透析的充分性

1、透析的定量 小分子清除尿素作为尿毒症毒素的替代标志PUN 乏力、呕吐头痛和出血倾向 无严重的消化道出血、心血管、神经 和精神表现。标志溶质而非其毒性。应用原因：容易测定 体液各室分布均匀 与蛋白代谢相关 与透析患者预后相关 大分子、测定困难、毒性更大的一个替代性标 志 透前PUN和Cr浓度作为衡量透析充分性的不足PUN 透析效果好 透析不充分 蛋白摄入 、 消耗 肌容积 Cr 死亡危险 PUN 和 Cr 理想的肌容积和营养状况 死亡率应用PUN和Cr的水平作为衡量所有患者的透析充分性并不 合适 血液侧的尿素动力学模型Kt/V spKt/V=-Ln(R0.008T)（43.5R)UF/BW R=

2、透后spPUN/透前spPUN T=透析时间 0.008T=透析过程中尿素生成的校正因子 UF=超滤量（L） BW=透后体重（kg）透后尿素反弹30-60分完成理论：弥散理论 细胞内 (UN) 弥散延迟 细胞外(UN) 30-60分平衡 灌注理论 脑、心脏、肺 血流量 UN清除 30-30分平衡 肌肉、骨骼、脂肪、皮肤 血流量 UN 清除 无论尿素反弹的确切机制如何，透后PUN反弹的程度是很大的。ePUN:透后30分采血 透析结束前30分采血 透析开始80分采血 eKt/V=（spKt/V0.24)A-V:spKt/V0.60(spKt/V)/T0.03V-V:spKt/V0.47(spKt/

3、V)/T0.02IHD:stdKt/V=168(1e-ekt/v)/T/(1e-ekt/v)/ekt/v 168/(NT)1 尿素减少率 spURR=(透前PUN透后PUN) /透前PUN100 考虑超滤和透析过程中尿素的生成URR校正 mURR=1R/（12UF/BW）0.01T100 R=透后spPUN/透前spPUN mURR比URR与spKt/v更不易受到尿素反弹的影响 尿素清除率和时间的乘积 Kt是否优于Kt/v Kt/V与死亡率呈J型曲线，高与低均不好等效肾清除率（EKR）：研究少 IHD与MD剂量的对比 EKR=尿素生成率/TACurea 小分子物质的清除和预后 哪种参数 spK

4、t/V与spURR来评价透析剂量有很多问题 ，但指南推荐 。透析剂量多少就够了：N=3次/W DOQI: spKt/V1.2(eKt/V1.0) sp URR65 应对不充分事件：spKtk/V1.3(eKt/V1.1) spKt/V70 中分子的清除5002000D（3001200D）糖基化终产物、2-mg、补体D、氧化产 物、肽及PTH。影响： 小：血液及透析液流速 大：透析膜的孔径和表面积 透析时间分子的大小和室间转运速度较慢，需要较频繁和 较长时 间的高通量透析才能有效清除之。目前尚无研究能证实增加中分子清除对提高生存率有益但HEMO研究高通量3.7年透析 生存率 3.7年透析 毫无裨益 水和盐的清除越来越多证据表明：透析中的低血压与急性冠脉综合征、心律失常导致死亡的危险度增加是相关的缓慢、长时间的充分超滤对减少高血压和死亡率有益不应过分强调在透析过程中保持卧位以进行更多的脱水 蛋白氮呈现率（PNA）和营养状况稳定： 蛋白分解代谢率（PCR）=蛋白摄入=PNAnPNA（以体重标准化）：g/kg.d =透前PUN/A（B/spKt/V）（C/spKt/V）0.168 PUN:mg/dl周3次透析 第1次 第2次 第3次 A 36.3 25.8 16.3 B 5.48 1.15 4.3 C 53.5 56.4 56.6 周2次透析 第1次 第2次 A 48 33 B