我国的医疗保障制度

1、我国的医疗保障制度我国的医疗保障制度我国的医疗保障制度n 城镇职工医疗保障制度城镇职工医疗保障制度n 农村居民医疗保障制度农村居民医疗保障制度2 我国城镇职工医疗保障制度概况我国城镇职工医疗保障制度概况 3一、我国公费、劳保医疗制度的建立和发展一、我国公费、劳保医疗制度的建立和发展类型类型概念概念确立和发确立和发展展经费来经费来源源经费水经费水平平享受范围和对享受范围和对象象医疗医疗待遇待遇经费管经费管理和使理和使用原则用原则是我国现阶段对是我国现阶段对机关和事业单位机关和事业单位工作人员以及大工作人员以及大专院校学生实行专院校学生实行的一种免费的医的一种免费的医疗卫生保健制度。疗卫生保健制度

2、。初创阶段初创阶段巩固阶段巩固阶段维持阶段维持阶段改革阶段改革阶段国家财政拨国家财政拨款，属于国款，属于国民收入的再民收入的再次分配次分配定额拨款。定额拨款。每人每年从每人每年从19521952年年1818元提元提高到高到19831983年年3636元元国家机关、全民事业国家机关、全民事业单位的工作人员和离单位的工作人员和离休人员，二等乙级以休人员，二等乙级以上革命伤残军人、大上革命伤残军人、大学生等。学生等。免费免费或部分免或部分免费费各级政府建各级政府建立公费医疗立公费医疗管理委员会；管理委员会；专款专用、专款专用、单位统一使单位统一使用用初创阶段初创阶段巩固阶段巩固阶段维持阶段维持阶段改

3、革阶段改革阶段企业单位企业单位的纯收入，的纯收入，属于国民属于国民收入的初收入的初次分配次分配按照一定比例按照一定比例从企业职工福从企业职工福利基金提取。利基金提取。一般为一般为5.5%5.5%。全民所有制的工厂、全民所有制的工厂、铁路、航运、地质、铁路、航运、地质、商业、粮食、金融、商业、粮食、金融、石油、水利、民航等石油、水利、民航等部门的职工及其家属。部门的职工及其家属。企业职工企业职工免费或部免费或部分免费，分免费，其家属实其家属实行半免费行半免费单位自行管单位自行管理；理；专款专用、专款专用、单位统一使单位统一使用用公费医疗公费医疗劳保医疗劳保医疗是我国劳动保险是我国劳动保险制度的有

4、机组成制度的有机组成部分，是对企业部分，是对企业职工实行免费，职工实行免费，对职工家属实行对职工家属实行半免费的一种企半免费的一种企业医疗保健制度。业医疗保健制度。4二、公费、劳保医疗制度存在的主要问题二、公费、劳保医疗制度存在的主要问题n1. 1. 医疗费用上涨过快。医疗费用上涨过快。n2. 2. 包得过多包得过多, ,个人的权利与义务脱节，对供需双方个人的权利与义务脱节，对供需双方缺乏有效的制约机制。缺乏有效的制约机制。 n3.3.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的经费来源，缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的经费来源，风险分担能力、资金共济能力差。风险分担能力、资金共济能力差。 n4. 4

5、. 覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。5我国医疗保障制度构成我国医疗保障制度构成 （单位：（单位：%） 医疗保医疗保障类型障类型城市城市农村农村城市城市4.9516.011.1621.7416.409.186.2222.910.5130.6128.389.441.625.780.208.466.172.401.883.271.410.768.052.050.391.420.052.791.090.135.542.746.500.100.098.0476.4044.1387.4434.3038.7459.982.983.732.731.281.078.80城

