中国重症脑血管病管理共识

1、中国重症脑血管病管理共识中国重症脑血管病管理共识201520152016-7-18重症脑血管病定义重症脑血管病定义o导致患者神经功能重度损害，可出现呼导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸吸 循环等多系统功能严重障碍的脑血循环等多系统功能严重障碍的脑血管病管病 o包括：重症脑梗死：如恶性大脑中动脉包括：重症脑梗死：如恶性大脑中动脉卒中，重症脑出血：如幕上出血血肿超卒中，重症脑出血：如幕上出血血肿超过过30ml30ml，蛛网膜下腔出血，重症脑静脉，蛛网膜下腔出血，重症脑静脉血栓形成：如脑深部静脉血栓形成血栓形成：如脑深部静脉血栓形成重症脑血管病管理体系重症脑血管病管理体系一、神经重症监护病房一、神

2、经重症监护病房(NICU)(NICU)o推荐意见：推荐意见：卒中卒中单元是脑血管病的有效单元是脑血管病的有效管理模式，建议结合重症脑血管病的特管理模式，建议结合重症脑血管病的特点，运用重症医学技术手段进行综合管点，运用重症医学技术手段进行综合管理，有条件应建立理，有条件应建立NICUNICU负责重症脑血管负责重症脑血管病的管理病的管理(级推荐，级推荐，A A级证据级证据) ) 重症脑血管病管理体系重症脑血管病管理体系二二 入住入住NICUNICU的患者标准的患者标准o推荐意见：应对患者进行全面评估，结推荐意见：应对患者进行全面评估，结合患者的临床表现合患者的临床表现 影像学改变及监测影像学改变

3、及监测指标对病情的严重程度进行评估判断，指标对病情的严重程度进行评估判断，识别重症脑血管病患者，进行重症脑血识别重症脑血管病患者，进行重症脑血管病管理模式管病管理模式(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) ) 入住入住NICU的患者标准的患者标准o临床指征：急性意识障碍（临床指征：急性意识障碍（GCSGCS评分评分88分）；严重神经功能障碍（分）；严重神经功能障碍（NIHSSNIHSS评分评分1717分）；需要气管插管和分）；需要气管插管和/ /或机械通气；或机械通气；血液动力学不稳定；全面阵挛强直发作血液动力学不稳定；全面阵挛强直发作和和/ /或癫痫持续状态；全身脏器功能障碍，或癫痫持续状态

4、；全身脏器功能障碍，需要支持治疗。需要支持治疗。入住入住NICU的患者标准的患者标准o影像学指征：大面积半球脑梗死；早期影像学指征：大面积半球脑梗死；早期出现超过出现超过50%MCA50%MCA区域的区域的CTCT低密度征，伴低密度征，伴有其他血管分布区受累；幕上血肿超过有其他血管分布区受累；幕上血肿超过30ml30ml；小脑半球出血超过；小脑半球出血超过10ml10ml及大脑深及大脑深部静脉血栓形成等。部静脉血栓形成等。o接受特殊治疗：如急性缺血性脑卒中溶接受特殊治疗：如急性缺血性脑卒中溶栓、血管内取栓或血管内介入治疗、去栓、血管内取栓或血管内介入治疗、去骨瓣减压术以及颅内血肿清除或抽吸术。

5、骨瓣减压术以及颅内血肿清除或抽吸术。重症脑血管病管理方案重症脑血管病管理方案一一 总体管理总体管理( (一一) )气道管理气道管理o推荐意见：推荐意见：(1)(1)应重视患者的气道管理，维持氧饱和度应重视患者的气道管理，维持氧饱和度94%(94%(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) ) (2)(2)在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，应行气管插管，必要时辅助机械通气时，应行气管插管，必要时辅助机械通气(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) ) (3)(3)当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管当患者病情稳定后应进行评估，及

6、时拔出气管插管(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) ) (4)(4)当患者拔管失败或插管超过当患者拔管失败或插管超过14d14d，应选择时机进行气管，应选择时机进行气管切开切开(级推荐，级推荐， C C级证据级证据) ) 一一 总体管理总体管理( (二二) )血压管理血压管理o推荐意见：推荐意见：(1)(1)目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管理提出指导意见理提出指导意见 建议遵循现行相关脑血管病建议遵循现行相关脑血管病血压管理指南进行个体化管理血压管理指南进行个体化管理 (2)(2)尚无研究证明大面积半球脑梗死（尚无研究证明大面积半球脑梗死（LH

7、ILHI）与其）与其他缺血性脑卒中降压治疗不同他缺血性脑卒中降压治疗不同 接受溶栓治疗接受溶栓治疗的患者血压应降至的患者血压应降至180/100mmHg 180/100mmHg 以内以内 降压治降压治疗应慎重，避免低血压的发生疗应慎重，避免低血压的发生 降压治疗时应降压治疗时应注意平稳降压，减少血压变异注意平稳降压，减少血压变异(级推荐，级推荐，B B级级证据证据) ) ( (二二) )血压管理血压管理(3)(3)根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，160/90 160/90 mmHg mmHg 可作为参考的降压目标值可作为参考的降压目标值(级推

