曾跃萍—病案首页的规范化管理

1、曾跃萍曾跃萍病案首页的规范化管理 精细化管理的基石 数据是医院精细化管理的基础数据是医院精细化管理的基础 数据可以反映医院管理的方方面面，据此调数据可以反映医院管理的方方面面，据此调整医院管理的策略和流程整医院管理的策略和流程 数据完整和准确是保证医院数据完整和准确是保证医院精细化管理精细化管理准确准确无误的基础无误的基础 首页数据质量直接影响首页数据质量直接影响 医院和临床专科服务能力评价医院和临床专科服务能力评价 医疗质量评价医疗质量评价 医保付费医保付费 医院及科室疾病谱医院及科室疾病谱病案首页的制定与修订病案首页的制定与修订 19901990年年3 3月月2020日，卫生部卫医司字（日

2、，卫生部卫医司字（9090）第）第1515号，号，关于医院使用统一的病案首页的通知，要求使用关于医院使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9ICD-9 19931993年，国家标准局：疾病分类与代码：年，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T14396-GB/T14396-19931993，等效采用世界卫生组织，等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-9)WHO-(ICD-9) 20012001年，中华人民共和国卫生部年，中华人民共和国卫生部, ,卫医发卫医发【20012001】286286号号, ,关于修订下发住院病案首页的通知关于修订下发住院病案首页的通知, ,明确要明确要求求, ,住院

3、住院病案首页填写病案首页填写要采用要采用ICD-10ICD-10和和ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3 20012001年，国家标准局：疾病分类与代码年，国家标准局：疾病分类与代码 GB/T 14396-GB/T 14396-2001 2001 等效采用世界卫生组织等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-10)WHO-(ICD-10)住院病案首页（住院病案首页（2012版）版）20122012年年1 1月月1 1日全国开始应用日全国开始应用内容：内容： 病人基本信息病人基本信息 诊疗信息诊疗信息 重要的统计和管理信息：重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标主要为财务数据及管理

4、项目指标项目有增有减项目有增有减患者基本信息患者基本信息诊疗信息诊疗信息诊疗信息诊疗信息费用信息费用信息管理信息管理信息管理信息管理信息117个项目填写齐全、准确个项目填写齐全、准确基本要求基本要求 一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照的，仍按照卫生部关于修订下发住院病卫生部关于修订下发住院病案首页的通知案首页的通知（卫医发（卫医发2001286号号）执行。）执行。二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名

5、。写签名或使用可靠的电子签名。三、凡栏目中有三、凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话。如：联系人没有电话，在电话处填写处填写“-”。四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-10编码执行。编码执行。五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。政部门结合医院级别类别增加具体项目。基本要求基本要求 部分项

6、目填写说明部分项目填写说明 医疗付费方式分为：医疗付费方式分为：1. 1. 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险；2. 2. 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险；3. 3. 新型农村合作医疗新型农村合作医疗；4. 4. 贫困救助；贫困救助；5. 5. 商业医疗保险商业医疗保险；6. 6. 全公费全公费；7. 7. 全自费全自费；8. 8. 其他社会保险；其他社会保险； （生育保险、工伤保险、农民工保险等）（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9. 9. 其他。其他。健康卡号：健康卡号：在已统一发放在已统一发放“中华人民共和国居民健中华人民共和国居民健康卡康卡”的地区填写健康卡号码的地区

7、填写健康卡号码尚未发放尚未发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医就医卡号卡号”等患者识别码或等患者识别码或暂不填写暂不填写“第第N次住院次住院”：指患者在本医疗机构住院：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。诊治的次数。部分项目填写说明部分项目填写说明 年龄：年龄：年龄满年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填周岁的，以实足年龄相应整数填写。写。 输入出生日期后自动计算年龄输入出生日期后自动计算年龄年龄不足年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：填写，以分数形式表示：2年龄不足年龄不足1天的新生儿，填写天的新生儿，填写*小时。小时。年龄不足年龄不足1

8、周岁的（周岁的（1月月-12月）患儿，按照月）患儿，按照实足年龄的月龄和日龄填写：如实足年龄的月龄和日龄填写：如2月月15天。天。1530部分项目填写说明部分项目填写说明 2月月15天天16天天20小时小时新生儿出生体重、新生儿入院体重：新生儿出生体重、新生儿入院体重：从出生到从出生到2828天为新生儿期，出生日为第天为新生儿期，出生日为第0 0天天产妇病历产妇病历应当填写应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿新生儿期住院的患儿应当填写应当填写“新生儿出生体新生儿出生体重重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重” 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内新生儿出生体重指患儿出生后第

