肝硬化腹水治疗原则

1、会计学1肝硬化腹水治疗原则肝硬化腹水治疗原则第1页/共101页PituitaryThyroid glandParathyroidThymus PancreasAdrenal glandsovariesTesticalesGastrointestinal甲状腺癌甲状腺癌垂体肿瘤垂体肿瘤肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤胰腺肿瘤胰腺肿瘤甲状旁腺癌甲状旁腺癌乳腺癌乳腺癌前列腺癌前列腺癌卵巢癌卵巢癌睾丸癌睾丸癌胃肠肿瘤胃肠肿瘤异位内分泌肿瘤异位内分泌肿瘤第2页/共101页 肿瘤定位方法改进：内分泌肿瘤特点为体积小、发生部位变异多，传统检查肿瘤定位方法改进：内分泌肿瘤特点为体积小、发生部位变异多，传统检查方法的局限性

2、使以肿瘤内分泌特征为基础的功能性定位诊断显示独特优势。方法的局限性使以肿瘤内分泌特征为基础的功能性定位诊断显示独特优势。 术式的改进：经腔镜及内镜手术为肿瘤切除提供了微创治疗的机会。而术中术式的改进：经腔镜及内镜手术为肿瘤切除提供了微创治疗的机会。而术中定位技术的发展以及术中快速监测相关激素水平也为确保微创手术的效果提供定位技术的发展以及术中快速监测相关激素水平也为确保微创手术的效果提供了保证。了保证。 第3页/共101页功能性定位诊断举例： 99mTc-MIBI定位甲状旁腺肿瘤 选择性动脉插管钙刺激肝静脉采血测定胰岛素水平定位胰岛素 促胰液素刺激测胃泌素定位胃泌素瘤 111In-生长抑素受体

3、扫描定位多种胰腺十二指肠神经内分泌肿瘤微创外科治疗举例： 经腔镜或局部小切口摘除甲状旁腺腺瘤 经腹腔镜切除胰腺或肾上腺内分泌肿瘤 经消化道窥镜或内鼻窥镜摘除胃肠神经内分泌肿瘤或垂体肿瘤 术中定位技术举例： 用探测器确定甲状旁腺肿瘤位置 普通B超或腹腔镜B超定位胰腺肿瘤，明确其与胰管关系 内窥镜探查十二指肠胃泌素瘤 术中快速监测举例： 甲状旁腺肿瘤摘除后测定PTH胰岛素瘤手术中监测胰岛素水平胃泌素瘤手术中进行促胰液素激发实验第4页/共101页重点研讨的内分泌肿瘤重点研讨的内分泌肿瘤第5页/共101页分化型甲状腺癌：主要为乳头状癌和滤泡状癌分化型甲状腺癌：主要为乳头状癌和滤泡状癌并不罕见：并不罕见

4、：1999，美国新增甲状腺癌，美国新增甲状腺癌18000例例 2004 新增病例新增病例 23600例例大多数预后良好，但复发率及存活期差异较大大多数预后良好，但复发率及存活期差异较大 合理的以手术为主的治疗方案，不仅减少外科创伤，而且延长患者生命、提合理的以手术为主的治疗方案，不仅减少外科创伤，而且延长患者生命、提高无瘤生存率，是治疗的目标。高无瘤生存率，是治疗的目标。 第6页/共101页分组分组l低危组低危组 1020年死亡率为2-5% 肿瘤复发率为10%l高危组高危组 1020年死亡率为40-50% 肿瘤复发率为45%第7页/共101页TNM区域淋巴结区域淋巴结 N NPN0N0：无区域

