白血病概述血液检验

1、第一节急性白血病的分型和诊断教学要求1.了解急性白血病的概念。2.掌握急性白血病的临床特点。3.掌握急性白血病的FAB分型标准。4.熟悉急性白血病的MICM分型。5.熟悉急性白血病的疗效判断标准。6.了解微量残留白血病的概念。 什么是白血病？ 它是怎样发生的？ 如何分类？ 在临床上有什么共同的表现？ 如何诊断？ 如何判断治疗效果？第一节急性白血病的分型和诊断一、白血病的定义 是起源于骨髓造血干(祖)细胞恶性变的一组高度异质性疾病。What Is Leukemia? Cancer of the white blood cells Acute or Chronic Affects ability

2、to produce normal blood cells Bone marrow makes abnormally large number of immature white blood cells called blastsHistory Means “white blood” in Greek Discovered by Dr. Alfred Velpeau in France, 1827 Named by pathologist Rudolf Virchow in Germany, 1845二、白血病的流行病学 我国发病率2.67/10 万 在儿童及35岁以下人群中死亡率居第一位 D

3、emographics of Leukemia Patients (2001 Data)Total Reported Cases = 31,500Sources from Leukemia, Lyphoma, Myeloma Facts 2001CLL=Chronic LymphocyticALL=Acute LymphocyticCML=Chronic MylogenousAML=Acute Mylogenous三、白血病的病因及发病机理尚不完全清楚, 相关因素有： 放射线 化学因素 病毒因素 遗传因素Causes High level radiation/toxin exposure Vi

4、ruses Genes Chemicals Mostly unknown Cant be caught三、发病机制 白血病干细胞：被认为是白血病发生、发展及治疗后复发的根源，具有其特异的性状特征，以及自我更新、增殖和分化等能力，目前已报道的表型标志包括：CD96、CD117、CD123、C型外源凝集素样分子1（CLL-1）等三、发病机制 基因组异常在白血病发病中起关键作用： 在急性白血病中约50%以上的患者可发现特征性的非随机染色体易位 三、发病机制 基因组异常在白血病发病中起关键作用： 目前认为有两类基因突变在白血病的发病机制中起重要作用： ：第一类突变累及酪氨酸激酶，如FLT3突变、C-K

5、IT突变及CML中的BCR-ABL融合基因 ：第二类突变累及造血调控相关转录因子，如APL中的PML/RAR融合基因、AML1-ETO融合基因和C/EBP突变“多次打击多次打击”学说学说（阶梯式发病机制） 对小鼠模型的研究提示，上述两类基因突变单独发生时可分别引起CML样或骨髓增生异常综合症样（MDS-like）的造血异常，两者合并作用方可导致白血病的发生：三、发病机制“多次打击多次打击”学说学说（阶梯式发病机制） 在CML中，GATA-2突变可能与BCR-ABL共同作用导致CML”急变“ 在M2b性急性髓性白血病中，C-KIT突变可能是在AML1-ETO基础上的再次遗传学异常 在TEL-AM

6、L1相关的儿童急性淋巴细胞白血病由正常TEL基因丢失作为第二次打击而致病。三、发病机制 总之，遗传学的不稳定性、药物和化学物质以及环境因素等都可以成为白血病的发病因素。白血病的发生是一个多步骤的过程三、发病机制1.按白血病细胞分化程度和自然病程 急性白血病 慢性白血病四、白血病的分类四、白血病的分类2.按白血病细胞不同来源和系列 （1）髓细胞白血病 （2）淋巴细胞白血病3.临床分类 将上述两种方法结合 Symptoms When there are excessive white blood cells - Infections When there are few red blood cel

7、ls: Paleness - Anemia When there are few platelets - Excessive bleeding When there are too many leukemia cells -Leukemic infiltration五、白血病的临床表现“四大症状” 贫血 出血 感染（发热） 浸润贫血 红系受抑制所致 为正细胞正色素性贫血 常为进行性贫血出血 血小板减少和功能异常所致 常见皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血,可引起颅内出血导致死亡。 M3易导致DIC 白血病患者皮肤出血感染 白血病细胞恶性增生，抑制正常白细胞的增殖，造成抗感染及免疫系统功能下降 可引致机体

8、发热急性白血病患者口腔真菌感染浸润 白血病细胞侵入局部组织所致 常为肝脾淋巴结肿大,胸骨压痛 急粒可见绿色瘤 急单可见牙龈肿胀急单患者牙龈侵润Tests For Diagnosis Blood sample Blood dye Bone marrow sample Spinal Tap/Lumbar Puncture(脊椎穿刺/腰穿)六、白血病的分型 FAB分型 MICM分型 Morphology 细胞形态学 Immunology 免 疫 学 Cytogenetics 细胞遗传学 Molecular 分子遗传学 WHO分型急性白血病FAB分型1976年由法国（F）、美国（A）、英国（B）三国组

