经皮冠状动脉腔内斑块旋磨技术的应用

1、经皮冠状动脉腔内斑块旋磨技术的应用 男性，72岁，发作性心前区疼痛1年、加重9小时 高血压10年，吸烟30年，30支/日 ECG：、aVF、V4-9导联ST段压低0.050.2mV cTnT：0.17ng/ml 诊断：急性非ST段抬高性心肌梗死 高血压病2级右 冠左 冠PCI6FJL3.5GuidingSTBILIZERBMW2.0*20mm球囊2.5*20mm球囊2.5*28mmEXCEL第二次PCI7FXB3.5GuidingSTBILIZERBMW旋磨后KISSING:2.5*20mm2.0*20mmEXCEL 2.5*28mm,3.0*24mm最终造影旋磨技术发展历史q20世纪世纪80

2、年代早期年代早期由由David Auth发明发明q1988年初次用于患者的治疗，在一些特殊病变如严重钙化年初次用于患者的治疗，在一些特殊病变如严重钙化病变，旋磨技术几乎是冠脉成型及支架植入术病变，旋磨技术几乎是冠脉成型及支架植入术（PCI）顺利完顺利完成不可缺少的一种技术成不可缺少的一种技术qLille, France (Bertrand) qEssen, Germany (Erbel)旋磨的适应证l初发病变l再狭窄病变l单血管及多血管病变l长度超过25mm的长病变l分叉病变l不适合支架术的血管( (血管直径小于2.0 mm) )l支架之前的斑块消融非适应证但经常使用l支架内再狭窄l旋磨支架术

3、l长弥漫性病变l全堵病变l有/ /无保护性左主干病变l桥结合部病变l“火车事故”没有其他治疗选择或外科拒绝的患者 旋磨的禁忌证l血栓l左心功能不全l桥病变l撕裂l无法过钢丝的全堵病变旋磨的优点l消除软性、纤维化及钙化的所有形态学斑块l形成一个光滑的内腔通道，消除或减少血管壁的气压性创伤l最小化血管壁的伸抻和弹性回缩PTCA术后旋磨术后支架扩张术旋磨支架术操作原理驱动杆导丝钻石涂层磨头1.25 mm - 2.5 mm(0.25 mm increments) 鞘管 4.3 French O.D.功 能l放入冠脉内的旋磨头高速旋转将斑块磨除l斑块被磨成小的颗粒称为微颗粒 l微颗粒的大小为小于5微米

4、（比红细胞小) )l微颗粒被人体吞噬细胞系统降解循证回顾 ERBAC研究（The excimer Laser Rotational Atherectomy balloon angioplasty comparison）单中心、随机性的前瞻性研究，入选658例复杂病变 准分子准分子+PTCA旋磨旋磨PTCA例数例数232231222手术操作成功率手术操作成功率(%)77.289.279.76个月个月TVR(%)4642.431.9J Am Coll Cardiol,1994,23:223ACTO开口病变分叉病变药物支架时代，再狭窄已基本被解决。理论上对于严重钙化的病变，旋磨可以减少钙化斑块的容量

5、；同时，更为“光滑”的血管内表面，使得药物支架更能够贴壁良好；另外，经过旋磨的血管壁较少了钙化病变对于药物支架表面的损伤. 复杂病变的药物释放支架及斑块消融复杂病变的药物释放支架及斑块消融复杂病变的药物释放支架及斑块消融复杂病变的药物释放支架及斑块消融261个病人个病人 567个病变个病变261个病人个病人 567个病变个病变ACC/AHAB2/C 209/441 24/56 55/125 112/2046月随访月随访 174/379 44/104TLR 20（5.3%) 0 4(3.8%) 8(3.9%) 0.7TVR 2 (0.5%) 0 2(1.6%) 1(0.9%) 0.5任何重新介入

6、任何重新介入 19 （10.9%) 0 6( 13.6%) 9(8.0%) 0.8CK-MB3X 14.3% 12.5% 14.5% 16.1% 0.9ACC/AHAB2/C 209/441 24/56 55/125 112/2046月随访月随访 174/379 44/104TLR 20（5.3%) 0 4(3.8%) 8(3.9%) 0.7TVR 2 (0.5%) 0 2(1.6%) 1(0.9%) 0.5任何重新介入任何重新介入 19 （10.9%) 0 6( 13.6%) 9(8.0%) 0.8CK-MB3X 14.3% 12.5% 14.5% 16.1% 0.9CBDCARota非预扩

7、非预扩后扩后扩预扩预扩P值值A.Colombo Presentation 03TCTSES with RASES without RAP值值例数例数8169手术操作成功率手术操作成功率(%)9898NS6个月个月TVR(%)6.87.9NSSirolimus-eluting stents（SES） and calcified coronary lesions: clinical outcomes of patients treated with and without rotational atherectomy（RA）Catheter Cardiovasc Interv. 2006 Dec;

8、68(6):873-8. Drug-eluting stents versus bare metal stents following rotational atherectomy for heavily calcified coronary lesions: late angiographic and clinical follow-up resultsJ Interv Cardiol. 2007 Apr;20(2):100-6. DESBMSP值值例数例数27349个月管腔丢失个月管腔丢失(mm）0.11 +/- 0.71.11 +/- 0.9 0.0019个月个月TVR(%)7.438.