9、一小时内第一次称得的重量，要求精确到第一次称得的重量，要求精确到1010克克 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到，要求精确到1010克克部分项目填写说明部分项目填写说明 身份证号：身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写者外，住院患者入院时要如实填写1818位身位身份证号。份证号。 部分项目填写说明部分项目填写说明 职业：职业：按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码 （GB/T2261.4GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共1313

10、种职业：种职业： 11.11.国家公务员国家公务员 13.13.专业技术人员专业技术人员 17.17.职员职员 21.21.企业管理人员企业管理人员 24.24.工人工人 27.27.农民农民 31.31.学生学生 37.37.现役军人现役军人 51.51.自由职业者自由职业者 54.54.个体经营者个体经营者 70.70.无业人员无业人员 80.80.退（离）休人员退（离）休人员 90.90.其他（散居或托幼儿童）其他（散居或托幼儿童） 部分项目填写说明部分项目填写说明 联系人联系人“关系关系”： 指联系人与患者之间的关系，参照指联系人与患者之间的关系，参照家庭关家庭关系代码系代码国家标准（

11、国家标准（GB/T4761GB/T4761）填写：）填写： 1.1.配偶配偶 2.2.子子 3.3.女女 4.4.孙子、孙女或外孙子、外孙女孙子、孙女或外孙子、外孙女 5.5.父母父母 6.6.祖父母或外祖父母祖父母或外祖父母 7.7.兄、弟、姐、妹兄、弟、姐、妹 8/9.8/9.其他其他 * * 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，如：同事。并可附加说明，如：同事。（？）（？）部分项目填写说明部分项目填写说明 入院途径： 指患者收治入院治疗的来源，经由本院急

12、诊、指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。转诊入院，或其他途径入院。 在在“”内填写相应的数字内填写相应的数字 1.1.急诊急诊 2.2.门诊门诊 3.3.其他医疗机构转入其他医疗机构转入 9.9.其他其他 部分项目填写说明部分项目填写说明 转科科别：转科科别： 如果超过一次以上的转科，用如果超过一次以上的转科，用“”“”转接转接表示。如内表示。如内1ICU1ICU内内44神经科。神经科。 * * 通过电子系统自动记录通过电子系统自动记录部分项目填写说明部分项目填写说明 主要诊断主要诊断

13、 指患者住院过程中对指患者住院过程中对身体健康危害最大身体健康危害最大，花花费医疗资源最多费医疗资源最多，住院时间最长住院时间最长的疾病诊断的疾病诊断 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病疗的疾病 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病疾病 部分项目填写说明部分项目填写说明 其他诊断：其他诊断：除主要诊断除主要诊断外的外的其他诊断，包括并发症和合并症。其他诊断，包括并发症和合并症。前后矛盾前后矛盾? ?十、删除了十、删除了“医院感染名称医院感染名称”。( (见见住院病案首页项目修订说明住院病案首页项目修订

14、说明) )部分项目填写说明部分项目填写说明 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：在患者入院时是否已具有，分为：根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。的阿拉伯数字。1.1.有有入院时已明确入院时已明确 2.2.临床未确定临床未确定入院时可疑入院时可疑 3.3.情况不明情况不明入院前有但不知道，住院后发现入院前有但不知道，住院后发现 4.4.无无住院期间发生住院期间发生

15、部分项目填写说明部分项目填写说明 1.1.有：有：对应本出院诊断在入院时就对应本出院诊断在入院时就已明确已明确。例如：例如：患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检检 查明确诊断为查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 患者因患者因“肺炎肺炎”入院治疗，入院前已经胸片确定，入院入院治疗，入院前已经胸片确定，入院后进一步明确诊断为肺炎。后进一步明确诊断为肺炎。2.2.临床未确定：临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为或入院时该诊断为

16、可疑可疑诊断。诊断。例如：例如：患者因患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿乳腺肿物物”入院治疗，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为入院治疗，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。乳腺癌或乳腺纤维瘤。即待除外、待确定、待查、？等。即待除外、待确定、待查、？等。部分项目填写说明部分项目填写说明 3.3.情况不明：情况不明：对应本出院诊断在入院时对应本出院诊断在入院时情况不明情况不明。例如：例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院

17、时未能考虑此诊断或者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。主观上未能明确此诊断。 即住院前已存在但不知道，住院后新发现的疾病。即住院前已存在但不知道，住院后新发现的疾病。4.4.无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。诊断的诊断条目。例如：例如：患者出现围术期心肌梗死。患者出现围术期心肌梗死。 即住院期间新发生，包括合并症、并发症、院内感染等。即住院期间新发生，包括合并症、并发症、院内感染等。部分项目填写说明部分项目填写说明 损伤、中毒的外部原因：损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及