6、乡合计中城市大城市小城市公费医疗劳保医疗半劳保医疗医疗保险统筹医疗合作医疗自费医疗其他形式6三、我国社会医疗保险制度改革的试点三、我国社会医疗保险制度改革的试点( (一）公费、劳保医疗制度改革的尝试一）公费、劳保医疗制度改革的尝试n八十年代以来，各地因地制宜对公费、劳保医疗制度八十年代以来，各地因地制宜对公费、劳保医疗制度实行多种形式的改革，取得了一定的成效。主要改革实行多种形式的改革，取得了一定的成效。主要改革措施有：措施有：n1.1.职工个人分担部分医疗费用职工个人分担部分医疗费用, ,即所谓医疗费与个人即所谓医疗费与个人“挂钩挂钩”。n2.2.大病统筹。大病统筹。n3.3.医院直接管理医

7、疗经费。医院直接管理医疗经费。7（二）探索医改思路和确立目标模式（二）探索医改思路和确立目标模式 社会医疗保险模式社会医疗保险模式储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式社会统筹和个人医疗账户相结合的模式社会统筹和个人医疗账户相结合的模式8（三）城镇职工医疗保险制度改革试点（三）城镇职工医疗保险制度改革试点 1994 1994年的年的“两江两江”试点试点 自自19941994年国务院决定在江苏镇江、江西九江试年国务院决定在江苏镇江、江西九江试点开始，我国拉开了从计划经济下劳保医疗与公费点开始，我国拉开了从计划经济下劳保医疗与公费医疗体系向市场经济下社会医疗保险体系转变的改医疗体系向市场经济下社会医疗保

8、险体系转变的改革历程，逐步建立起包括城镇职工基本医疗保险制革历程，逐步建立起包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度在内的三大医保制度，初步构成了覆盖全体险制度在内的三大医保制度，初步构成了覆盖全体国民的医保体系。国民的医保体系。919961996年的扩大试点年的扩大试点 1998 1998年年1212月国务院颁布月国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 新的医改方案提出新的医改方案提出“低水平、广覆盖，保障基本医疗低水平、广覆盖，保障基本医疗”19991999年，全

9、国城镇职工医疗保险制度改革全面启动。年，全国城镇职工医疗保险制度改革全面启动。10四、中国城镇新型医疗保险制度的基本框架四、中国城镇新型医疗保险制度的基本框架n国务院于国务院于1998年颁布了年颁布了国务院关于建立国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定城镇职工基本医疗保险制度的决定基本基本上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架。的大致框架。11（一）改革的目标（一）改革的目标n从建立社会主义市场经济体制的大局和当前深化国有企业改革的从建立社会主义市场经济体制的大局和当前深化国有企业改革的重点出发，从重点出发，从19981998年开始，用年开始，

10、用3-53-5年的时间，在我国初步建立起城年的时间，在我国初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹与个人账户相结合，覆镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并盖城镇全体劳动者，并。 12医疗保险制度改革的主要任务医疗保险制度改革的主要任务n建立城镇职工基本医疗保险制度建立城镇职工基本医疗保险制度, ,即适即适应社会主义市场经济体制应社会主义市场经济体制, ,根据财政、根据财政、企业和个人承受能力，建立保障职工企业和个人承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。基本医疗需求的社会医疗保险制度。 13（二）医疗保险制度改革基本内容（二）医疗保

11、险制度改革基本内容 1 1、我国建立城镇职工基本医疗保险制度的总体指导思想体现在以、我国建立城镇职工基本医疗保险制度的总体指导思想体现在以下下“十八个字十八个字”上。上。14n“低水平低水平”即即是基本医疗保险水平要与社会主义初级阶是基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力水平相适应。段生产力水平相适应。n体现在两个方面：体现在两个方面：n一是筹资水平：指目前我国处于社会主义初级阶段，一是筹资水平：指目前我国处于社会主义初级阶段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财政、企生产力水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业的承受能力出发，筹集医疗保险金。体现在筹资业的承受能力出发，筹集医疗保险金

