客观生物标志评价安全套性病预防效果的研究

1、客观生物标志评价安全套性病预防效果的研究*本研究由美国国立卫生研究院(National Institute of Health, NIH)Fogarty基金资助, 课题号: 1D43TW01035-01.山东大学公共卫生学院流行病与卫生统计学研究所 姜宝法*姜宝法（1957-），男，山东禹城人，教授，1985年获医学硕士学位，现博士在读；地址：山东大学公共卫生学院流行病与卫生统计学研究所，邮编：250012；电话：05318382141(O),H); 传真 E-mail: bjiang 滕州市人民医院 郭秀英美国博明翰阿拉巴马大学流行病学与

2、国际卫生系 Maurizio Macaluso 山东大学公共卫生学院流行病与卫生统计学研究所 赵仲堂 摘 要：目的 比较男、女用安全套的临床可接受性；利用客观生物标志评价女用安全套预防性病艾滋病的效果。方法 以40名健康育龄期妇女志愿者为研究对象，采用交叉设计，每人使用男女用安全套各5个，每次使用前、后采集阴道分泌物标本，记录安全套出现机械性问题的情况，每使用完一种后填写评价性调查表；使用完两种后，填写总结性调查表，对两种安全套的可行性进行比较。采用化学发光免疫测定法检测标本浸泡液中前列腺特异性抗原（PSA）浓度。结果 在安全套的取出/取下、性生活中阴茎的插入、以及性生活中是否感觉不舒服（疼痛

3、、烧灼感）等方面，对男、女两种安全套的评价基本相同。男用安全套的主要优点是易学、易用，而女用安全套可使使用者对性生活更有兴趣和感到更安全。总的说来，女性对使用两种安全套的态度没有明显差异，而男性则比较喜欢使用男用安全套。186个女用安全套中有18.27%至少出现一次机械性问题；自我报告有机械性问题者的后拭子PSA平均浓度为33.3535.56ng/ml，无机械性问题者的后拭子PSA平均浓度为14.9716.96ng/ml，二者有统计学显着性意义（t=8.942, p0.001）；有机械性问题与PSA阳性密切相关（r=0.77, p1ng/ml判定为精液暴露。如果性生活前拭子PSA1ng/ml，

4、则该只安全套不列入资料分析。用过的安全套经冲洗后悬挂于一装置，倒入300毫升含有亚甲蓝的水溶液，擦干外面，5分钟后用白纸巾擦拭安全套外面，并重复一次，如果纸巾上有蓝色说明安全套有漏夜。1.6 统计分析资料输入计算机，经核实后，用SPSS 10.0进行结果分析。二结果2.1 一般情况40名妇女平均年龄为285.02岁，其中有85%的曾经使用过男用安全套，使用过程中有77%的人曾至少有过一次安全套破裂、滑脱或脱落的经历，过去30天内性生活平均次数为6.72.82次，平均使用安全套次数为3.082.19次。经过训练后，全部能够正确使用女用安全套。经单纯随机分组后，两组妇女在年龄、文化水平等方面具有均

5、衡性。其中37位男用安全套和35位女用安全套使用者完成了试验，37位中先用男用安全套者19人，35例中先用女用安全套者18人，平均每个安全套的使用间隔时间为6天。2.2 安全套应用的可行性 对两种安全套的分别评价表1是基于对安全套主观评价的第一部分调查内容的结果，即37位用过男用安全套和35位用过女用安全套者每使用完一种安全套后，对该种安全套的评价。由表1可见，在安全套的取出/取下、性生活中阴茎的插入、以及性生活中是否感觉不舒服（疼痛、烧灼感）等方面，对两种安全套的评价基本相同。对女用安全套最不满意的是放入困难，由此可能导致使用者认为对其不适合应用。女性看来比较喜欢使用女用安全套；尽管本结果显

6、示男性喜欢使用女用安全套的比例（37.1%）大于喜欢用男用安全套者的比例，但二者之间差异并无统计学意义，这可能因样本量较少所致，有待加大样本量后继续探讨。表1 对男、女用安全套的总体评估（General evaluation of male and female condom） 男用安全套 女用安全套 项 目 Male condom Female condom pItems 人数 % 人数 %No. % No. %1.这种套是否容易戴上/放入Whether the condom was easy to be put in2.这种套对您是否合适How was the general fit of

7、 the condom3.您是否因这种套而导致疼痛Did you ever feel pain during sex because of the condom4.您丈夫是否因这种套而导致疼痛Did your partner ever feel pain during sex because of the condom5.您有无烧灼、痒、刺激等感觉Did you ever fell burning, itching or irritation when using the condom6.您丈夫有无烧灼、痒、刺激等感觉Did your partner fell burning, itching

