与儿童气道炎症疾病相关的ENTHN

1、王王 秋秋 萍萍南京军区总医院耳鼻咽喉头颈外科南京军区总医院耳鼻咽喉头颈外科与儿童气道炎症相关的与儿童气道炎症相关的ENTHNENTHN疾病疾病以及治疗经验分享以及治疗经验分享 鼻对气道功能的影响 与儿童气道炎症相关的ENTHN 治疗原则和经验治疗方案主题内容主题内容保护气道的主要鼻部功能寒冷空气使气道黏膜上皮抵抗力下降 纤毛运动受限、受损90%的吸入颗粒被鼻清除气道的阻力70产生于上气道气道纤毛上皮中的黏液腺1个/1CM2鼻腔纤毛上皮中的黏液腺78个/1CM2平静呼吸：抛物线 运动呼吸：紊流、涡流 （增加接触面） 加温至：34-35CO左右鼻粘膜纤毛加温作用丰富的海绵状血管网鼻黏膜 气道黏膜

2、下层鼻粘膜纤毛加湿、吸附作用 成年人每天生成 1-21-2升升粘液 按比1:3的厚度比分别形成粘液层和浆液层 粘液层粘液层（厚2m）含IgA、溶解酵素、白蛋白、表面张力等，具免疫杀菌作 用，覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮 浆液层浆液层（厚6m）提供纤毛有效摆动空间，最小化糖蛋白，保证液体流动性 杯状细胞在上皮层中，杯状细胞在上皮层中，产生粘液形成黏液毯产生粘液形成黏液毯的上层（上的上层（上1/31/3） 浆液分泌腺在粘膜上皮下，分泌的浆液形成黏液毯的下层（下2/3）气道粘膜纤毛上皮的特征人类气道包含0.5平方米的纤毛上皮纤毛总量为31012喉以下的气管支气管树为假复层纤毛柱状上皮（可达16

3、级支气管）纤毛长度气管5-7um，7级支气管为2-3um，直径0.25-0.33um微绒毛密度：鼻每个细胞200根鼻粘膜纤毛清除功能1 1、粘膜纤毛清除率、粘膜纤毛清除率2 2、神经反射、神经反射 鼻腔鼻窦黏膜纤毛上皮特征鼻腔纤毛密度鼻腔自下而上，密度逐渐减低，长度逐渐缩短鼻纤毛传输（清除） 速率为每分钟7-11mm，鼻前部纤毛较少， 传输（清除）速率较慢鼻腔后部纤毛密度较高， 传输速率亦加快鼻咽部粘液纤毛(MC)功能 弱于鼻腔粘膜纤毛面积和数量纤毛面积和数量形态形态腺体数量腺体数量及分泌量及分泌量微绒毛密度微绒毛密度及紧密连接及紧密连接力力黏膜下黏膜下血管网血管网平滑肌平滑肌分布分布神经神经

4、分布分布鼻鼻1 平方米纤毛总量为81012长、粗清除速率每分钟7-11mm8个/每平方厘米成年人每天生成1-2升1:3的厚度比例黏液毡厚度粘液层（厚2m）浆液层（厚6m）每个细胞200根海绵状散在广泛全层分布气气道道0.5平方米纤毛总量为31012短、细清除速率每分钟mm？1个/每平方厘米黏液毡厚度、比例？每个细胞200根网状多层以纤毛上皮下为主意意义义纤毛清除能力黏液毡的保护作用免疫杀菌作用等上皮的强度及抗力加温 加湿反射性保护鼻与气道粘膜纤毛上皮的主要区别一、解剖生理的一致：同一黏膜上皮延续系统，鼻段呼吸道在整个气道中起到调节、平衡作用、保护二、流行病学的一致性，早已经被流行病学许多研究所

