宫颈癌宫颈癌的预防与筛查-张敏

1、宫颈癌的预防与筛查妇科门诊：张敏妇科门诊：张敏概述 宫颈癌是指发生在子宫阴道部及宫颈宫颈癌是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤，是最常见妇科恶性肿瘤，管的恶性肿瘤，是最常见妇科恶性肿瘤，起源于子宫颈上皮内瘤变，两者病因相同，起源于子宫颈上皮内瘤变，两者病因相同，均为高危型均为高危型HPV感染所致。在全球范围内，感染所致。在全球范围内，每年约有每年约有20多万女性死于宫颈癌。我国每多万女性死于宫颈癌。我国每年新发现的病例为年新发现的病例为13.15万。近年来其发万。近年来其发病率有明显上升趋势，且患者趋于年轻化。病率有明显上升趋势，且患者趋于年轻化。 宫颈癌流行特点宫颈癌流行特点 是最常见的妇

2、科恶性肿瘤 是危及妇女生命健康的第二大杀手，仅次于乳腺癌 全世界每年新增病例数为46万人 其中我国新增病例数为13万人，接近全球总数的1/3，且多为中晚期 我国每年约有5.3万女性死于宫颈癌。年轻化特点年轻化特点发病年龄提前5年，30-35岁发病比例增多宫颈癌年龄主要在3448岁，其中40岁以下者占33.3%，40以上岁者占66.6%。曾发现过年仅26岁的宫颈癌患者针对9800多例标本的一个年龄组阳性率情况年龄20岁以下20-30岁31-40岁41-50岁50岁以上标本数12333854038045156205430阳性数71319938811593424阳性率5.7%8.3%10.2%10.

3、1%7.8%宫颈病变的危险因素所有有性生活的妇女多个性伴或性伴有多个性伴；多孕早产；宫颈经常糜烂；早婚或早期性行为；性伴有宫颈癌性伴；曾经患有或正患有生殖道HPV感染；HIV感染者；患有其他STD者；正在接受免疫抑制剂治疗者；吸烟、毒瘾者；有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者低生活水平人群。危险程度逐个增加危险程度逐个增加发病原因 HPV感染，已有接近90%的CIN和99%以上的子宫颈癌组织发现有高危型HPV感染，其中约70%与HPV16和18有关。性卫生不良及阴道分娩次数过多使宫颈癌发病危险性增加。性卫生及分娩次数初次性交在16岁以前者下生殖道发育未成熟，对致癌因素较敏感

4、，其发病风险是20岁以上者的2倍；性伴侣越多，妇女患宫颈癌的危险性越大。初次性生活及性伴侣数目病毒感染临床表现症状：阴道流血：早期为接触性出血； 阴道排液：多数患者患者有白色或学性、稀薄如水样有腥臭味的阴道排液，继发感染后为大量脓性或米汤样恶臭白带； 疼痛：为晚期症状； 其他症状：如尿频、尿急、尿痛、大便困难、里急后重等；消瘦、贫血等恶病质表现。宫颈癌临床分期0期 原位癌（浸润前癌）期 癌灶局限在宫颈期 癌灶扩散至盆壁和（或）累计阴道下1|3，至肾盂积水或s肾无功能期 癌灶扩散超出真骨盆，或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。期 癌灶超出宫颈，阴道浸润未达下1|3，宫旁浸润未达盆壁转移途径直接蔓延 最常

5、见一淋巴转移二血行转移 常发生于晚期 三处理原则手术治疗放射治疗手术加放射综合治疗化疗手术治疗手术治疗是早期子宫颈浸润癌重要的首选治疗手段根据不同分期采用不同的治疗手段： 1、宫颈上皮内瘤病变 CIN 约60%CINI会自然消退。 CIN 约20%CIN 会发展成CIN ，5%发展为侵润癌。采用冷冻、激光、或锥切术 CIN 级多采用子宫全切术，若年轻有生育需求者可考虑锥切，但需严密复查。 2、镜下早期浸润者 a期多主张扩大子宫全切术 3、浸润癌 b- a期,子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术 放疗放疗1适用于部分B2和A2和B A期患者2全身不适宜做手术的早期患者3子宫颈大块病灶的术前放疗4手术治疗

6、后病理检查发现有高危因素的辅助治疗采用腔内照射和腔外照射 化疗化疗 铂类为基础的联合化疗方案,TP 、 FP 、 BVP 、 BP。宫颈癌防治的关键：宫颈癌防治的关键： 早发现、早诊断、早治疗早发现、早诊断、早治疗宫颈病变的检查和确定宫颈病变的检查和确定 子宫颈细胞学检查 高危型HPVDNA检测 阴道镜检查 子宫颈活组织检查薄层液基细胞学检查薄层液基细胞学检查 TCT是巴氏涂片在取材和制片上的重大改进，制成的薄片比较均匀，背景较为干净，细胞结构比较清晰（见下图），尤其是在处理细胞数量少及细胞体积小的病变，具有较高的价值，同时也能够大大降低阅片者的疲劳程度，能有效的减少宫颈病变的漏诊率，可以为宫

