第五十四页，共七十七页。第五十五页，共七十七页。4、影像学、影像学关节骨质破坏的早期识别关节骨质破坏的早期识别 普通普通X线线首次就诊时首次就诊时80%完全正常完全正常 MRI首次就诊时首次就诊时80%发现异常发现异常 可预测早期可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿、关节破坏，尤其是骨髓水肿、 高分辨高分辨

11、(fnbin)超声超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通是普通X线的线的7倍倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚第五十六页，共七十七页。第五十七页，共七十七页。第五十八页，共七十七页。第五十九页，共七十七页。第六十页，共七十七页。第六十一页，共七十七页。第六十二页，共七十七页。20001990s1980s1970s 和以前和以前(yqin)达标控制达标控制 控制病情药？控制病情药？MTX生物制剂生物制剂MTX生物制剂生物制剂 改善病情药改善病情药早期联合早期联合D

12、MARDsDMARDs单药或联合单药或联合 慢作用慢作用(zuyng)药药单药单药DMARDs 二线药二线药对症对症第六十三页，共七十七页。 目标治疗（目标治疗（Treat-to-Target）M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 RA的治疗的治疗(zhlio)第六十四页，共七十七页。 目标目标(mbio)治疗的目标治疗的目标(mbio) 临床缓解或低度活动临床缓解或低度活动(hu dng)第六十五页，共七十七页。Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108.Van Geste

13、l AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850. DAS28DAS441.6 或或 DAS282.6并不意味并不意味(ywi)没有疾病活动没有疾病活动(VLDA)第六十六页，共七十七页。自然病程自然病程延迟治疗延迟治疗早期治疗早期治疗理想病程理想病程3m滑膜破坏滑膜破坏第六十七页，共七十七页。早期早期(zoq)DMARDs治疗，每治疗，每1-3月随访一次月随访一次MTX 7.5 25 mg/w + (皮质激素或联合皮质激素或联合HCQ/SSZ)继续，维持继续，维持(wich)缓解缓解6个月以上，可逐渐减药个月以上，可逐渐减药 判断是否达标：判断是否达标

14、：1：每次随访改善在：每次随访改善在20%以上，以上，2：6-12个月内达到目标，个月内达到目标，DAS441.6， DAS282.4, CDAI2.8, ACR70等等是是第六十八页，共七十七页。早期早期DMARDs治疗，每治疗，每1-3月随访月随访(su fn)一次一次MTX 7.5 25 mg/w + (皮质激素或联合皮质激素或联合HCQ/SSZ)DMARDsTNFa或或IL-6拮抗剂拮抗剂另一另一DMARDs（CyA，LEF，T2？）（皮质激素）？）（皮质激素） 判断是否达标：判断是否达标： 每次随访改善在每次随访改善在20%以上以上 调整调整(tiozhng)治疗方案治疗方案否否第六

15、十九页，共七十七页。第七十页，共七十七页。第七十一页，共七十七页。Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:30918.第七十二页，共七十七页。第七十三页，共七十七页。第七十四页，共七十七页。第七十五页，共七