18、引起中毒的物质指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药翻车、误服农药。 不可以笼统填写不可以笼统填写、等。等。 应当填写损伤、中毒的标准编码。（由编应当填写损伤、中毒的标准编码。（由编码员填写）码员填写）部分项目填写说明部分项目填写说明 病理诊断：病理诊断： 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。包括术中冰冻的病理结果。 病理号：填写病理标本编号。病理号：填写病理标本编号。外院病理科完外院病理科完成的病理检查，是否填此项？成的病理检查，是否填此项？ 填写住

19、院期间最主要的病理结果。填写住院期间最主要的病理结果。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。院填写即可。 部分项目填写说明部分项目填写说明 医师签名：医师签名： 要能体现三级医师负责制。要能体现三级医师负责制。 在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签栏签名可以由名可以由病区负责医师病区负责医师代签，其他级别的医代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负

20、责医师代签。可以指定主管病区的负责医师代签。研究生：研究生：已取得执业资质已取得执业资质-住院医师住院医师 未取得执业资质未取得执业资质-实习医师实习医师部分项目填写说明部分项目填写说明 责任护士：责任护士：指在已开展责任制护理的科室，指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。负责本患者整体护理的责任护士。 推荐填写出院当天或前日负责本患者的护推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名。士姓名。质控护士：质控护士：指对病案终末质量进行检查的护指对病案终末质量进行检查的护士。士。 推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士，多数医

21、院为主班护士部分项目填写说明部分项目填写说明 手术及操作编码：手术及操作编码： 目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3编码执行。编码执行。手术及操作名称：手术及操作名称： 手术及操作名称：指手术及非手术操作（包手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。 * * 表格中表格中第一行第一行应当填写本次住院的应当填写本次住院的主要主要手术手术和操作名称及编码。和操作名称及编码。部分项目填写说明部分项目填写说明 手术级别：手术级别： 指按照指按照医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法

22、（卫（卫医政发医政发200920091818号）要求，建立手术分级号）要求，建立手术分级管理制度。管理制度。 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。 参照：卫生部参照：卫生部手术分级目录手术分级目录2013版版部分项目填写说明部分项目填写说明 手术分级目录（手术分级目录（2014版）版）1. 1. 一级手术（代码为一级手术（代码为1 1）：指风险较低、过程简单）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；、技术难度低的普通手术；2. 2. 二级手术（代码为二级手术（代码为2 2）：指

23、有一定风险、过程复）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；杂程度一般、有一定技术难度的手术；3. 3. 三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）：指风险较高、过程较复）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；杂、难度较大的手术；4. 4. 四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）：指风险高、过程复杂、）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。难度大的重大手术。切口分组切口分组切口等级切口等级/ /愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，有手术，但体表无切口或腔镜手术切但体表无切口或腔镜手术切口口类切口类切口/ /甲甲无菌切口无菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/

24、 /乙乙无菌切口无菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙无菌切口无菌切口/ /切口化脓切口化脓/ /其他其他无菌切口无菌切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/ /甲甲沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙沾染切口沾染切口/ /切口化脓切口化脓/ /其他其他沾染切口沾染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/ /甲甲感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳/ /丙丙感染切口感染切口/ /切口化脓切

25、口化脓/ /其他其他感染切口感染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定切口愈合等级切口愈合等级 0 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。单孔腹腔镜手术等。愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口：指出院时切口未达到拆未达到拆线时间线时间，切口未拆线切口未拆线或或无需拆线无需拆线，愈合情况愈合情况尚未明确的状态尚未明确的状态。腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况情况 注：目前仍按注：目前仍按类切口，根

26、据情况再研究确定何时类切口，根据情况再研究确定何时启用启用类切口类切口操作：操作： 治疗性操作治疗性操作 诊断性操作诊断性操作栏目中没有可填写的内容写栏目中没有可填写的内容写“-”-”，如：如：IIII助助“-” -” ，操作者，操作者“-”-”等等 离院方式：离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：数字。主要包括： 1. 1. 医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）：）：指患者本次治疗结束后，指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2. 2. 医嘱转院

27、（代码为医嘱转院（代码为2 2）：）：指医疗机构根据诊疗需要指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统统计计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。部分项目填写说明部分项目填写说明 3. 3. 医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）：）：指医指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，

28、用于构进一步诊疗、康复，用于统计统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构务机构/ /乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。 4. 4. 非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4 4）：）：指患者未按照医嘱要求而自动离指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。医嘱离院。 5. 5. 死亡