5、淋巴结转移：无区域淋巴结转移PN1N1：有区域淋巴结转移：有区域淋巴结转移 N1aN1a：同侧颈淋巴结转移：同侧颈淋巴结转移 N1bN1b：双侧、中线、对侧颈：双侧、中线、对侧颈淋巴结或纵隔淋巴结转移淋巴结或纵隔淋巴结转移第8页/共101页TNM(3)第9页/共101页TNM分期分期年龄年龄45y45y年龄年龄 45y45y期期任何任何T T，任何，任何N N，MOMOT1T1，N0N0，M0M0期期任何任何T T，任何，任何N N，M1M1T2T2或或T3T3，N0N0，M0M0期期T4T4，N0N0，M0M0任何任何T T，N1N1，M0M0期期任何任何T T，任何，任何N N，M1M1第

6、10页/共101页AGES(1)第11页/共101页AGES(2)第12页/共101页AMES(1)第13页/共101页AMES(2)第14页/共101页1010年死亡率年死亡率2020年死亡率年死亡率复发率复发率高危组高危组404050504545低危组低危组 2 2 5 51010第15页/共101页手术治疗手术治疗第16页/共101页高危组高危组第17页/共101页低危组低危组第18页/共101页低危组低危组第19页/共101页低危组低危组2020年（）年（）局部复发率局部复发率淋巴结转移率淋巴结转移率单侧腺叶切除单侧腺叶切除14141919双侧腺叶切除双侧腺叶切除 2 2 6 6第20

7、页/共101页低危组低危组第21页/共101页 近年来，无论对高危组还是低危组患者均进行双侧甲状腺全切除已在发达国家成为一种趋势。 第22页/共101页手术方式选择手术方式选择第23页/共101页第24页/共101页颈淋巴结清扫颈淋巴结清扫第25页/共101页颈淋巴结清扫颈淋巴结清扫阳性阳性第26页/共101页第27页/共101页多年来，原发性甲状旁腺功能亢进症(pHPT)多依靠骨质疏松、泌尿系结石等临床症状作出诊断。自二十世纪七十年代血钙普查广泛开展以来，血钙及PTH的同步增高成为主要诊断标准。 第28页/共101页发病趋势发病趋势无症状的无症状的pHPT需要手术治疗吗？需要手术治疗吗？第2

8、9页/共101页非特异性症状非特异性症状无典型症状无典型症状 无症状无症状第30页/共101页手术意义手术意义(1)第31页/共101页手术意义手术意义(2)第32页/共101页手术意义手术意义(3)第33页/共101页手术指征手术指征(NIH)第34页/共101页第35页/共101页第36页/共101页第37页/共101页微创手术微创手术第38页/共101页微创手术微创手术方式方式第39页/共101页原发性甲旁亢原发性甲旁亢腔镜甲状旁腺瘤摘除术腔镜甲状旁腺瘤摘除术第40页/共101页腔镜辅助小切口甲状旁腺瘤摘除术腔镜辅助小切口甲状旁腺瘤摘除术第41页/共101页原发性甲旁亢原发性甲旁亢术中同

9、位素定位术中同位素定位小切口甲状旁腺小切口甲状旁腺腺瘤摘除术腺瘤摘除术第42页/共101页微创手术微创手术优势优势第43页/共101页微创手术微创手术注意注意第44页/共101页 微创手术是科学技术发展所提供的一条新径路，它拥有广阔的发展前景，并可能在日后的临床应用中占主导地位，但有一点需要强调的是，微创手术治疗原发性甲状旁腺功能亢进症方面，不可能完全取代传统的双侧颈部探查手术。 第45页/共101页第46页/共101页定性诊断定性诊断(1)第47页/共101页定性诊断定性诊断(2)第48页/共101页定位诊断定位诊断(1)第49页/共101页胰岛素瘤胰岛素瘤MRI显示胰尾肿瘤显示胰尾肿瘤第5