9、成FAB协助组根据细胞形态、原始细胞数及细胞化学染色提出了FAB分型，将它分为ALL和AML(ANLL)急性白血病分型-FAB分型 ALL-L1以小细胞为主（直径12m），大小较一致，核染质较粗，核仁小不清。 ALL-L2以大细胞为主（直径12m），大小不一，核染质较疏松，核仁较大，1至多个。 ALL-L3以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核仁1个或多个且明显。胞质嗜碱，深蓝色，有较多空泡。急性白血病分型-FAB分型AMLM0 急性髓细胞白血病微分化型 原始细胞30 无T、B淋巴系标记,至少表达一种髓系抗原,免疫细胞化学或电镜MPO阳性 MPO即myeloperoxidase髓过氧化物

10、酶，是一种重要的含铁溶酶体，存在于髓系细胞(主要是中性粒细胞和单核细胞)的嗜天青颗粒中，是髓细胞的特异性标志。 急性白血病分型-FAB分型AMLM1急性粒细胞白血病未成熟型 骨髓中原始粒细胞90%（NEC）急性白血病分型-FAB分型AMLM2急性粒细胞白血病部分成熟型 骨髓中原始粒细胞占30-89（NEC）,早幼粒细胞及以下阶段粒细胞10,单核细胞20%急性白血病分型-FAB分型AMLM3 急性早幼粒细胞白血病 骨髓中异常早幼粒细胞30（NEC） 胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体（Auer小体）。 M3v为变异型M3。急性白血病分型-FAB分型AMLM4急性粒单核细胞白血

11、病 骨髓及周围血中有粒系及单核细胞增生，骨髓中的原始细胞30,单核细胞为2080，其余为粒细胞; M4Eo为伴嗜酸粒细胞增多的急性粒单核细胞白血病，除M4特征外，骨髓中异常嗜酸粒细胞增多5。急性白血病分型-FAB分型AMLM5 急性单核细胞白血病 据成熟程度分：M5a 原始单核细胞型,骨髓原单核细胞80 (NEC)M5b 单核细胞型,骨髓原单核细胞80% (NEC)急性白血病分型-FAB分型AMLM6急性红白血病 骨髓有核红细胞50，骨髓原始细胞30（NEC）或周围血原始细胞30 血小板过氧化酶（PPO）：是巨核细胞系分化中最早出现的酶标记，特异性强，可借助电镜PPO反应检查发现；PPO反应呈

12、现在巨核细胞的近核膜处及内质网上，此可与髓过氧化酶主要在高尔基体及胞浆颗粒上不同而区别。 急性白血病分型-FAB分型AMLM7急性巨核细胞白血病 骨髓原巨核细胞30，电镜PPO阳性，血小板膜蛋白b、ba、a或（vWF）阳性几点说明 原始细胞包括I型和II型 ANC：all nucleate cell (有核细胞百分比) NEC：non-erythroblastic cell(非红系计数) 是指不包括有核红细胞，淋巴细胞，浆细胞，肥大细胞，巨噬细胞的有核细胞计数 国外对急性髓细胞白血病FAB分型主要不同点 M2中无M2b M3不分亚型，有M3v M4 有M4EO二、骨髓象（裂孔现象） clust

13、er of differentiation (CD):1982年起，人们应用以单克隆抗体鉴定为主的方法，将来自不同实验室的单克隆抗体所识别的统一分化抗原归为一个分化群（cluster of differentiation)。人们的CD的序号已经从CD1命名到CD339，它们广泛参与细胞的分化、发育、成熟、迁移和激活。同时，分化抗原的改变还与某些病理损伤的发生发展有关。 免疫表型是指用已知的单克隆抗体(单抗)鉴定细胞表面或细胞内的免疫标志,以确定细胞的来源和分化阶段,是儿童急性白血病(acuteleukemia,AL)重要的生物学特征 成熟细胞过程中出现一系列免疫表型变化,某些抗原表达只见于特定

14、系列的不同发育阶段细胞上 利用一系列CD(.)对细胞系列、细胞发育阶段做出判断,即为细胞免疫分型细胞免疫学分型细胞免疫学分型 辅助类型判断、指导治疗方案的制定,并判断预后 不能区分正常血细胞和白血病细胞,只能判断细胞系列来源、分化阶段、成熟程度细胞免疫分型单抗的选择 单抗两大类分类 一线用于筛选急性白血病细胞系列 二线单抗用于判断系内亚型 一组单抗中，至少包含 一种高敏感的标志 一种高特异性的标志一线、二线单抗系列一线单抗二线单抗髓细胞CD13,CD117,MPOCD117,MPOCD33,CD14,CD15,CD11,CD61,CD41,CD42,血型糖蛋白AT淋巴系CD2,CyCD3CyC