29、（代码为死亡（代码为5 5）。）。指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。 6. 6. 其他（代码为其他（代码为9 9）：）：指除上述指除上述5 5种出院去向之外的其他情况种出院去向之外的其他情况。此项慎重选择此项慎重选择是否有出院是否有出院3131天内再住院计划：天内再住院计划：指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需天内是否有诊疗需要的再住院安排。要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术；某些明确分期的手术。进行二次手术；某些明确分期的手术。部分项目填写说明部分项目填写说明 颅脑损伤患者昏迷时间：颅

30、脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。写各段昏迷时间的总和。只有只有颅脑颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。损伤的患者需要填写昏迷时间。部分项目填写说明部分项目填写说明 增加增加-17删除删除-1414修订修订-9组织机构代码组织机构代码入院时情况入院时情况“医院医院”名称修订为名称修订为“医疗机构医疗机构”名称名称健康卡号健康卡号入院诊断入院诊断“医疗付款方式医疗付款方式”修订为修订为“医疗付费方式医疗付费方式”新生儿出生体重新生儿出生体重 入院后确

31、诊日期入院后确诊日期“病室病室”修订为修订为“病房病房”新生儿入院体重新生儿入院体重出院情况出院情况修订为修订为“入院病情入院病情”有关项目有关项目现住址及电话、邮编现住址及电话、邮编医院感染名称医院感染名称“ICD-10”修订为修订为“疾病编码疾病编码” 入院途径入院途径“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab ”“尸检尸检”修订为修订为“死亡患者尸检死亡患者尸检”其他诊断的填写空间，充分利用其他诊断的填写空间，充分利用有限的版面？有限的版面？研究生实习医师研究生实习医师“主（副主）任医师主（副主）任医师”修订为修订为“主任（副主主任（副主任）医师任）医师”门（急）诊诊断门（急）诊诊

32、断“疾病编码疾病编码”手术、治疗、检查、诊断为本院第一手术、治疗、检查、诊断为本院第一例例手术、操作修订为手术、操作修订为“手术及操作手术及操作”损伤、中毒的损伤、中毒的“疾病编码疾病编码”随诊、随诊期限随诊、随诊期限修订手术相关的项目并在顺序上进行了调整修订手术相关的项目并在顺序上进行了调整病理诊断病理诊断“疾病编码疾病编码”示教病例示教病例调整调整-5病理号病理号输血反应、输血品种输血反应、输血品种调整调整“出院诊断出院诊断”表格表格药物过敏增加了药物过敏增加了“无、有无、有”诊断符合情况诊断符合情况增加病理诊断的填写空间增加病理诊断的填写空间责任护士责任护士抢救和抢救成功次数抢救和抢救成

33、功次数“血型血型”、“Rh”调整至第一页并对填写内调整至第一页并对填写内容进行修改容进行修改手术级别手术级别护理级别护理级别“切口愈合等级切口愈合等级”进行调整进行调整 离院方式离院方式住院费用统计项目住院费用统计项目是否有出院是否有出院31天内再住院计划天内再住院计划颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间实施中需考虑的问题实施中需考虑的问题 考虑本单位的特殊要求考虑本单位的特殊要求 考虑当地医疗机构的特殊要求考虑当地医疗机构的特殊要求 考虑医疗改革的需要考虑医疗改革的需要 信息采集流程的设计信息采集流程的设计 数据上报流程的设计数据上报流程的设计 主诊医生：主诊医生： 重症监护室滞留时间：

34、重症监护室滞留时间：名称、入名称、入/出时间出时间 呼吸机使用时间：呼吸机使用时间：如果多次使用呼吸机，时间累计后如果多次使用呼吸机，时间累计后填入。填入。 肿瘤分期：肿瘤分期： 首先首先TNM分期分期 T： 04，X（无法评估原发肿瘤大小）（无法评估原发肿瘤大小） N： 03，X（无法评估区域淋巴结有无转移）（无法评估区域淋巴结有无转移） M：01，X（无法评估远处是否转移）（无法评估远处是否转移） 无法采用无法采用TNM分期的癌种或病例使用分期的癌种或病例使用0-分期分期 对于无法采用对于无法采用TNM分期和分期和0-分期方法进行评估的选择分期方法进行评估的选择“不详不详” 日常生活能力评