12、。体现在筹资水平上，全国筹资水平原则上控制在职工年平均工水平上，全国筹资水平原则上控制在职工年平均工资总额在资总额在8%8%左右（左右（5%15%5%15%）。）。n二是保障基本医疗。二是保障基本医疗。15基本医疗、非基本医疗和特需医疗基本医疗、非基本医疗和特需医疗n基本医疗：在一定历史时期内，政府根据国家财力、基本医疗：在一定历史时期内，政府根据国家财力、卫生资源状况、集体和个人经济承受能力，通过立法卫生资源状况、集体和个人经济承受能力，通过立法筹集资金建立相应的医疗制度，保障和向全体居民提筹集资金建立相应的医疗制度，保障和向全体居民提供一定水平的成本低效果好的医疗服务。其特点是绝供一定水平

13、的成本低效果好的医疗服务。其特点是绝大多数人享有，随经济发展水平而变化，是动态的。大多数人享有，随经济发展水平而变化，是动态的。l非基本医疗：由于单位、企业或个人非正常原因造成的非基本医疗：由于单位、企业或个人非正常原因造成的疾病和伤害所提供的医疗服务或者医疗的机会成本很高，疾病和伤害所提供的医疗服务或者医疗的机会成本很高，成本效果不佳，这类医疗服务包括某些药品属于非基本成本效果不佳，这类医疗服务包括某些药品属于非基本医疗。医疗。l特需医疗：由求医者根据自身的健康和经济条件，要求医特需医疗：由求医者根据自身的健康和经济条件，要求医院或医生提供的非必需医疗服务。其特点表现在地点、时间、院或医生提

14、供的非必需医疗服务。其特点表现在地点、时间、方式、需求、条件等方面的特殊，以及非医疗方面的保健服方式、需求、条件等方面的特殊，以及非医疗方面的保健服务。是为少数人服务的项目。务。是为少数人服务的项目。16n “广覆盖广覆盖”即是即是城镇所有用人单位及其职工都要参城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。加基本医疗保险。n是指所有城镇用人单位及其职工，企业（国有企业、是指所有城镇用人单位及其职工，企业（国有企业、集体企业、外商独资企业、私营企业等）、机关、集体企业、外商独资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参

15、加基本医疗保险，打破过去劳保医疗和公费都要参加基本医疗保险，打破过去劳保医疗和公费医疗的界限，全国实行统一的医疗保险制度。乡镇医疗的界限，全国实行统一的医疗保险制度。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织的业主及其从业企业及其职工、城镇个体经济组织的业主及其从业人员，也可以纳入基本医疗保险体系之中。人员，也可以纳入基本医疗保险体系之中。 17n“双方负担双方负担”即是基本医疗保险费由用即是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。人单位和职工双方共同负担。n形成新的筹资机制，形成新的筹资机制，单位缴费率为统筹单位缴费率为统筹地区职工年平均工资总额的地区职工年平均工资总额的6%6%左右，个左右，个

16、人缴费率人缴费率2%2%。18“两江两江” 试点试点扩大试扩大试点点自发改自发改革革 出台出台 决定决定 公费医疗公费医疗 劳保医疗劳保医疗20052005年建立城市年建立城市 医医疗救助制度疗救助制度职工基本医疗保险职工基本医疗保险19看一看我国企业单位社会保险负担如何？看一看我国企业单位社会保险负担如何？n具体说，企业要缴纳五项社会保险费用：具体说，企业要缴纳五项社会保险费用：n（1 1）养老保险。缴费率一般职工工资总额的）养老保险。缴费率一般职工工资总额的20%20%；n（2 2）失业保险。缴费率职工工资总额的）失业保险。缴费率职工工资总额的2%2%；n（3 3）医疗保险。单位缴费率职工