15、D3,CD7CD1,CD4,CD5,CD8B淋巴系CD10,CD19,CyCD22,CyD79aCyD79aCD20,CD24,Cy,SmIg非系列HLA-DR,TdT*CD34（二）免疫学分型1.ALL免疫学分型分为 T细胞系：早T前体-ALL T细胞-ALL B细胞系：早B前体-ALL 普通型-ALL 前B-ALL B细胞-ALL2.AML免疫学分型 CD34 ： 干细胞标志，低分化 M0、M1、M2a、M5a型表达率较高。 CD13、CD15、CD33：较高分化 M2b、M3 CD14： M5。 抗血型糖蛋白A或H单抗：M6 抗血小板GP单抗：M7急性白血病免疫诊断标志髓系: CD13、

16、CD117、Anti-MPO B淋巴系: CD22、CD19、CD10、 CD79a T淋巴系: CD3、 CD7、 CD2细胞遗传学分型 研究发现，多数急性白血病有染色体异常 AML异常核型检出率可高达93 ALL检出率也可大于90 多数是特异性的，表现为异位、缺失、倒位等细胞遗传学分型 AML 平衡型畸形，染色体易位/倒位 不平衡型畸形，染色体数目异常 ALL 克隆性核型异常细胞遗传学分型 预后较好:t(8;21),inv(6),t(15;17) 预后不良:5q7q-; Inv(3) ; t(3;3)；t(6;9); t(9;22); 11q23t(8;21),t(8;21), 第8和第2

17、1号染色体长臂易位 /Anomalies/t0821.html M2 mostly, rarely: M1 or M4 http:/ 6号染色体臂内倒位 Myeloid malignancies EpidemiologyTwo cases available, a 62 year-old male patient with refractory anaemia with excess of blasts (RAEB), and a patient with a treatment related myelodysplastic sy

18、ndrome (t-MDS) evolving towards acute myeloid leukaemia (AML). PrognosisThe patient with RAEB died 1 month after diagnosis.inv(16)inv(16)/Anomalies/inv16.htmlt(15;17) t(15;17) is quasi pathognomonic of M3 ANLL (acute promyelocytic leukemia, or APL). http:/atlasgenetics

19、/Anomalies/t1517ID1035.htmlt(15;17)t(15;17)(q22;21) is associated conbsistently with AML M3. This chromosomal abnormality first appeared to be confined to the characteristic or morphologically typical M3 AML or hypergranular promyelocytic leukemia, defined by bone marrow replacement with

20、 highly granulated blast cells. The nuclear size and shape is irregular and highly variable; they are often kidney-shaped or bilobed. The cytoplasm is completely occupied by densely packed or even coalescent large granules, staining bright pink, red or purple by MGG. In some cells the cytoplasm is f

21、illed with fine dust-like granules. Characteristic cells containing bundles of Auer rods (faggot cells) randomly distributed in the cytoplasm, although frequent, are not present in all cases. Auer rods in M3 are usually larger than in other AML and they may have a characteristic morphology at the ul

22、trastructural level. In some cases, the cytoplasmic granules are so large and/or numerous that they totally obscure the cell, rendering the nuclear cytoplasmic limit indistinct. In M3 AML, MPO is always strongly positive in all blast cells, with the reaction product covering the whole cytoplasm and

23、often the nucleus toot(15;17)PMLRARA in t(15;17)(q22;q21) inv(3)(q21q26)t(3;3)(q21;q26)ins(3;3)(q26;q21q26)/Anomalies/inv3.htmlt(6;9)(p23;q34) M2, M4 ANLL, often preceded by MDS t(6;9)(p23;q34) The translocation t(6;9)(p23;q34) results in the formation of a chimeric fu

24、sion gene: DEK (6q23) and CAN (9q34). CAN is a putative oncogene which may be activated by fusion of its 3 end to other genes than DEK. One such recently reported gene is called SET and leads to expression of a SET/CAN fusion RNA. The t(6;9)(p21-22;q34) may be seen in either AML M2 or less frequentl

25、y in M4 or MDS and acute myelofibrosis often in association with excessz basophils. The t(6;9) is reported mostly in young adults. The prognosis of patients carrying the t(6;9) is unfavorablet(9;22)(p24;q11.2)t(9;22)(p24;q11.2) typical chronic myeloid leukemia (CML) /A