35、定量表（日常生活能力评定量表（ADL）得分）得分：由护士评估后：由护士评估后填写。填写。北京版增加的内容北京版增加的内容信息采集流程信息采集流程就诊卡：患者就诊卡：患者基本信息基本信息入 院 处 ： 审 核入 院 处 ： 审 核补 充 患 者 基 本补 充 患 者 基 本信息信息HISHIS系统：医师系统：医师补充医疗信息补充医疗信息病案系统：补充病案系统：补充分类编码信息分类编码信息病案首页病案首页IDID信息的准确性及完整性：采集流程在短期内完成；如果有信息的准确性及完整性：采集流程在短期内完成；如果有补充、完善、更改信息的需求，只有在住院环节中有机会。补充、完善、更改信息的需求，只有在住

36、院环节中有机会。医疗信息的准确性及完整性：医生工作站正确地采集完整，医疗信息的准确性及完整性：医生工作站正确地采集完整，才能保证上报数据的准确性。才能保证上报数据的准确性。数据上报项目数据上报项目 新生儿年龄：新生儿年龄： “xx天天”、“xx小时小时” 新生儿出生缺陷：新生儿出生缺陷：如有必须填写（如有必须填写（分娩医院分娩医院） 肿瘤诊断依据、肿瘤分化程度：肿瘤诊断依据、肿瘤分化程度：纸质首页无纸质首页无此项目，上报数据时北京市肿瘤患者为必填项。此项目，上报数据时北京市肿瘤患者为必填项。 手术日期手术日期开始开始及及结束结束时间：时间：首页中手术及操作首页中手术及操作日期，上报数据时为必填

37、项。日期，上报数据时为必填项。 * 医师工作站如不采集，后面没有办法补充或不医师工作站如不采集，后面没有办法补充或不能保证数据准确能保证数据准确数据标准问题数据标准问题职业字典不一致职业字典不一致肿瘤诊断依据字典肿瘤诊断依据字典肿瘤分化程度字典肿瘤分化程度字典麻醉方式字典麻醉方式字典重症监护字典重症监护字典费用分类转换：将所有收费费用分类转换：将所有收费项目对应卫生部项目对应卫生部10类类24项项收费类别，北京市收费类别，北京市38项收费项收费分类。分类。病案首页收费分类字典病案首页收费分类字典代码代码名称名称1 1临床临床2 2X X线、线、CTCT、超声波、内窥镜等、超声波、内窥镜等3 3

38、手术手术4 4生化、免疫生化、免疫5 5细胞学、血片细胞学、血片6 6病理（继发）病理（继发）7 7病理（原发）病理（原发）8 8尸检（有病理）尸检（有病理）9 9不详不详代码代码名称名称1 1高分化高分化2 2中分化中分化3 3低分化低分化4 4未分化未分化5 5T T细胞细胞6 6B B细胞细胞7 7非非T-T-非非B B8 8NKNK（自然杀伤）细胞（自然杀伤）细胞9 9未确定未确定代码代码名称名称0101CCU - CCU - 心脏监护室心脏监护室0202RICU - RICU - 呼吸监护室呼吸监护室0303SICU - SICU - 外科监护室外科监护室0404NICU - NIC

39、U - 新生儿监护室新生儿监护室0505PICU - PICU - 儿科监护室儿科监护室9999其他其他DRGs的概念的概念 疾病诊断相关分组（疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Diagnosis Related GroupsGroups，DRGsDRGs）：即根据年龄、疾病诊断、）：即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。管理的体系。 DRGsDRGs的应用：的应用：医疗服务质量绩效评价医疗服务质量绩效评价医疗费用管理：医疗费用

40、管理：DRGs-PPSDRGs-PPS（Prospective Payment Prospective Payment SystemSystem）“疾病诊断相关分组预付费制疾病诊断相关分组预付费制”，即对，即对各各DRGsDRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。理机制。DRGs分组的数据需求分组的数据需求分类轴心分类轴心 信息信息/数据数据 病情严重程病情严重程度及复杂性度及复杂性 主要诊断主要诊断、合并症和伴随病合并症和伴随病、个体因素（如年龄、个体因素（如年龄、性别、新生儿的出生体重等）性别、新生儿的出生体重等） 医疗需要及医疗需要及使用强度

41、使用强度 手术室手术室手术手术、非手术室、非手术室手术手术、其他辅助的医疗和护、其他辅助的医疗和护理服务（如理服务（如呼吸机使用呼吸机使用、气管切开气管切开、ECMO等）等） 医疗结果医疗结果 离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡） 资源消耗资源消耗 医疗费用、住院时间医疗费用、住院时间编码系统编码系统 诊断：诊断：ICD-10临床版临床版 手术操作：手术操作：ICD-9第三卷临床版第三卷临床版 数据来源数据来源 病案首页病案首页 DRGs分组对于主要诊断的选择要求很高，分组对于主要诊断的选择要求很高，主要诊断主要诊断是是分组的最基础数据分组的