8、 or irritationwhen using the condom7.这种套是否容易取出/取下Whether the condom was easy to be removed8.使用安全套使他插入时更易或更难Wheather using the condom make it easier or harder for your partner to insert you9.您是否喜欢用这种安全套Did you like using female condom10.与不使用相比，您使用这种套的感觉Compared to sex without condom, haw do you feel

9、about with a female condom11.他是否喜欢使用这种安全套Did your partner like to use female condom12.与不使用相比，他使用这种套的感觉Compared to sex without condom, haw do your partner feel about with female condom是否是否是否是否不知道有无有无不知道是否没变化更容易更困难是否无所谓没变化好不好是否无所谓没变化好不好35 94.62 0.529 78.48 21.63 8.134 91.93 8.132 86.52 5.45 13.532 86.

10、54 10.831 83.82 5.426 70.311 29.731 83.83 8.13 8.13 8.19 24.325 67.610 27.02 5.425 67.65 13.521 56.811 29.77 18.93 8.127 73.05 14.3 0.00130 85.75 14.3 0.0532 91.43 8.6 0.0531 88.61 2.82 5.7 0.0533 94.31 2.9 0.0533 94.21 2.929 82.9 0.056 17.127 77.1 0.056 17.22 5.718 51.4 0.058 22.99 25.710 28.6 0.05

11、14 40.08 22.96 17.1 0.059 25.720 57.2 男女用安全套的总体比较表2是基于对安全套主观评价第二部分调查内容的结果，即35名受试者在使用完两种安全套后对两种安全套比较的评价结果，可见男用安全套的主要优点是易学、易用，而女用安全套可使性生活更有兴趣和感到更安全。尽管只有37.1%的女性喜欢女用安全套，但总的说来，女性对使用两种安全套的态度没有明显差异，而男性则比较喜欢使用男用安全套。表2 35名妇女对男、女用安全套的比较 （Result of 35 women compare male condom with female condom）项目Items男用安全套更

12、好MC is better人数 %No. %两者都一样Both is the same人数 %No. %女用安全套更好FC is better人数 %No. %1.易学*Easy to learn how to use2.易用*Easy to put on/insert3.感觉更自然Feel nature during sex4.容易取出/摘下Easy to remove5.不干扰性生活Does not interrupt sex6.使性生活更有乐趣*Make sex enjoyable7.感到更安全*Feel more safety8.总的说来，您更喜欢哪一种安全套Overall, whic

13、h condom did you like more9.总的说来，您丈夫更喜欢哪种安全套*Overall, which condom did you partner like more22 62.824 68.616 45.711 31.416 45.79 25.710 28.622 62.926 74.312 34.39 25.72 5.86 17.111 31.45 14.35 14.31 2.92 5.817 48.518 51.48 22.921 60.020 57.113 37.19 25.7注：*p0.05, *p0.012.3 女用安全套预防性病效果评估2.3.1 自我报告问题分

14、析将导致精液暴露和安全套失效的可能机械性原因分为6种8, 13，以出现1种或多种情况作为安全套失效计算阳性率。40名妇女总共使用了186个安全套，在34个（18.27%）安全套中至少有一次出现机械问题。最常见的问题是安全套粘连在阴茎上（7.53%），见表3。表3 186个女用安全套使用自我报告的机械性问题阳性率（Mechanical failure rate of 186 used female condoms）机械性问题 例数 阳性率(%)Mechanical problem No %安全套脱出 13 6.99Condom came out of vagina阴茎插入安全套外 3 1.61P

15、enis entered to outside of the condom外环进入阴道 6 3.22The out ring was pushed inside the vagina安全套破裂或漏夜 1 0.53Condom broke during intercourse安全套粘连缠绕阴茎 14 7.53Condom rode on the penis精液滴在阴道周围或手上 8 4.30Semen leak onto hand or vaginal area出现以上任一问题 34 18.27At least one of the above problems occurred在收回的186个

16、安全套中，性生活前拭子PSA浓度高于1ng/ml者有23个，分析原因可能是其与上一次性生活间隔时间不足48小时，或者标本采集过程中污染所致。因此，用于分析精液暴露率的安全套为163个。前拭子PSA平均浓度为0.210.17ng/ml，后拭子PSA平均浓度为6.8819.77ng/ml。后拭子PSA浓度大于1者共38个，阳性率为23.31%，该38个后拭子PSA平均浓度为28.4832.97ng/ml。有自我报告机械性问题、同时PSA浓度大于1者为29例，阳性率为17.79%，出现各种机械性问题时的PSA浓度见表4。表4 163个女性安全套自我报告的机械性问题与后拭子PSA浓度（Amount o