10、0页/共101页定位诊断定位诊断(2)第51页/共101页手术探查手术探查第52页/共101页术中监测术中监测第53页/共101页手术方式手术方式第54页/共101页腹腔镜手术腹腔镜手术第55页/共101页合并合并MEN-I第56页/共101页胰岛素瘤胰岛素瘤单发胰岛素瘤单发胰岛素瘤多发胰岛素瘤多发胰岛素瘤第57页/共101页胰岛细胞增生胰岛细胞增生第58页/共101页第59页/共101页特点特点(1)第60页/共101页肿瘤分布肿瘤分布第61页/共101页术前定位术前定位(1)第62页/共101页术前定位术前定位(2)第63页/共101页第64页/共101页第65页/共101页术中探查术中探

11、查第66页/共101页手术方案手术方案第67页/共101页手术方式手术方式(1)第68页/共101页手术方式手术方式(2)第69页/共101页手术意义手术意义第70页/共101页术后处理术后处理术后抗胃酸治疗前术后抗胃酸治疗前术后术后3-6月月第71页/共101页第72页/共101页类别类别第73页/共101页特点特点第74页/共101页术前定位术前定位第75页/共101页手术方式手术方式第76页/共101页基因突变基因突变基因突变区域基因突变区域基因突变比例基因突变比例MEN 2A RET exons 10 and 1195%FMTC RET exons 10, 11, 13, and 14

12、88%MEN 2B RET exon 1695%第77页/共101页临床表现临床表现MEN-型型 MEN-型型第78页/共101页临床表现临床表现(1)第79页/共101页临床表现临床表现(2)第80页/共101页临床表现临床表现(3)第81页/共101页甲状旁腺甲状旁腺(1)MEN-I型型第82页/共101页甲状旁腺甲状旁腺(2)第83页/共101页胰十二指肠肿瘤胰十二指肠肿瘤MEN-I型型第84页/共101页胃神经内分泌肿瘤胃神经内分泌肿瘤MEN-I型型第85页/共101页胃神经内分泌肿瘤胃神经内分泌肿瘤MEN-I型型第86页/共101页胸腺类癌胸腺类癌MEN-I型型第87页/共101页垂

13、体肿瘤垂体肿瘤MEN-I型型第88页/共101页临床表现临床表现(1)MEN a FMTC MEN b 甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌 95% 100% 100% 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 50% 0% 50% 甲旁亢甲旁亢20-30% 0% 罕见罕见 第89页/共101页临床表现临床表现(2)MEN-型型第90页/共101页临床表现临床表现(3)MEN-型型第91页/共101页手术治疗手术治疗(1)MEN-型型第92页/共101页手术治疗手术治疗(2)MEN-型型第93页/共101页 综上所述，内分泌外科领域近年取得了长足的发展，但仍存在着一些争议和质综上所述，内分泌外科领域近年取得了长足的发展，但仍

14、存在着一些争议和质疑的问题，尤其在手术适应证的掌握和手术方法的选择等方面。比较有代表性的包疑的问题，尤其在手术适应证的掌握和手术方法的选择等方面。比较有代表性的包括：低危组分化型甲状腺癌患者是否应作甲状腺全切除、胰头部恶性倾向的内分泌括：低危组分化型甲状腺癌患者是否应作甲状腺全切除、胰头部恶性倾向的内分泌肿瘤是否需作胰头十二指肠切除、无症状甲状旁腺腺瘤患者应手术还是应随访观察肿瘤是否需作胰头十二指肠切除、无症状甲状旁腺腺瘤患者应手术还是应随访观察、合并、合并MEN-1MEN-1的胃泌素患者是应选择手术切还是选择药物控制等等。的胃泌素患者是应选择手术切还是选择药物控制等等。第94页/共101页分化型甲状腺癌：主要为乳头状癌和滤泡状癌分化型甲状腺癌：主要为乳头状癌和滤泡状癌并不罕见：并不罕见：1999，美国新增甲状腺癌，美国新增甲状腺癌18000例例 2004 新增病例新增病例 23600例例大多数预后良好，但复发率及存活期差异较大大多数预后良好，但复发率及存活期差异较大 合理的以手术为主的治疗方案，不仅减