5、证实三、病因和发病机制的一致和相关性： 相同发病的诱因 大体一致的纤毛上皮病理改变 暴露在过敏原下的相似的炎症连锁反应 相似的早发相和晚发相应答模式 相同的炎症细胞浸润（嗜酸性细胞） 共同的粘膜免疫机制 各种潜在的相关途径包括炎症介质的全身传送AR与AS相关性&一致性的研究观点近80%的哮喘患者患有过敏性鼻炎AR与AS相关性&一致性的研究观点ImprovementTherapyTherapy五、治疗效果相互影响 许多研究显示应用糖皮质激素治疗变应性鼻炎对哮喘的益处有：症状的改善，减少药物的用量、改善肺功能（？）、气道高反应性下降、 缩短住院时间等四、病程进展的相互作用和影响鼻段

6、呼吸道粘膜产生的炎性液体进入气道可刺激哮喘发作致敏原刺激鼻粘膜可引起鼻支气管反射进而导致气管结构变化 鼻部介质释放而导致哮喘 后鼻腔滴漏可造成支气管平滑肌收缩或炎症加重 鼻阻后经口呼吸对哮喘严重度有影响 鼻和肺之间的神经反射变应性鼻炎与哮喘相关性垂直相关垂直相关- -鼻炎对哮喘的影响鼻炎对哮喘的影响 气道是同一黏膜上皮延续系统， 1.变应性鼻炎与哮喘是同源性的呼吸道慢性炎症，实际上是同种病理生理过程在呼吸道不同部位表现的疾病。2.因为鼻粘膜对下呼吸道起到垂直的调节平衡的关键性作用（如加温、加湿、吸入气体、捕集颗粒和刺激物、强烈的先天性免疫等功能）所以，假如没有鼻部的功能保护和调节，将导致下呼吸

7、道高度的紧张和应激状态，对于哮喘的病人尤为重要。平行相关平行相关-上下气道炎症严重程度一致性的判断鼻部严重程度与下呼吸道疾病的严重程度相关联，而下呼吸道的炎症越严重，鼻炎的程度也越严重。反之亦然. 最低炎症反应：仅有鼻部症状而呼吸道没有表现 中度炎症反应：变应性鼻炎和气道高反应 最高炎症反应：同时具有变应性鼻炎和哮喘。有研究表明:1.哮喘鼻嗜酸细胞增高;2.成人哮喘鼻窦炎性改变100%影像学在哮喘病人检查中的意义 哮喘病人的鼻窦放射学研究显示粘膜异常有很高的发生率。研究提示：放射学检查鼻窦异常的病人，可能提示了哮喘病人鼻窦的异常属鼻窦过敏性炎症而不是鼻窦感染。启发启发该类鼻窦炎可不用抗生素哮喘

8、的严重程度与鼻鼻窦炎的关系Bresciani等观察病情轻重不同的哮喘患者发现：中重度哮喘：患鼻鼻窦疾病的比例相近70% -74% 重度哮喘：病人鼻鼻窦受累情况用临床和CT评分 明显重于轻中度哮喘病人。 提示提示哮喘病情轻重与鼻鼻窦炎密切相关。 鼻部：鼻部：粘膜系统性炎症反应：过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎 鼻鼻窦炎、鼻息肉病、Killian息肉鼻通气不良张口呼吸新生物阻塞（鼻腔肿瘤、脑膜脑膨出、骨异常增殖等框架结构不良：鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、OSAHS 咽部：咽部：鼻咽部：先天性后鼻孔（不全）闭锁、腺样体肥大口咽部：扁桃体炎、咽炎、口腔疾患(如牙龈炎) 等 喉部：喉部：炎症性：会厌炎、喉炎、食道反流

9、性疾病阻塞性：喉软化症、小儿喉蹼 、喉肿瘤（乳头状瘤）vocal cord dysfunction、等与儿童气道炎症密切相关的ENTHN疾病哮喘哮喘: :(易发作、难控制、药物难减量)过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎、鼻窦炎（真菌变应性）、鼻息肉病(阿司匹林不耐受、纤毛病、粘滞病等)UACS:UACS:(慢性咳嗽 清嗓不断、治疗困难) 定义：由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状，伴或不伴PNDS， 咳嗽常超过8周，是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病。过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎、鼻鼻窦炎、鼻息肉病、腺样体肥大。其中以过敏性鼻炎、鼻-鼻窦炎（真菌变应性鼻窦炎、蝶窦炎）鼻息肉病、腺样体肥大等表现尤为突出。 非过敏