8、荐，级推荐，C C级证据级证据) ) 尽管将脑出血人群收缩压快速降至尽管将脑出血人群收缩压快速降至140mmHg 140mmHg 是安全的是安全的(级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )，并可改善患者的神经功能，并可改善患者的神经功能(级级推荐，推荐，B B级证据级证据) )，但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降，但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性及有效性的研究，应进行个体化治疗，有待开压安全性及有效性的研究，应进行个体化治疗，有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效性安全性与有效性(级推荐，级推荐，C C级证据级证

9、据) ) (4)(4)目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标，目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标，建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑灌注压的利弊脑灌注压的利弊 建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在压控制在160 mmHg 160 mmHg 以下，同时避免低血压发生，保持以下，同时避免低血压发生，保持平均动脉压在平均动脉压在90 mmHg 90 mmHg 以上，可使用静脉短效降压制剂以上，可使用静脉短效降压制剂降低血压降低血压(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) ) 一一 总

10、体管理总体管理( (三三) )体温管理体温管理o推荐意见：推荐意见：(1)(1)发热是脑卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症发热是脑卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症脑血管病患者的体温监测脑血管病患者的体温监测(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) ) (2)(2)体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超过虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超过3838，可采用，可采用降温药物与物理降温结合的方式降低体温降温药物与物理降温结合的方式降低体温(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) ) (3)(3)目前

11、缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病患者患者(LHI)(LHI)可考虑低温治疗可考虑低温治疗(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) ) 一一 总体管理总体管理( (四四) )疼痛管理疼痛管理o推荐意见：重症脑血管病患者出现疼痛症状时，推荐意见：重症脑血管病患者出现疼痛症状时，可根据病情选择止痛药物，出血性疾病应慎用阿可根据病情选择止痛药物，出血性疾病应慎用阿司匹林等抗血小板药物，密切监测药物的不良反司匹林等抗血小板药物，密切监测药物的不良反应应

12、(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) ) o注：注：2013ESO2013ESO蛛网膜下腔出血治疗指南中推荐可蛛网膜下腔出血治疗指南中推荐可选择的止痛药为对乙酰氨基酚，但在破裂动脉瘤选择的止痛药为对乙酰氨基酚，但在破裂动脉瘤未闭塞之前避免应用阿司匹林，如疼痛严重，可未闭塞之前避免应用阿司匹林，如疼痛严重，可选用可待因、曲马多（栓剂或静脉制剂）。选用可待因、曲马多（栓剂或静脉制剂）。一一 总体管理总体管理( (五五) )血糖管理血糖管理o推荐意见：推荐意见：(1)(1)密切监测血糖，避免血糖过高或过低密切监测血糖，避免血糖过高或过低 (2)(2)建议将血糖水平控制在建议将血糖水平控制在7.7

13、7.7 (级推荐，级推荐，B B级级证据证据) ) o注：高血糖和低血糖都可增加重症脑血管病的注：高血糖和低血糖都可增加重症脑血管病的病死率和残疾率，而严格的血糖管理（血糖水病死率和残疾率，而严格的血糖管理（血糖水平平）并未让患者获益。）并未让患者获益。一一 总体管理总体管理( (六六) )血钠管理血钠管理o推荐意见：重视监测血钠浓度，分析低钠血症推荐意见：重视监测血钠浓度，分析低钠血症的原因，根据不同病因纠正低钠血症，同时注的原因，根据不同病因纠正低钠血症，同时注意纠正低钠过程出现的不良反应意纠正低钠过程出现的不良反应(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) ) o建议：在补钠的第建议：在补钠

14、的第1 1个个24h24h内内, ,血钠浓度上升速度血钠浓度上升速度不超过不超过10mmol/L10mmol/L，此后每，此后每24h24h不超过不超过8mmol/L8mmol/L，直到血钠浓度达到直到血钠浓度达到130mmol/L130mmol/L。一一 总体管理总体管理( (七七) )血红蛋白水平血红蛋白水平o推荐意见：贫血与重症脑血管病患者的预后不推荐意见：贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关，建议应重视纠正重症脑血管病患者的良有关，建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平，开展进一步研究确定输血在低血红蛋白水平，开展进一步研究确定输血在重症脑血管病治疗中的疗效重症脑血管病治疗中的

15、疗效(级推荐，级推荐，C C级证级证据据) ) o注：注：WHOWHO规定的血红蛋白标准：男性低于规定的血红蛋白标准：男性低于130g/L130g/L，女性低于女性低于120g/L120g/L。普通。普通ICUICU输血的血红蛋白阈值输血的血红蛋白阈值为为70g/L70g/L。一一 总体管理总体管理( (八八) )营养支持营养支持o推荐意见：推荐意见：(1)(1)进行营养风险评估，制定营养支持方案进行营养风险评估，制定营养支持方案 (2)(2)及早评估患者的吞咽功能，确定营养支持途径，及早评估患者的吞咽功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全使得胃推荐肠内营养支持，如因胃肠功