7、颈癌前病变的早期诊断提供依据。巴氏涂片巴氏涂片TCT子宫颈细胞学检查子宫颈细胞学检查HPV分型检测分型检测检查前告知病人： a.月经正常妇女，在月经来潮后10 18天为最佳检查时间； b.检查前48小时内不要作阴道冲洗，不要用避孕药膏等阴道内用药物； c.检查前48小时最好不要行性生活； d.检查前不进行醋酸或碘液涂抹；人类乳头瘤病毒人类乳头瘤病毒(HPV) 对各类宫颈癌组织进行HPV特异性抗原的检测，均提示子宫颈癌的发病与HPV感染有关 HPV测定最好的方法是直接分型，通过感染型别预测发病危险因素检测HPV23分型 高危型 16，18，31，33，35，39， 45，51，52，56，58，

8、59，66，68等与癌及癌前病变相关。低危型 6，11，42，43，44 等主要与轻度鳞状上皮损伤和泌尿生殖系统疣、复发性呼吸道息肉相关。 从全世界看高危型HPV主要是16型，其次是18型 HPV 16 50%， HPV 18 14%, HPV 45 8 %, HPV 31 5%， 其他型别HPV 23% 子宫颈鳞癌中HPV16感染率约为56%，子宫颈腺癌中HPV18感染率约为56%。 证明超过证明超过99%的子宫颈癌由高风险的的子宫颈癌由高风险的HPV病毒造成。病毒造成。 只有宫颈上皮的HPV持续性感染才可能诱发肿瘤形成必然的！必要的！ 单纯的HPV感染不都引起免疫功能健全的宿主发生癌偶然的

9、！有条件的！ HPV 的感染是一过性的，大多数可以通 过自身免疫清除。 但持续的HPV感染会引发宫颈癌。 HPV（+）的解读 HPV（+）不一定有CIN HPV（+）主要指高危型HPV阳性 关注的要点主要是持续性感染而非一 过性感染。 仅有HPV（+）不必作LEEP或CKC 美、英、法研究数据总概美、英、法研究数据总概 目前资料证明， HPV阴性阴性 + TCT正常正常 则其在5-8年里患子宫颈癌机率为 零子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指南 有3年以上性行为或21岁以上有性行为 的妇女应每年1次细胞学检查； 连续2次细胞学正常可改至3年后复查； 连续2次HPV检测和细胞学正常可延至 58年后复查

10、； 阴道镜检查阴道镜检查碘实验碘实验 TBS分类标准： 正常或炎症； 意义未明的不典型鳞状细胞（ASCUS)与不能排除高度上皮内病变的不典型鳞状细胞(HSIL，ASC-H)； 低度鳞状细胞上皮内病变(LSIL)，包括HPV感染和CIN1； 高度鳞状细胞上皮内病变(HSIL)包括CIN及； 鳞状细胞癌。 腺上皮包括：意义不明的不典型腺上皮细胞(AGC)，倾向于瘤样变；原位腺癌（宫颈管）；腺癌（宫颈管，子宫内膜、子宫外）ASC-US不明确意义的非典型鳞状细胞ASC-H非典型鳞状细胞不排除高度鳞状上皮内病变LSIL 低度鳞状上皮内病变HSIL高度鳞状上皮内病变CIN1CIN2CIN3（原位癌）颈管内

11、膜腺体受累，病变突入腺体（原位癌）颈管内膜腺体受累，病变突入腺体最佳筛查预案最佳筛查预案三阶梯式筛查三阶梯式筛查TCT细胞学筛查（无异常1-2年1次） 阴道镜（半年复查，无异常） 活检、锥切（半年复查，无异常） 宫颈病变规范诊治流程宫颈病变规范诊治流程阴道镜检阴道镜检组织活检组织活检颈管诊刮颈管诊刮宫颈病变细胞学细胞学+HPV阴性CIN ICIN IICIN III重度非典型增生原位癌锥切或锥切或全子宫切除全子宫切除LEEP物理治疗（冷冻、电凝、激光）定期细胞学复查诊断结果处理筛查宫颈病变规范化的诊治流程宫颈病变规范化的诊治流程宫颈病变规范化的诊治流程宫颈病变规范化的诊治流程来源：郎景和，来源：郎景和，2000年年8月中华医学会全国子宫颈病变的规范化诊断与治疗教程，子宫颈病变诊治的总结和建议月中华医学会全国子宫颈病变的规范化诊断与治疗教程，子宫颈病变