10、性鼻炎则以接触物理或化学刺激引起的因素为主例如家庭装修、环境污染等。慢性咳嗽的其他慢性咳嗽的其他ENTENT原因原因（咽痒、清嗓不断）咽部：慢性扁桃体炎、过敏性 非过敏性咽炎、慢性咽炎（环境污染、用嗓过度喉部：慢性喉炎、食道反流性疾病、食管异物阻塞性呼吸不畅阻塞性呼吸不畅（无咳嗽） (鼻塞、流鼻涕 张口呼吸 容易感冒)鼻部阻塞:腺样体肥大、新生物（肿瘤、脑膜脑膨出、骨异常增殖征等）鼻框架结构不良：鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、先天性后鼻孔（不全）闭锁喉部阻塞:喉软化症、小儿喉蹼 、喉肿瘤(喉乳头状瘤)等与儿童气道密切相关的ENTHN疾病与哮喘密切相关的ENTHN疾病鼻息肉病主要表现：主要表现：易发作

11、难控制 药物难减量主要病因：主要病因：过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎、鼻窦炎（真菌变应性）、鼻息肉病(阿司匹林不耐受、囊性纤维性变(CF)(CF)（粘滞病）杨氏综合症、免疫缺乏症（IDID）、）、变应性血管炎、纤毛不动综合症(CD)(CD)、Kartagener综合症等）纤毛不动粘滞病鼻窦炎（真菌变应性）真菌球性与UACS (PNDS) 密切相关的ENTHN疾病定定 义：义：由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状，伴或不伴PNDS， 咳嗽常超过8周，是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病。主要表现：主要表现：慢性咳嗽 清嗓不断、治疗困难主要病因：主要病因：过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎、鼻鼻窦炎(鼻窦炎 蝶窦炎 真

12、菌变应性鼻窦炎 、鼻息肉病、腺样体肥大。其中以过敏性鼻炎、真菌变应性鼻窦炎、蝶窦炎、腺样体肥大等表现尤为突出。 非过敏性鼻炎则以接触物理或化学刺激引起的因素为主例如家庭装修、环境污染等。真菌变应性蝶窦炎Kilian 息肉 全鼻窦炎与慢性咳嗽密切相关的ENTHN疾病主要表现：主要表现：咽痒、清嗓不断主要疾病：主要疾病： 咽部：慢性扁桃体炎、过敏性和非过敏性咽炎、慢性咽炎（环境 污染、用嗓过度） 喉部：慢性喉炎、食道反流性疾病、食管或气管异物环后黏膜水肿环杓间隙膜增生披裂黏膜增厚瘢痕接触性肉芽肿淋巴增生与阻塞性呼吸不畅密切相关的ENTHN疾病框架结构不良腺样体肥大喉蹼先天性后鼻孔闭锁鼻窦炎中耳炎主

13、要表现：主要表现：（无咳嗽） (鼻塞、流鼻涕 张口呼吸 容易感冒)主要疾病：主要疾病： 鼻部阻塞:腺样体肥大、新生物（肿瘤、脑膜脑膨出、骨异常增殖等）鼻框架 结构不良：鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、先天性后鼻孔（不全）闭锁 喉部阻塞:喉软化症、小儿喉蹼 、喉肿瘤(喉乳头状瘤)等vocal cord dysfunction儿科医生困惑的治疗问题儿科医生困惑的治疗问题 过敏性鼻炎: 治疗方案? 鼻喷剂用多久? 鼻-鼻窦炎: 治疗方案?抗生素?手术时机?疗效评价? 腺样体肥大: 手术时机? 伴中耳炎手术与否? 扁桃体炎: 手术时机选择? 切除两侧or一侧? 鼻中隔偏曲: 什么条件手术?治疗原则和经验治疗方案