16、能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内肠内 肠外营养结合或肠外营养支持肠外营养结合或肠外营养支持(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) ) 一一 总体管理总体管理( (九九) )预防深预防深静脉血栓静脉血栓形成形成o抗凝药物是预防深静脉血栓形成抗凝药物是预防深静脉血栓形成(DVT)(DVT)最主要的最主要的药物药物 o运动是预防运动是预防DVTDVT的重要措施的重要措施 o各种指南均推荐间断充气加压装置改善预后，各种指南均推荐间断充气加压装置改善预后，降低制动患者的降低制动患者的DVTDVT风险风险 不推荐使用弹力袜或不推荐使用弹力袜或

17、阶梯弹力袜预防阶梯弹力袜预防DVTDVT。一一 总体管理总体管理( (十十) )护理护理o推荐意见：应加强重症脑血管病的护理推荐意见：应加强重症脑血管病的护理工作，密切观察患者的病情变化，预防工作，密切观察患者的病情变化，预防并发症的发生，改善患者的预后并发症的发生，改善患者的预后(级推级推荐，荐，B B级证据级证据) ) ( (十十) )护理护理o注：护理工作在重症脑血管病的治疗体系注：护理工作在重症脑血管病的治疗体系中起着不可或缺的重要作用。护理工作可中起着不可或缺的重要作用。护理工作可减少患者并发症的发生率，早期评估和处减少患者并发症的发生率，早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍

18、患者理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎，对排尿障碍患者应应特别注意预防肺炎，对排尿障碍患者应进行早期评估和康复治疗，减少泌尿系统进行早期评估和康复治疗，减少泌尿系统感染、感染、DVTDVT和压疮发生率，改善患者预后。和压疮发生率，改善患者预后。二二 专科管理专科管理( (一一) )重症脑血管病的监测重症脑血管病的监测o推荐意见：应对神经重症患者进行系统推荐意见：应对神经重症患者进行系统的监测和评估，进一步研究多模式神经的监测和评估，进一步研究多模式神经生物监测系统在重症神经系统诊治中的生物监测系统在重症神经系统诊治中的作用，为临床决策提供更全面的信息作用，为临床决策提供更全

19、面的信息(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) ) ( (一一) )重症脑血管病的监测重症脑血管病的监测1 1、临床神经功能监测：生命体征、神经系统体征、临床神经功能监测：生命体征、神经系统体征、意识程度的改变、瞳孔的异常变化、神经功能意识程度的改变、瞳孔的异常变化、神经功能损害程度损害程度(NIHSS)(NIHSS)2 2、神经影像及电生理监测：头颅、神经影像及电生理监测：头颅CT/MRICT/MRI、脑电图、脑电图、诱发电位（诱发电位（BAEPBAEP、SEPSEP）、）、TCDTCD、神经超声、神经超声3 3、基本生理功能监测：、基本生理功能监测：HRHR、BPBP、R R、MAP=MA

20、P=（收缩（收缩压压+2+2舒张压舒张压）/3/3、SPOSPO2 2、血气血气4 4、多模式神经生理功能监测、多模式神经生理功能监测二二 专科管理专科管理( (二二) )神经功能恶化意识障碍神经功能恶化意识障碍o推荐意见：推荐意见：(1)(1)目前缺乏充分证据推荐常规的颅内压监测，应目前缺乏充分证据推荐常规的颅内压监测，应结合临床症状及体征变化进行综合评估结合临床症状及体征变化进行综合评估(级推级推荐，荐，C C级证据级证据) ) (2)(2)推荐对颅内压增高患者采取综合治疗的方法，推荐对颅内压增高患者采取综合治疗的方法，包括一般治疗包括一般治疗 药物治疗及手术治疗等药物治疗及手术治疗等 (

21、3)(3)甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，降低颅内压，甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类选择药物种类 治疗剂量及给药次数治疗剂量及给药次数 ( (二二) )神经功能恶化意识障碍神经功能恶化意识障碍(4)(4)甘油果糖甘油果糖 呋塞米呋塞米 白蛋白可降低颅内压，但其改善预白蛋白可降低颅内压，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实后的疗效有待进一步研究证实 不推荐使用低温不推荐使用低温 糖皮糖皮质激素等方法降低颅内压质激素等方法降低颅内压 (5)(5)抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建议抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于大于3030(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) ) (6)(6)使用甘露醇时应监测肾功能，急性肾功能不全时慎用甘使用甘露醇时应监测肾功能，急性肾功能不全时慎用甘露醇露醇 使用高张盐水