17、f semen of 163 used female condom with self reported mechanical failure）机械问题 例数 阳性率(%) PSA浓度(ng/ml)mechanical problems No % PSA concentration(ng/ml)安全套脱出 8 4.91 45.0846.14Condom came out of vagina 阴茎插入安全套外 3 1.84 59.8750.33Penis entered to side of the condom外环进入阴道 6 3.68 58.5134.95The out ring was p

18、ushed inside the vagina安全套破裂 1 0.61 100Condom broke during intercourse安全套粘连在阴茎上 12 7.36 24.6535.88Condom rode on the penis精液滴在阴道周围 8 6.13 45.4141.29Semen leak onto hand or vaginal area以上任一问题出现 29 17.79 33.3535.56At least one of the above problems occurred无机械性问题者为134例，其中7例后拭子PSA浓度大于1，阳性率为5.22%，该7例后拭子

19、PSA平均浓度为14.9716.96ng/ml。自我报告有机械性问题者的后拭子PSA平均浓度为33.3535.56ng/ml，无机械性问题者的后拭子PSA平均浓度为14.9716.96ng/ml，二者有统计学显着性意义（t=8.942, p0.001）。以自我报告有机械性问题作为因变量，以PSA阳性作为应变量进行相关分析，可见自我报告有机械性问题与PSA阳性密切相关（pearson r=0.77, p0.001），说明自我报告有机械性问题与精液暴露有统计学关联。三讨论3.1 可接受性评价女用安全套为防止非意愿性妊娠和性传播疾病提供了有效的新型屏障式器具14-16。与传统的屏障式避孕器具相比，女

20、用安全套还具有一些独特的优点，例如可由女性自己掌握；可事先置入，不影响性生活过程；不需像男用安全套那样在勃起时佩带，因而可解除男性焦虑；可部分覆盖外生殖器，比其它屏障式器具预防性病效果更好等。我国已研制出女用安全套，进行了临床有效性和可接受性试验，并将其应用于性工作者10, 11, 17。由于女用安全套是一种新型的避孕工具，与传统的男用安全套差别很大，有一个逐步被人们认识和接受的过程。迄今为止，我们尚未见到国内有关男、女用安全套临床可接受性比较以及女性安全套预防性病效果评价的报道。本研究采用交叉设计方法，主要优点是可排除个体间差异对研究结果的影响，减少一半样本量，受试者容易接受，依从性好，不存

21、在医德问题。因为受试者为正常女性，安全套的使用不存在病情变化和药物治疗效应期，因此，不存在受试者因前后情况不稳定所导致的偏倚18。Ruminjo等19报告，在48名使用6个女用安全套、2个男用安全套的女性志愿者中，37%的人对两种安全套持同样的态度，39%的人表示更喜欢女用安全套，其男性性伴中，39%表示不喜欢女用安全套。Latka等20报告，美国妇女对两种安全套具有同样的可接受性。本研究结果表明，尽管女性对使用两种安全套的态度没有明显统计学差异，但有37%的女性喜爱女用安全套，高于男性，而大部分（74.3%）男性则更喜欢使用男用安全套。该结果提示，若想坚持使用女用安全套，说服男性伴是非常重要

22、的。Yimin C等21报告，通过干预可以使中国性工作者的性伴对女用安全套的接受率从27%提高到92%，而且随着使用量增加，使用技术熟练，其满意度也逐步提高。本研究结果表明，女用安全套内环较大，润滑油太多，不容易置入阴道是其最主要的缺点，其主要优点是可使性生活更有乐趣和感到更安全，该结果与肯尼亚的Ruminjo等19的报告基本一致。尽管在对安全套的总体评价，如“您更喜欢哪种安全套”的问题上，多数人认为男用安全套更好一些，但是在安全套的取出/取下、性生活中阴茎的插入、以及性生活中是否感觉不舒服（疼痛、烧灼感）等影响安全套持久性使用的因素上，本研究在男女用安全套之间的差异没有统计学意义。前者可能与

23、人们长期应用男用安全套，因习惯而产生的偏好造成；而后者不存在以往使用过男用安全套者与以往未使用者之间的差别倾向。因此，通过适当的推广措施，在我国会有一定比例的育龄妇女接受并使用女用安全套，但应对其进行一定的改进，以减少不容易置入阴道和使用麻烦等缺点。本研究是在育龄已婚健康女性志愿者中进行的，可能仅反映正常育龄妇女对男女用安全套可接受性的看法。如果在性工作者中推广应用女用安全套以防止性病、艾滋病的传播，尚需在该类人群中进行研究，以了解女用安全套在性工作者中的可接受性。3.2 性传播疾病预防效果的临床试验评价无论是男用还是女用安全套，一般以妊娠率和自我报告安全套使用失败率对安全套避孕的临床效果进行