42、最基础数据。主要诊断选择的正确与否直接影响到主要诊断选择的正确与否直接影响到DRGs分组结分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响果，继而对医院绩效评估造成很大影响手术操作手术操作也会影响到也会影响到DRGs分组分组 诊疗信息诊疗信息（通过疾病分类和手术操作分类进行编（通过疾病分类和手术操作分类进行编码）码）是是DRGs分组的主要依据分组的主要依据 反反映映基基本本职职能能的的20类类疾疾病病2014版版“BJ-DRGs”分组程序将各类临床病例分为分组程序将各类临床病例分为26个个MDC共计共计751个个DRG组，较组，较2013版本版本DRG组数有所增加，分组规则更加细致。组数有所增加，分组

43、规则更加细致。维度维度指标指标评价内容评价内容能力能力DRGDRG组数组数治疗病例所治疗病例所覆盖覆盖疾病类型的疾病类型的范围范围病例组合指数病例组合指数(CMI(CMI值值) )各学科治疗病例的平均各学科治疗病例的平均技术难度技术难度水平水平学科发展均衡性学科发展均衡性专专业缺失及业缺失及专专业能力指数情况业能力指数情况总权重总权重数数住院服务总产出住院服务总产出效率效率费用消耗指数费用消耗指数治疗治疗同类疾病同类疾病所花费的费用所花费的费用时间消耗指数时间消耗指数治疗治疗同类疾病同类疾病所花费的时间所花费的时间安全安全低风险组死亡率低风险组死亡率疾病本身导致疾病本身导致死亡概率极低死亡概率

44、极低的病的病例死亡率例死亡率一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标医疗服务水医疗服务水平（平（1616分）分）平均工作负平均工作负荷（荷（4/44/4分）分）1 1、每执业医师日均住院工作负担、每执业医师日均住院工作负担( (有手术科室有手术科室0.50.5分，无手术科室分，无手术科室1 1分）分）2 2、每执业医师年均负担住院手术人次数、每执业医师年均负担住院手术人次数( (有手有手术科室术科室1 1分，无手术科室分，无手术科室0 0分）分）3 3、每开放床位的年均平均权重、每开放床位的年均平均权重( (有手术科室有手术科室2.52.5分，无手术科室分，无手术科室3 3分）分）住院

45、服务管住院服务管理（理（6/66/6分）分）4 4、住院患者基本费率（、住院患者基本费率（2 2分）分）5 5、费用效率指数（、费用效率指数（2 2分）分）6 6、时间效率指数、时间效率指数( (有手术科室有手术科室1.51.5分分/ /无手术科无手术科室室2 2分）分）7 7、术前平均住院日、术前平均住院日( (有手术科室有手术科室0.50.5分分/ /无手术无手术科室科室0 0分）分）诊疗范围和诊疗范围和难度（难度（6 6分）分）8 8、病例组合指数（、病例组合指数（CMICMI）（）（3 3分）分）9 9、有效、有效DRGDRG组占比（组占比（1 1分）分）1010、住院病人治愈好转率（

46、、住院病人治愈好转率（2 2分）分）2015年日常评价指标年日常评价指标手术操作名称手术操作名称诊断名称诊断名称手术操作名称手术操作名称住院费用住院费用诊断名称诊断名称手术操作名称手术操作名称入院日期入院日期出院日期出院日期住院天数住院天数入院日期入院日期手术开始日期手术开始日期诊断名称诊断名称手术操作名称手术操作名称离院方式：离院方式：1.医嘱离院医嘱离院2.转社区医院转社区医院内部管理内部管理（4545分）分）人员高效（人员高效（2 2分）分）5 5、每职工日均负担住院患者占用的床日数（、每职工日均负担住院患者占用的床日数（2 2分）分）节能降耗（节能降耗（1111分）分）6 6、单位业务

47、量密度能耗（、单位业务量密度能耗（3 3分）分）7 7、成本控制率（、成本控制率（5 5分）分）8 8、万元医疗收入基本运行及卫生材料支出（、万元医疗收入基本运行及卫生材料支出（3 3分）分）质量安全（质量安全（3131分）分）9 9、医疗纠纷化解率（、医疗纠纷化解率（4 4分）分）1010、重点病历病案首页填报准确率（重点病历病案首页填报准确率（5 5分）分）1111、院感病例报告率（、院感病例报告率（5 5 分）分）1212、低风险组病例死亡率（低风险组病例死亡率（5 5 分）分）1313、抗菌药物使用合格率（、抗菌药物使用合格率（4 4分）分）住院：（住院：（1 1分）分）门诊：（门诊：