26、nomalies/t0922p24q11ID1331.html11q2311q23 ANLL: M5a , M1 or M5b , M2; ALL: B-cell mostly, L1 or L2; T-ALL in rare cases (20 BM原始细胞20但伴有重现性遗传学异常 临床、染色体核型及基因分类与发病机制、靶基因治疗相结合，具有重要的临床和研究价值。 每种AML由其细胞形态特点、细胞免疫表型、细胞遗传学特征、分子生物学特征及临床特征共同确定 对骨髓原始细胞做了调整，要求20%即可 如有特异性髓系肿瘤染色体异常，在原始细胞未达到20%时也应诊断为急性白血病 髓系肿瘤的WHO分型

27、 淋系肿瘤的WHO分型WHO分型中有关ALL的分型B细胞肿瘤T/NK细胞肿瘤霍奇金淋巴瘤急性白血病诊断流程有白血病临床表现血象检查不明原因血象异常骨髓细胞形态学检查+同时送血片急 性 白 血 病 骨 髓 象确诊急性白血病，提示亚型临床医生综合各种分型结果确定急性白血病类型和亚型确诊急淋/急非淋，提示亚型报告检测结果报告染色体 核型报告检测结果细胞化学染色细胞免疫学分型其他检查细胞遗传学分型分子生物学分型其他疾病骨髓象七、急性白血病的诊断临床表现 发热：热型不定。 贫血：程度不同，伴乏力、苍白、虚弱。 出血：多见皮肤紫癜、淤斑，鼻衄。 浸润性表现：肝、脾、淋巴结肿大。骨痛及关节痛，中枢神经系统浸

28、润。 七、急性白血病的诊断形态学诊断：血象：白血性白血病 非白血性白血病骨髓象: 原始细胞 30、形态学异常 Auer小体 白血病裂孔现象 红血病裂孔现象七、急性白血病的诊断 超微结构 免疫学检验 遗传及分子生物学检验 骨髓细胞培养 其他生化检验检测Treatment Chemotherapy Immunotherapy Radiation Bone marrow transplant八、疗效观察缓解标准完全缓解(complete remission，CR) 骨髓象(ALL、M1、M2a、M5）原粒细胞(原单+幼单或原淋+幼淋) 5%红细胞及巨核细胞系正常M2b 型 原粒5，中性中幼粒细胞比例

29、在正常范围M3型 原粒十早幼粒5M4型 原粒、原单十幼稚单核5M6型 原粒5，原红十幼红以及红系细胞比例基本正常M7型 粒、红两系比例正常，原巨及幼巨核细胞基本消失血象 男性血红蛋白100g/L 女性及儿童血红蛋白90g/L 中性粒细胞绝对值1.5109/L 血小板100109/L 外周血分类中无白血病细胞临床 无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。部分缓解(partial remission，PR) 骨髓原粒细胞(原单十幼单或原淋十幼淋) 5又20 或临床、血象2项中有一项末达完全缓解标准者。未缓解(non-remission，NR) 骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者。复发

30、标准有下列三者之一者称为复发(relapse) 骨髓原粒细胞(原单十幼单或原淋十幼淋) 5且20，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解 骨髓原粒细胞(原单十幼单或原淋十幼淋)20 骨髓外白血病细胞浸润持续完全缓解(continuous complete remission，CCR) 指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3-5 年者。4.长期存活 白血病自确诊之日起，存活时间(包括无病或带病生存)达5年或5年以上者。临床治愈 指停止化学治疗5年或无病生存（disease free survival，DFS）达10年者。九、微量残留白血病诊断minimal residual

31、leukemia，MRL 白血病患者经过化疗或骨髓移植后，达到临床和血液学完全缓解，但体内仍残留微量白血病细胞（估计约106-108个）的状态。常用MRL的检测方法 方法灵敏度主要优点主要缺点细胞遗传学1-5可发现异常核型不敏感且受分裂期影响FISH10-2-10-3可用于间期细胞较敏感受分裂象影响，本底高流式细胞仪法10-3-10-4快速、定量、较敏感需特殊探针，有时与正常细胞难以区分分子生物学方法(PCR,RT-PCR,实时PCR)10-4-10-6高度敏感,定量,可自动分析有假阴性或假阳性目前已用于检测MRL的标志物 PML-RARa融合基因 AML1-ETO融合基因CBF-MYH11融合基因IgH、TCR基因重排 PML-RARa融合基因 染色体t易位（15：17）是急性早幼粒细胞性白血病的重要细胞遗传学特征，该易位导致早幼粒细胞白血病基因PML和维甲酸受体a（RARa）基因融合，表达PML-RARa蛋白，这种融合蛋白的过度表达是APL发病的主要机制之一，过度表达的PML-RARa可抑制细胞的分化凋亡。 AML1-ETO融合基因 AML中t(8；21)易位，形成AML1-ETO融合蛋白。 AML1-ETO与NCoR/mSin3/HDAC转录抑制复合物结合，抑制AML1靶基因的转录，阻断血细胞的分化，从而导