24、评价9, 22, 23，但是利用自我报告的失败率和妊娠率都不能很好地评估安全套预防性病、艾滋病感染的有效性。由于安全套的失效必然导致精液暴露，因此可以用精液暴露作为安全套使用失败的研究终点。但是，如要用与精液暴露相对应客观指标来描述安全套的效果，需要解决两个问题：首先，需要发展一种不需要临床妇科检查、仅需妇女自己就可在家完成的标本采集方法。该方法不仅要求简便、安全，而且要造价低廉，标本无污染。第二，应有敏感度及特异度高的生物学指标检测来判断安全套使用后是否有精液暴露。在法医学中现行的对阴道分泌物标本中精液的测定方法，包括精子显微镜检查、酸性磷酸酯酶活性的生化检测和精液中蛋白质的测定，如PSA或

25、人类精子血清抗原等24-26。显微镜下观测阴道样品中的精子法不仅敏感度极低，而且需要做妇科检查，其它几种方法尽管其灵敏度较高，但特异度差异较大。经过比较发现，PSA是精液暴露的最佳生物学标记物，具有较高的特异度和灵敏度，并证明当阴道分泌物中PSA浓度超过1ng/ml时，有精液暴露7, 12, 27。因此，可以用PSA作为检测阴道中精液暴露的指标。Lawson ML等28的研究表明，在患性病危险性较低的妇女志愿者中，自我报告的机械性问题出现率为17%，最常见的机械性问题是安全套粘连、缠绕在阴茎上。本研究结果与其基本一致，但本研究自我报告的机械性问题出现率稍高，这可能与研究对象使用的安全套数量有关

26、，提示使用数量越多，使用技术会越熟练，出现的机械性问题越少。本研究结果表明，以性生活后阴道分泌物中PSA的浓度可以较好地反映精液的暴露情况，二者之间有高度关联，但自我报告出现的机械性问题并不能完全解释精液暴露的情况，即便没有报告机械性问题，仍然存在一定频率的精液暴露，出现机械性问题意味着阴道分泌物中精液的浓度较高，因此，妊娠和感染性传播疾病的可能性也较大。即便没有出现机械性问题，仍有5%左右的可能出现精液暴露，即有可能发生非意愿性妊娠和感染性传播疾病。如前所述，非意愿妊娠可以通过早期流产等方法弥补，但感染性传播疾病，特别是艾滋病，是无法挽救的，因此，尽管使用屏障性避孕工具可以有效地防止性病/艾

27、滋病的传播，但预防性病/艾滋病传播的根本办法还是洁身自好，避免婚外不洁性行为。参考文献：1. 姜宝法. 我国性传播疾病流行特点及社会医学特征 J. 预防医学文献信息，1996, 2 (3): 201-202.2. 邵长庚，梁国钧，龚向东，等. 中国性病监测的回顾和展望 J. 中国性病艾滋病防治，2002, 8(4): 247-250.3. Chaudhuri SK. Practice of fertility control: a comprehensive text-book M. 3rded, Livingstone: Chuchill, 1992,49-50.4. Weller SC.

28、A meta-analysis of condom effectiveness in reducing sexually transmitted HIV J. Soc Sci Med, 1993, 36: 1635-1638.5. Johnson AM. Condoms and HIV transmission J. N Eng J Med, 1994, 33: 391-393.6. Steiner MJ, Feldblum PJ, Padian N. Invited commentary: condom effectiveness-will prostate-specific antigen

29、 shed new light on this perplexing problem J? Am J Epidemiol，2003, 157(4): 282-288.7. Lawson ML, Maculuso M, Bloom A, et al. Objective markers of condom failure J. Sex Transm Dis, 1998, 25(8): 427-432.8. Macaluso M, Demand M, Artz L, et al. Female condom use among women at high risk of sexually tran

30、smitted disease J. Fami Plan Perspect. 2000, 32(3): 138-144.9. Anonymous. Female condoms scheduled to reach U.S. market this year J. Contracept Technol Update, 1991, 12: 117-119.10. 徐晋勋，吴愉，曹奇键，等.国产女用避孕套的临床可接受性试验 J. 生殖与避孕，1997, 17(4): 235-240.11. 程怡民，李兆晖. 女性避孕套可接受性研究简介 J. 中国公共卫生，2000, 17(11): 981-982.12. Macaluso M, Lawson L, Akers R,