48、（1 1分）分） 急诊：（急诊：（1 1分）分）使用强度：（使用强度：（1 1分）分）1414、处方合格率（、处方合格率（3 3分）分）1515、门诊静脉注射剂使用率、门诊静脉注射剂使用率( 2 ( 2 分）分）1616、护理安全（不良）事件上报及整改率（、护理安全（不良）事件上报及整改率（3 3分）分）上报率（上报率（1 1 分）分）整改率（整改率（2 2分）分）信息化建设（信息化建设（1 1分）分）1717、信息化建设费用占有医疗收入比例（、信息化建设费用占有医疗收入比例（1 1分）分）运行效率运行效率（1313分）分）床位有效（床位有效（6 6分）分）1818、平均住院天数（平均住院天数

49、（6 6分）分）资产高效（资产高效（7 7分）分）1919、人均业务收支结余（、人均业务收支结余（2 2分）分）2020、财政投入执行情况（、财政投入执行情况（3 3分）分）2121、资产周转率（、资产周转率（2 2分）分）2015年主要绩效考核指标（目标任务）年主要绩效考核指标（目标任务）重点病重点病例病案例病案首页填首页填报准确报准确率率指标结果涵盖了指标结果涵盖了诊诊断与主要诊断选断与主要诊断选择、编码及信息择、编码及信息传送传送等多个环节，等多个环节，是反映医疗质量管是反映医疗质量管理、病案管理基础理、病案管理基础性综合指标。通过性综合指标。通过该指标设定，希望该指标设定，希望医院关注

50、病案质量医院关注病案质量，减少因病案质量，减少因病案质量造成纠纷等败诉的造成纠纷等败诉的情况；同时，提高情况；同时，提高临床病案书写能力临床病案书写能力统计口径：统计口径：由于各医院的死亡病例由于各医院的死亡病例数量不一，现定每半年检查一次，数量不一，现定每半年检查一次，每次抽查每次抽查5050份份病例。病例选取原则病例。病例选取原则：首先选取所有低风险死亡病例；：首先选取所有低风险死亡病例；其次选取所有其次选取所有/ /随机抽取中低风险死随机抽取中低风险死亡病例，若以上病例已满足亡病例，若以上病例已满足5050份的份的数量，则不再抽取其他病例，若以数量，则不再抽取其他病例，若以上病例不满足，

51、则继续抽取其他风上病例不满足，则继续抽取其他风险组死亡病例；若险组死亡病例；若死亡病例不足死亡病例不足5050份份，则抽取其他，则抽取其他疑似问题病例疑似问题病例，数，数量达到量达到5050份为止。份为止。计算方法：被抽查的填写正确的病计算方法：被抽查的填写正确的病案首页例数案首页例数/ /被抽查的病案首页例数被抽查的病案首页例数* *100%100%按照分级规则，根按照分级规则，根据达到的层级得相据达到的层级得相应分数：应分数：A:A:准确率准确率80%80%，得满分；得满分；B:B:60%60%准确率准确率80%80%，得，得4 4分；分；C:C:40%40%准确率准确率60%60%，得，

52、得3 3分；分；D:D:00准确率准确率40%40%，得得2 2分；分；E:E:准确率准确率=0=0，不得，不得低风低风险组险组病例病例死亡死亡率率反映医院反映医院医疗质量医疗质量和安全指和安全指标，通过标，通过聚焦疑似聚焦疑似问题病例问题病例，发现诊，发现诊疗过程中疗过程中的缺陷，的缺陷，促进医院促进医院持续改进持续改进统计口径：在统计口径：在BJ-DRGsBJ-DRGs下，利用各出院病例的住下，利用各出院病例的住院死亡率对不同院死亡率对不同DRGDRG进行死亡风险分级（暂按全进行死亡风险分级（暂按全市市DRGDRG分组实际死亡率数值计算）。死亡风险评分组实际死亡率数值计算）。死亡风险评分为

53、分为“0 0”分分：表示归属于这些：表示归属于这些DRGsDRGs的病例的病例没有没有出现死亡病例出现死亡病例；死亡风险评分为；死亡风险评分为“1 1”分分：表示：表示住院死亡率在住院死亡率在负一倍标准差，称为负一倍标准差，称为“低风险组低风险组”。计算方法：低风险组死亡例数；低风险组死亡率计算方法：低风险组死亡例数；低风险组死亡率= =低风险组死亡例数低风险组死亡例数/ /低风险组病例数。根据低风险组病例数。根据全市全市平均水平平均水平决定各医院的低风险组死亡率目标值决定各医院的低风险组死亡率目标值及对应例数。（对应例数等于该院低风险组病例及对应例数。（对应例数等于该院低风险组病例数乘以低风