9、10.004Georg Gaul, MD，Hanusch-Krankenhaus 维也纳, 奥地利lComprises 2358 patients with 3800 lesionslFor analysis only patients with single vessel intervention from Jan. 2000 until Dec. 2005l1033 consecutive patients with and without Rotational AtherectomylRotational Atherectomy was used in 37.2% of all inte

10、rventions, i.e. 384 patientsVariableNon-RotaRotapostial7,2%17,4%0,00Restenosis2,3%4,2%=0,09RVD2,66+/-0,572,71+/-0,57ns.MLD0,83+/-0,50,79+/-0,4ns.lesion length10,01+/-7,113,4+/-10,60,000Baseline Data non-Rota vs. RotaProcedural OutcomeVariableNon-RotaRotapstent diameter3,09+/-0,513,11+/-0,47ns.stent

11、length16,32+/-7,3517,84+/-8,98ns.number of stents1,44+/-0,751,57+/-0,82ns.% DES28,323,1%use IIb/IIIa21,345,10,001death30d1,5%1,6%ns.Longterm Follow-up: non-Rota vs. RotaVariableNon-RotaRotap1 year follow updeath3,5%2,9%ns.TVR due to symptoms4,0%7,8%0,02longtermfollow up 47 mthsdeath6,3%6,2%n.s.TVR d

12、ue to symptoms5,4%8,3%=0,068SummarylRota patients vs. Non-Rota significantly older, more prior PCI more ostials more LAD more C-type more in 3-VDlFollow-up with slightly more TVR within 1st year but not on the long term旋磨系统组成（1）硬件：气体供应l压缩气体l压缩氮气（Nitrogen）主机脚踏控制开关旋磨系统组成（2）消耗品: : 磨头导管推进器指引导丝导丝扭转夹 斑斑 块

13、块旋磨头旋磨头导引钢丝导引钢丝策略和手法l磨头逐渐增加直径l速度速减控制在不小于 5,000 转/分l每次运行15-30秒 (平均)l分两阶段消除斑块的75-85% l较低的 PTCA指引导管的选择l建议使用带侧孔的指引导管l同轴性要好l确信指引导管能容纳最后使用的磨头的尺寸磨头尺寸1.25-2.0 mm2.15-2.5 mm 理想的转速160,000 - 180,000 转/分150,000 - 170,000 转/分n 测试脚踏开关对系统的控制n 调整磨头的转速旋磨的风险l痉挛l慢流或无再流l撕裂或穿孔l急性闭塞l死亡经验分享病例一 男性，58岁，主因阵发性胸闷3年入院 既往无高血压、糖尿

14、病病史，吸烟30年，30支/日 ECG：心肌供血不足 诊断：不稳定型心绞痛2.5*18mm PARTENER2.5*13mm 高压球囊 28ATM，226FJL3.5 GuidingRunthrough 最终造影五天后患者突然胸痛6F EBU3.5 GuidingBMW2.5*20mm 球囊病例二：首例旋磨 男性，68岁，主因发作性胸闷、胸痛3年，加重1月入院 ECG：心肌供血不足 诊断：不稳定型心绞痛 高血压病3级球囊扩张不充分6F EBU3.5 GuidingRunthrough2.0*20mm 球囊3.0*23mm FIREBIRD第一次PCI术后第二次PCI：10日后8F JL4.0G

15、uidingBMW,PT2LS2.5*15mm 球囊支架植入3.0*18mm FIREBIRD3.0*21mm PARTNER最终造影病例三 男性，62岁，主因发作性心前区疼痛10余年、加 重3年入院 ECG：V1V4ST段压低0.01mm 诊断：不稳定型心绞痛 心功能级球囊通过困难1.5*20mm球囊2.5*20mm球囊决定旋磨球囊扩张2.0*20mm2.5*13mm FIREBIRD2.5*18mm FIREBIRD3.0*18mm FIREBIRD尝试CX：钢丝未通过，患者血压下降，疼痛，不能耐受，安放IABP，手术结束最终造影病例四 男性，67岁，主因阵发性胸闷、胸痛半年，加重3月入院

16、 既往高血压病史3年，无糖尿病、吸烟史 ECG：正常 诊断：不稳定型心绞痛 高血压病3级6F EBU3.5BMW，Runthrough，Stabilizer Plus2.0*10mm球囊，2.5*15mm球囊球囊反复扩张病变旋磨：1.5mm磨头，1620万转/分，用时40秒2.5*36mm PARTNER最终造影 男性，73岁，主因发作性心前区憋闷6年、加重1周入院 ECG：正常 诊断：不稳定型心绞痛 心功能级病例五器械 7F XB 3.5 Guiding Runthough, PT2MS,旋磨导丝 磨头：1.5mm 转速：1518万转/分旋磨CX开通PT2MS植入支架前Kissing植入支架

17、2.75*23mm CYPHER2.5*18mm CYPHERLM植入支架3. 5*18mm CYPHER最终造影小 结Rotational atherectomy has become a niche device of great utility in treating heavily calcified and complex lesions by rendering the procedure simple and effective, but without any effect on restenosis or long term clinical events. Long-ter

18、m data regarding the effect on restenosis are lacking, and this continues to be the Achilles heel of RA. This plaque modification approach may become more important in the drug-eluting stent era when stents need to be delivered to the lesion with minimal resistance in the proximal vessel and be able to expand fully with moderate inflation pressure, avoiding high-pressur