17、工资总额的）医疗保险。单位缴费率职工工资总额的6%6%左右；左右；n（4 4）工伤保险。平均缴费率为企业工资总额的）工伤保险。平均缴费率为企业工资总额的1%1%左右；左右；n（5 5）生育保险。企业按不超过工资总额的）生育保险。企业按不超过工资总额的1%1%比例缴纳。比例缴纳。n上面上面5 5项累计企业缴纳的社会保险费要占到职工工资总额的项累计企业缴纳的社会保险费要占到职工工资总额的30%30%以上，企业负担沉重。以上，企业负担沉重。 20n“统账结合统账结合”即是基本医疗保险基金实行社会统筹即是基本医疗保险基金实行社会统筹基金和个人医疗账户相结合的基金管理模式。基金和个人医疗账户相结合的基金

18、管理模式。n“横向横向”社会互助共济与个人社会互助共济与个人“纵向纵向”积累保障作用积累保障作用相结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初相结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶段基本国情的一种选择。级阶段基本国情的一种选择。21n 个人账户的含义？个人账户的含义？个人账户是医疗保险个人账户是医疗保险经办机构为参保职工设立的医疗终身账户，经办机构为参保职工设立的医疗终身账户，用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴纳费中划入的医疗保险费。从单位缴纳费中划入的医疗保险费。224.2%1.8%用人单位年用人单位年工资总额工资总额6%社会统筹社会

19、统筹基金约基金约4.2%职工个人本职工个人本人年工资人年工资2%个人账户个人账户基金约基金约3.8%社会统筹和个人账户如何建立？社会统筹和个人账户如何建立？23n医疗保险待遇设计医疗保险待遇设计n按照按照“以收定支，以支定收，收支平衡以收定支，以支定收，收支平衡”的原则。的原则。n职工医疗费用支付分三段付费，即账户段、自负职工医疗费用支付分三段付费，即账户段、自负段和共付段。段和共付段。n个人账户主要用于支付门诊医疗费用。个人账户主要用于支付门诊医疗费用。n统筹基金主要用于支付住院医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用。242 2、合理确定基本医疗保险统筹范围，实、合理确定基本医疗保险统筹

20、范围，实行属地管理行属地管理。 n以地级市为统筹单位以地级市为统筹单位n人口较大的县也可以为统筹单位。人口较大的县也可以为统筹单位。253 3、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制 n社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全各种制度预决算集、管理和支付，并建立健全各种制度预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。还规定制度、财务会计制度和内部审计制度。还规定社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。取，由各级财政预算解决。 n个人账

21、户的本金和利息归个人所有，可以结转使用个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。和继承。 n加强对基本医疗保险基金的社会监督。加强对基本医疗保险基金的社会监督。264 4、加强医疗服务的管理和制约、加强医疗服务的管理和制约n主要措施有：主要措施有：n（1 1）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理- -“两个定点两个定点”n（2 2）制定）制定“三个目录三个目录”n基本医疗保险诊疗项目基本医疗保险诊疗项目n基本药物目录和报销范围基本药物目录和报销范围n基本医疗服务设施范围和支付标准基本医疗服务设施范围和支付标准275 5、特殊人员的医疗

22、待遇与基本医疗保险制、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接度的衔接n离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决；待遇不变，医疗费用由原渠道解决；n退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费用的比例给予适当人账户的计入金额和个人负担医疗费用的比例给予适当照顾；照顾；n国家公务员享受医疗补助政策；国家公务员享受医疗补助政策；n允许特定行业的企业建立职工补充医疗保险（保险费在工允许特定行业的企业建立职工补充医疗保险（保险费在工

23、资总额的资总额的4%4%以内）；以内）；n国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心以国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心以当地上年度职工平均工资的当地上年度职工平均工资的60%60%为基数缴纳。为基数缴纳。 286 6、中国基本医疗保险制度改革的、中国基本医疗保险制度改革的相关配套的改革相关配套的改革n主要是指：主要是指：n医疗卫生机构改革医疗卫生机构改革n药品生产和流通体制改革药品生产和流通体制改革29我国将建立比较完善的城镇医疗保障体系我国将建立比较完善的城镇医疗保障体系城镇医疗保障制度城镇医疗保障制度城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险城