54、险组死亡率，所得数值取不大于该值数乘以低风险组死亡率，所得数值取不大于该值的最大整数，如计算出数值为的最大整数，如计算出数值为2.82.8，则给医院的，则给医院的基准值为基准值为2 2例；综合医院乘积不足例；综合医院乘积不足2 2例的按例的按2 2例计例计算，专科医院乘积不足算，专科医院乘积不足1 1例的按例的按1 1例计算）例计算）综合医院低综合医院低风险组死亡风险组死亡率为不大于率为不大于0.02%0.02%，专科，专科医院低风险医院低风险组死亡率为组死亡率为不大于不大于0.01%0.01%，不高于低，不高于低风险组死亡风险组死亡率目标值得率目标值得满分，高于满分，高于目标目标值，每增加值

55、，每增加1 1例扣例扣0.50.5分，分，扣完为止扣完为止共检查七大类共检查七大类11个项目个项目 新生儿体重新生儿体重 新生儿出生体重新生儿出生体重 新生儿入院体重新生儿入院体重 离院方式离院方式 有创呼吸机有创呼吸机使用时间使用时间 颅脑损伤颅脑损伤患者入院前后昏迷时间患者入院前后昏迷时间 重症监护进出时间重症监护进出时间 诊断项目诊断项目 主要诊断选择主要诊断选择是否准确是否准确 其他诊断其他诊断有无漏填有无漏填 入院病情入院病情是否准确是否准确 手术操作项目手术操作项目 主要手术及操作主要手术及操作是否准确是否准确 其他手术及操作其他手术及操作有无漏填有无漏填病案首页重点项目指标病案首

56、页重点项目指标首页数据库首页数据库数据信息上报数据信息上报编编 码码患者基本信息患者基本信息统计管理信息统计管理信息诊断诊断手术操作手术操作填报病案首页涉及的部门人员填报病案首页涉及的部门人员临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等）临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等）编码员：编码员：ICD-10ICD-10、ICD-9(ICD-9(北京临床版北京临床版) )相关工作人员：患者基本信息、财务信息等相关工作人员：患者基本信息、财务信息等计算机程序：开发商、信息中心计算机程序：开发商、信息中心病案首页的诊疗项目病案首页的诊疗项目诊断：诊断：1、主要诊断、主要诊断 2、其它诊断、其它诊断 3、病理诊断

57、、病理诊断 4、损伤、中毒的外部原因、损伤、中毒的外部原因手术及操作：手术及操作： 1、主要手术及操作、主要手术及操作 2、其它手术及操作、其它手术及操作主要诊疗项目主要诊疗项目入院病情：入院病情：有、临床未确定、情况不明、无有、临床未确定、情况不明、无离院方式：离院方式：医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构、非医嘱离院、死亡卫生服务机构、非医嘱离院、死亡、其他、其他手术、操作：手术、操作：手术及操作日期、手术级别、手手术及操作日期、手术级别、手术及操作医师、切口愈合等级、麻术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师醉方式、麻醉医师 其他诊疗项目其他诊疗

58、项目病案首页的诊疗项目病案首页的诊疗项目对于医师的要求对于医师的要求主要诊断及手术、操作主要诊断及手术、操作正确选择正确选择其他诊断及手术、操作其他诊断及手术、操作填写齐全填写齐全诊断及手术、操作名称诊断及手术、操作名称书写规范书写规范其他各类项目其他各类项目填写齐全、准确填写齐全、准确 * * 诊断依据充分，在病程、检查化验报诊断依据充分，在病程、检查化验报告中获得支持，获得的诊断应当在病案首告中获得支持，获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊页中体现，避免漏诊 对于编码员的要求对于编码员的要求主要诊断及主要手术、操作的主要诊断及主要手术、操作的判定判定对于医师书写的诊断及手术、操作的对于

59、医师书写的诊断及手术、操作的正确正确理解理解丰富的丰富的编码知识编码知识、经验经验了解相关的临床知识，了解相关的临床知识，通读病历通读病历 * 疾病分类和手术操作分类是疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的分组的主要依据主要依据主要诊断：经研究确定的导致患者本次住主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）院就医主要原因的疾病（或健康状况）The diagnosis established after study to be The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occa

60、sioning the chiefly responsible for occasioning the patientpatients episode of care in hospital .s episode of care in hospital .选自澳大选自澳大利亚利亚国家卫生数据字典国家卫生数据字典 That condition established after study to be That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the chiefly respo