胶质瘤卒中诊治讨论

1、THANK YOU胶质瘤卒中诊治讨论THANK YOUl 李XX，女，56岁l 2015-03-09突发癫痫小发作，持续约15秒l 急诊查颅脑CTTHANK YOUl 2015-04-01完善颅脑MR+Cl 怀疑肿瘤性病变，病人及家属不同意进一步检查及治疗THANK YOUl 2015-06-03复查颅脑MR+C（较上次间隔2个月个月）l 怀疑恶性肿瘤，入院准备手术治疗THANK YOUl 完善术前检查准备限期手术l 手术前夜突发意识不清，癫痫大发作约30秒，恶心、呕吐，右侧瞳孔固定光反应消失l 急查颅脑CT(2015-06-09)：病灶出血，量约70mlTHANK YOUl 急诊行血肿清除，

2、肿瘤切除，去骨瓣减压术l 术后病人右侧瞳孔光反应回复，术后病人清醒，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级l 术后即刻复查颅脑CT（2015-06-09）THANK YOUl 术后康复锻炼，出院前左上肢肌力3级，左下肢4级l 术后病理结果（因肿瘤卒中破坏肿瘤结构，病理送检肿瘤组织少）l 由于肿瘤组织太少无法行肿瘤组织送检基因检测THANK YOUl 术后1个月复查颅脑MR+C（2015-07-03）l 术后1个月开始Stupp方案治疗替莫唑胺6个周期的5/28方案维持性化疗替莫唑胺75mg/m2同步放化疗治疗6周l 术后3个月复查颅脑MR+C（2015-09-04）l 病人康复锻炼后，左上肢近端肌力5

3、级，远端4级，左下肢肌力5级，生活自理。l 术后6个月复查颅脑MR+C（2015-11-30）l 术后10个月复查颅脑MR+C（2016-04-2） 颅内肿瘤出血的概率为2%5%【1】，以脑卒中为首发征兆病例更少，仅为0.6%【2】。 恶性肿瘤出血概率会高一些，约为6%【3】，胶质瘤的的出血概率约为6.5%8%【2,3】。 在神经上皮组织肿瘤当中，混合性胶质瘤和间变少突神经胶质细胞瘤出血概率相对高一些【2，3】。l 肿瘤出血发生率l 肿瘤出血原因 肿瘤出血源自肿瘤坏死区域周围的异常新生血管【2】或肿瘤对大血管的破坏性浸润【4】，导致血管壁的薄弱和破裂。 脆弱的肿瘤血管缺乏神经胶质网状组织，使其

4、对脑剪切力的抵抗能力减弱【5】。 肿瘤血管内皮细胞扩增导致局部管腔闭塞或瘤内出现动静脉畸形血管导致肿瘤出血【6】。疑难讨论疑难讨论Li, X.; Zhou, F分析45例胶质瘤卒中病例和50例脑出血病例CT影像1. 非典型性肿瘤出血与高血压脑出血鉴别。1. 非典型性肿瘤出血与高血压脑出血鉴别。（因出血延误肿瘤诊疗病例）急诊手术术前完善颅脑急诊手术术前完善颅脑MR+C？术后清除的组织送病理么？术后清除的组织送病理么？疑难讨论疑难讨论术前术前术后术后3 3周周术后术后3 3个月个月立体定向活检，病理为：星形细胞瘤WHO级。给与stupp方案放化疗治疗，6个月后病人死亡。后续后续治疗治疗2. 胶质瘤

5、卒中病人的病理诊断与影像学及病程进展矛盾疑难讨论疑难讨论2015-04-012015-03-09抽搐起病2015-06-032015-06-09肿瘤卒中2015-04-012015-03-092015-06-032015-06-0923天63天6天/1.120.5/3.759/16肿瘤卒中肿瘤卒中肿瘤肿瘤/水肿体积水肿体积（单位cm3）肿瘤18倍/水肿4倍出血水肿3倍2. 胶质瘤卒中病人的病理诊断与影像及病程进展矛盾疑难讨论疑难讨论Kothbauer,P对430例自发性脑出血病例尸检，44例病理诊断为肿瘤出血转移癌转移癌2. 胶质瘤卒中病人的病理诊断与影像及病程进展矛盾疑难讨论疑难讨论Li,