24、镇居民基本医疗保险城市医疗救助制度城市医疗救助制度商业医疗保险商业医疗保险30我国农村医疗保障制度概况我国农村医疗保障制度概况31n一、新型农村合作医疗制度的涵义一、新型农村合作医疗制度的涵义n二、新型农村合作医疗制度的基本原则二、新型农村合作医疗制度的基本原则n三、新型农村合作医疗制度的基本内容三、新型农村合作医疗制度的基本内容n四、新型农村合作医疗制度的基本特点四、新型农村合作医疗制度的基本特点32政府积极推动政府积极推动n20022002年，中共中央、国务院发布年，中共中央、国务院发布关于进一步加强关于进一步加强农村卫生工作的决定农村卫生工作的决定，明确提出，明确提出“建立和完善农建立和

25、完善农村合作医疗制度和医疗救助制度村合作医疗制度和医疗救助制度”。n20032003年，卫生部、财政部、农业部下发了年，卫生部、财政部、农业部下发了关于关于建立新型农村合作医疗的意见建立新型农村合作医疗的意见和和关于实施农村关于实施农村医疗救助的意见医疗救助的意见。33一、一、新型农村合作医疗制度的涵义新型农村合作医疗制度的涵义n新型农村合作医疗制度是新型农村合作医疗制度是由政府组织、由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。农民医疗互助共济制度。n新型农村合作医疗制

26、度是新型农村合作医疗制度是我国农村基本我国农村基本医疗保障制度医疗保障制度。34新型农村合作医疗的目标新型农村合作医疗的目标n新型农村合作医疗制度使参保农民的就诊率和住院率新型农村合作医疗制度使参保农民的就诊率和住院率明显提高，就医经济负担有所减轻，农民因病致贫、明显提高，就医经济负担有所减轻，农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解，受到农民群众的欢迎。因病返贫问题有所缓解，受到农民群众的欢迎。n我国我国20032003年开始试点，并逐步扩大试点，年开始试点，并逐步扩大试点，20082008年在年在全国基本推行，全国基本推行，20102010年实现基本覆盖农村居民的总年实现基本覆盖农村居民的总体目

27、标。体目标。35二、新型农村合作医疗制度的基本原则二、新型农村合作医疗制度的基本原则n1 1自愿参加，多方筹资原则自愿参加，多方筹资原则n以家庭为单位，自愿参加以家庭为单位，自愿参加n农民、村集体和各级财政农民、村集体和各级财政n2 2以收定支，保障适度原则以收定支，保障适度原则n3 3先行试点，逐步推广原则先行试点，逐步推广原则36三、新型农村合作医疗制度的基本内容三、新型农村合作医疗制度的基本内容n1 1参保对象参保对象n以户籍在农村的所有农村居民以户籍在农村的所有农村居民n2 2资金筹集资金筹集n实行个人缴费，集体扶持和政府实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。资助相结合的筹

28、资机制。373 3资金使用资金使用n以大病统筹为主。有条件的地方，可兼顾小额医疗以大病统筹为主。有条件的地方，可兼顾小额医疗费用补偿。费用补偿。n各省、各县各省、各县( (市市) )筹资水平不一，合作医疗基金筹资水平不一，合作医疗基金的支付范围、支付标准和支付额度，常规性体的支付范围、支付标准和支付额度，常规性体检的具体检查项目和方式都会有所不同。检的具体检查项目和方式都会有所不同。n对年内没有动用农村合作医疗基金的参保人员，对年内没有动用农村合作医疗基金的参保人员，可安排进行一次常规性体检。可安排进行一次常规性体检。384 4资金管理资金管理n新型农村合作医疗一般采取新型农村合作医疗一般采取以县以县( (市市) )为单位进行统筹为单位进行统筹，条，条件不具备的地方，在起步阶段也可以采取以乡件不具备的地方，在起步阶段也可以采取以乡( (镇镇) )为单位为单位进行统筹逐步向县进行统筹逐步向县( (市市) )过渡。过渡。n农村合作医疗基