14、过敏性鼻炎过敏过敏性鼻炎定义、分类性鼻炎定义、分类（ARIAARIA）分分 类：类：1、根据症状持续的时间：间歇性、持续性 2、根据是否影响生活质量：轻度、中重临床定义临床定义：接触致敏源后，由IgE介导产生鼻粘膜炎症而表现出 一系列鼻部临床症状的疾病。临床表现临床表现: : 喷嚏 水涕 鼻(眼)痒 鼻塞体体 征征: : 发作期鼻黏膜水肿 多数苍白病病 史史: : 家族单40%,双50-70% 异位性皮炎-食物-药物过敏-哮喘实实 验验 室室: : 体内 体外过敏源检测可能阳性 鼻分泌物涂片嗜酸 细胞增高(螨尤其高) 血IgE可能增高过敏原是过敏性鼻炎的根本原因！ 尘螨尘螨 80-95%80-

15、95%花粉昆虫动物皮毛屑真菌食物其他1000例皮肤点刺试验（治疗前）单纯螨和以螨为主单纯螨和以螨为主94.5%94.5% 其它气传过敏5.5%从过敏性鼻炎发病机理看治疗作用点从过敏性鼻炎发病机理看治疗作用点基因过敏原过敏原IgE介导神经源性炎症变应性炎症变应性炎症 鼻部临床症状鼻部临床症状气道炎症症状 0 基因治疗？ 1 避免接触致敏原避免接触致敏原免疫治疗免疫治疗 2 抗IgE 3 抗神经介质？手术？ 4 抗炎治疗抗炎治疗 5 对症治疗 减充血剂 6 联合治疗 ARIA GINA 脱敏治疗与抗炎治疗脱敏治疗是针对病因的治疗脱敏治疗是针对病因的治疗逐渐产生对螨的耐受性，逐渐产生对螨的耐受性，

16、最终达到对螨无过敏反应。最终达到对螨无过敏反应。抗炎治疗是针对症状的治疗抗炎治疗是针对症状的治疗减轻和控制因过敏性炎症 反应所引起的临床症状。抗组胺口服：至组胺相关症状消失鼻用：随时有组胺症状，如：鼻痒，流涕，喷嚏，鼻塞鼻用糖皮质激素前两周后两周（发作前2周开始持续到结束后2周）减充血剂可酌情短期使用（7天）发作初期鼻用糖皮质激素减量至最低维持治疗量长期用一线用药！抗组胺口服：数周-数月 鼻用：随时有组胺症状抗白三烯至少3个月至一年鼻塞经治无改善、慢性咳嗽、哮喘免疫治疗皮下、舌下AR不能停药外科鼻甲肥厚、框架结构不良鼻塞久治不愈影响睡眠辅助鼻冲洗、游泳、鼻保健操、中药过敏性鼻炎抗炎治疗方案鼻-

17、鼻窦炎鼻鼻- -鼻窦炎临床定义鼻窦炎临床定义至少2个鼻部主要症状：鼻塞、脓鼻涕、面部疼痛、味觉减退或丧失，其他表现如面部压迫、牙痛、鼻内臭味等。病程诊断病程诊断急性鼻-鼻窦炎 12周鼻鼻- -鼻窦炎相关检查鼻窦炎相关检查鼻分泌物养及药敏试验：选择正确的抗生素；鼻内镜检查：中鼻道脓性分泌物、水肿可能见息肉影像学检查：确诊鼻部疾病，影像学检查十分重要。X头颅侧位：可以清楚显示腺样体的大小，以及对气道阻塞程度，尤其适用于儿童；CT检查：鼻-鼻窦疾病确诊的金标准，了解鼻-鼻窦炎的范围、程度、诊断（通过显示黏膜厚度、液平面、窦腔内容的CT值以及骨框架结构）寻找可能的发病原因、评估药物治疗的效果和病情转轨情况评估手术风险儿童的鼻鼻窦炎 对慢性鼻-鼻窦炎儿童的调查研究中发现，在6到8岁以后慢性鼻-鼻窦炎有一个自然的恢复趋势。不主张在此之前做鼻窦手术。 对儿童鼻-鼻窦炎的治疗能显著改善其哮喘症状并降低了控制哮喘的用药量。儿童的鼻鼻窦炎治疗目标儿童的鼻鼻窦炎治疗目标鼻通气！鼻通气！慢性鼻慢性鼻- -鼻窦炎不伴息肉的治疗证据和建议鼻窦炎不伴息肉的治