6、X.; Zhou, F回顾分析2009-2013的45例胶质瘤卒中病人2. 胶质瘤卒中病人的病理诊断与影像及病程进展矛盾l 该病例病理诊断为星形细胞瘤级？l 病理学还有那些新技术能帮助诊断？疑难讨论疑难讨论3. 胶质瘤卒中病人，术中肿瘤组织少，如何完善基因检测？疑难讨论疑难讨论癌症基因图谱计划（TCGA）前神经原型 神经原型经典型间质型3. 胶质瘤卒中病人，术中肿瘤组织少，如何完善基因检测？疑难讨论疑难讨论Ohgaki, H 等的研究发现基因检测可以鉴别原发胶质母细胞瘤和继发胶质母细胞瘤并指导后期治疗3. 胶质瘤卒中病人，术中肿瘤组织少，如何完善基因检测？疑难讨论疑难讨论3. 胶质瘤卒中病人，

7、术中肿瘤组织少，如何完善基因检测？疑难讨论疑难讨论中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（2015）3. 胶质瘤卒中病人，术中肿瘤组织少，如何完善基因检测？疑难讨论疑难讨论3. 胶质瘤卒中病人，术中肿瘤组织少，如何完善基因检测？u如何克服肿瘤组织极少的困扰？（增敏方法）u是否可以通过病人其它样本检验？（血液、毛发等）疑难讨论疑难讨论4. 是否需要行颅骨修补和手术时机l 病人术后颅骨缺损，并间断癫痫发作（口服德巴金仍约2个月1次）l 是否性颅骨修补？l 何时行颅骨修补？疑难讨论疑难讨论4. 是否需要行颅骨修补和手术时机疑难讨论疑难讨论%总体并发症总体并发症20%死亡2%硬膜外出血6%感染10%其它

8、2%Broughton等，观察性研究2004-2011年87例颅骨修补的病例，发现颅骨修补术并不是低风险操作，应当引起足够的重视。4. 是否需要行颅骨修补和手术时机疑难讨论疑难讨论 Paredes等，观察性研究2009-2013年55例颅骨修补的病例结论：结论：颅骨修补与其它神经外科手术相比是并发症高的手术（18.9%）。高龄、较差的神经功能状态、早起修补手术（85天）是独立的并发症危险因素4. 是否需要行颅骨修补和手术时机疑难讨论疑难讨论 Paredes等，观察性研究2009-2013年55例颅骨修补的病例结论：结论：颅骨修补手术可以完善颅骨保护功能和外观改善带来很大的临床好处。 早期修补手

9、术和大骨窗缺失修补手术可以加强临床功能恢复。4. 是否需要行颅骨修补和手术时机l 病人由于术后需完成脑放疗，并且放疗后脑水肿，未行早起修补手术l 病人目前术后10个月，每日口服德巴金500mg日二次+开普兰500mg日一次，间断癫痫发作，平均2个月1次。l 目前复查肿瘤未复发，是否完善颅骨修补手术？疑难讨论疑难讨论5. 本病例已完成6次5/28维持性化疗，是否考虑继续行长周期化疗?疑难讨论疑难讨论 Seiz等，对114例替莫唑胺化疗病例研究：长周期替莫唑胺化疗是安全的、有效的。替莫唑胺长周期化疗是胶质瘤病人预后重要的的独立的受益因素。5. 本病例已完成6次5/28维持性化疗，是否考虑继续行长周

10、期化疗?疑难讨论疑难讨论Mannas等，对5例长周期替莫唑胺化疗病例分析：胶质瘤病人替莫唑胺化疗多久？应该根据病人对替莫唑胺的反应和副作用，分析利弊，给病人个体化的化疗周期。建议长周期化疗。5. 本病例已完成6次5/28维持性化疗，是否考虑继续行长周期化疗?疑难讨论疑难讨论术前术前术后病理术后病理同步放化疗同步放化疗维持性化疗维持性化疗 术前术前CT，MR+C 手术手术 术后一天术后一天CT，3-6周周MR+C 术后术后3-6周同步放化疗周同步放化疗 组织病理组织病理 分子病理（基因检测）分子病理（基因检测）6周期替莫唑胺周期替莫唑胺5/28或剂量密度或剂量密度 每每2-3复查复查MR+c长周期化疗长周期化疗 病人耐受情况，继续化疗病人耐受情况，继续化疗 根据病人个体情况停药，根据病人个体情况停药，12-18周期周期常规高级别胶质瘤病人治疗流常规高级别胶质瘤病人治疗流程程5. 本病例已完成6次5/28维持性化疗，是否考虑继续行长周期化疗?l 该病人是否需要长周期化疗？（2016-04-02MR+C）疑难讨论疑难讨论1. 非典型性肿瘤出血与高血压脑出血鉴别。（急诊急诊手术术手术术前完善颅脑前完善颅脑MR+C？