申请公共场所卫生许可证复核检测提交资料一览表

1、申请公共场所卫生许可证复核、检测提交资料一览表申 请 单 位济南市天桥区铭浩超滟美容美发店经 济 性 质个体工商户单 位 负 责 人王桂超法人及法人代表王桂超单 位 地 址济南市天桥区水屯路96号电 话经 营 类 别美容美发经 营 面 积219平公共场所经营者应当在卫生许可证复核期届满30日前向原发证的卫生行政部门提出复核申请（逾期不予受理），并提交以下资料：1、提交资料一览表；2、公共场所卫生许可证复核、检测申请表；3、法定代表人或者负责人身份证复印件；4、房屋产权证或租赁证明复印件； 5、公共场所卫生许可证副本；6、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标注标明面积、尺寸、

2、各功能间名称、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；7、公共场所卫生管理制度；8、从业人员名单及健康证原件及复印件；9、当年的公共场所卫生检测或者评价报告复印件；10、卫生行政部门要求提供的其他材料。本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法人代表（负责人）签字（章）注：1、请在所提供资料前的内打“”。 2、申请办理卫生许可证，原则上应由法人代表或业主本人到场申请，如确实无法到场，申请人应持有法人代表或业主本人出具的委托书。3、提供资料（所有复印件应注明“复印件与原件一致”）

3、均应逐页加盖申请单位印章，无印章由法人代表或业主签字。所有申报材料应用A4纸打印或复印。 4、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 5、需提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档。区卫生局在受理申请之日起15日内作出卫生行政许可决定（检验、检测、检疫、鉴定、专家评审所需时间不计算在卫生行政许可期限内）；15日内不能作出卫生行政许可决定的，经批准，可以延长10日，并将延长期限的理由书面告知申请人。中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证复核检测申请书申请单位 济南市天桥区铭浩超滟美容美发店(公章) 申请日期 2015年05月13日 济南市天桥区卫生局制

4、填 写 说 明1、 本申请书由申请者填写后交济南市天桥区卫生局卫生监督所106室。2、 填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、 “申请许可项目”填写原卫生许可证申请项目。4、 申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文。5、 所有提交资料均应逐页加盖申请单位印章，无印章法人或者单位负责人签字。本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位 (盖章)济南市天桥区铭浩超滟美容美发店经 济 性 质个体工商户单 位 负 责 人王桂超法人及法人代表

5、王桂超单 位 地 址济南市天桥区水屯路96号电 话职 工 人 数6应 体 检 人 数6原卫生许可证号370105000239发 证 日 期2013年12月03日卫生知识培训合格人数6申请许可项目：生活美容、美发店所需材料：1、提交资料一览表；2、公共场所卫生许可证复核申请表；3、法定代表人或者负责人身份证复印件；4、房屋产权证或租赁证明复印件； 5、公共场所卫生许可证副本；6、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标注标明面积、尺寸、各功能间名称、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；7、公共场所卫生管理制度；8、从业人员名单及健康证原件及复印件；9、当年的公共场所卫生检测或者评价报告复印件；10、卫生行政部门要求提供的其他材料。* 需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档注：请在所提供资料前的内打“”备注：卫生设施：消毒柜、消毒间、皮肤专用工具箱、一次性毛巾、一次性剪刀等受理申请书日期： 年 月 日受理人签名：经办科室签收： 年 月 日现场验收意见：卫生监督员签名： 年 月 日许可审核意见签字： 年 月 日分