儿童慢性咳嗽(2)

1、4/28/20221. 儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽 石家庄市第一医院石家庄市第一医院 儿科儿科 胡胡 民民4/28/20222学习成果学习成果n完成本单元后，您应该：完成本单元后，您应该： 了解儿童慢性咳嗽的定义、病理生理基础了解儿童慢性咳嗽的定义、病理生理基础 了解不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因了解不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因 了解引起儿童慢性咳嗽的了解引起儿童慢性咳嗽的4 4种常见病因及其种常见病因及其 他病因，各个病因的临床特点他病因，各个病因的临床特点 了解儿童慢性咳嗽的诊断手段了解儿童慢性咳嗽的诊断手段 了解儿童慢性咳嗽的诊断程序了解儿童慢性咳嗽的诊断程序4/28/20223概述概述

2、 n咳嗽是儿童呼吸系统最常见的症状之一，在以咳嗽为主诉来儿科门诊就诊的患儿约占儿科门诊的50%，在11岁以下儿童占到30。根据美国一项调查(Tucson研究)显示，非感冒引起的反复慢性咳嗽的发生率从2岁的13上升到6岁时的27，所以，慢性咳嗽在临床上非常常见，一直是许多医生关注的一个诊断难点。4/28/20224定义定义 n咳嗽症状持续咳嗽症状持续4周称为慢性咳嗽。周称为慢性咳嗽。4/28/20225慢性咳嗽的分类慢性咳嗽的分类 4/28/20226特异性咳嗽特异性咳嗽 n咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病

3、的症状之一。这些诊断明确的疾病的症状之一。n例如：咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等；n伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症；n伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；n伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。 4/28/20227非特异性咳嗽非特异性咳嗽 n咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽。 目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。n儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查

4、，对这类患儿需要作胸x线片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查。 4/28/20228年龄特征n婴儿期（4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；n支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解；n肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；n有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；n除外其他疾病引起的慢性咳嗽。4/28/202212上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征/ /UACSUACSnUACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽的第2位主要病因。n各种鼻炎(过敏性及非过敏

5、性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽n2006年前UACS诊断为鼻后滴漏(流)综合征(PNDs)。意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。4/28/202213UACSUACS临床特点和诊断线索临床特点和诊断线索n持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽等症状。 n检查咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；n抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等对过敏性鼻炎有效；化脓性鼻炎抗生素需要治疗2-4周。n鼻咽喉镜检查或头颈部侧

6、位片，鼻窦x线片或CT片可有助诊断4/28/202214（呼吸道）感染后咳嗽/PICnPIC是引起幼儿与学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。n许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于3； (5)口服或吸入激素治疗有效；支气管舒张剂无效4/28/202221其他原因引起的咳嗽其他原因引起的咳嗽n过敏性咳嗽（过敏性咳嗽（ACAC） 专家认为：临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应专家认为：临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应质，抗组胺药，糖皮质激素治

7、疗有效，但又非支气质，抗组胺药，糖皮质激素治疗有效，但又非支气管哮喘、管哮喘、CVACVA、NAEBNAEB等，这类咳嗽称为等，这类咳嗽称为AC.AC. 临床特征和诊断线索临床特征和诊断线索: : 1 1、咳嗽时间、咳嗽时间4 4周以上、呈刺激性干咳；周以上、呈刺激性干咳； 2 2、肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；、肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 3 3、有其他过敏性疾病，变应原皮试阳性，血清总、有其他过敏性疾病，变应原皮试阳性，血清总IgEIgE及特异性及特异性IgEIgE升高；升高；4/28/202222其他原因引起的咳嗽其他原因引起的咳嗽n药物诱发性咳嗽：药物诱发性咳嗽： 儿童

8、较少使用血管紧张素转换酶抑制剂儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl(ACEl) )，有些肾，有些肾性性的儿童在使用的儿童在使用ACEIACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。如卡托普利后会诱发咳嗽。 ACEIACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药时加重，停药3 37 d7 d可使咳嗽明显减轻乃至消失。可使咳嗽明显减轻乃至消失。 肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。应性，故也可能导致药物性咳嗽。4/28/202223其他原因引起的咳嗽其他

9、原因引起的咳嗽n耳源性咳嗽：耳源性咳嗽： 2-4的人群具有迷走神经耳支(arnold神经)。这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。4/28/202224需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因n先天性呼吸道疾病：先天性呼吸道疾病： 主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管-支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔等。 有报道指出75的气管软化儿童 表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出有关。本症常被误诊为哮喘。4/28/202225 异

10、物吸入：异物吸入： 咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。 研究发现有70的气道异物吸人患者表现为咳嗽，通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下部位，可以无咳嗽4/28/202226需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因n特定病原体引起的呼吸道感染n迁延性细菌性支气管炎4/28/202227儿童慢性咳嗽的诊断儿童慢性咳嗽的诊断n病史询问：病史询问： 对于慢性咳嗽的病因应该详细询问，有没有感染？有没有过敏？什么原因引起的咳嗽？以及咳嗽的时机，如早上还是晚上？运动后还是安静后？另

11、外，还有体位的变化，如果起立时候咳嗽加重或产生咳嗽，这时候应该考虑是不是鼻后滴漏综合征还是胃食管反流。如果后半夜咳嗽或运动性咳嗽，应该考虑是不是咳嗽变异性哮喘。所以，病史对慢性咳嗽的诊断起着非常重要的作用。4/28/202228儿童慢性咳嗽的诊断儿童慢性咳嗽的诊断n体格检查体格检查 根据引起慢性咳嗽不同疾病，可能有不同的病史，需要我们详细地检查。大部分儿童查体都是正常的，如果有上气道咳嗽综合征也可以请五官科的医师会诊。4/28/202229儿童慢性咳嗽的诊断儿童慢性咳嗽的诊断辅助检查辅助检查n放射学检查 儿童慢性咳嗽如果要除外一些病因，可以进行X光片检查，除外一些有肺部明显病理改变的疾病，必要

12、时可以做一些加强CT；若要诊断鼻窦炎，就做鼻窦部CT，但一般并不是必需的，可根据一般检查和鼻窦部的检查确定鼻窦炎。n肺功能检查 5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查，若考虑有咳嗽变异性哮喘，可以做一些气道激发试验，呼出气一氧化氮的测定也能检查出有没有气道高反应性的存在。急性毛细支气管炎4/28/202230辅助检查辅助检查n其他检测包括：n血清总IgE和特异性IgE测定；n皮肤点刺试验 (SPT)：是检查儿童有没有过敏状态，如过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘的儿童都应该进行过敏性检查；如果考虑有没有结核，可以考虑PPD皮试；n诱导痰、24小时食道pH值监测等检测；但临床上最重要的是根据病史，可以进行一

13、些诊断性治疗 4/28/202231诊断程序诊断程序n慢性咳嗽只是一个症状，诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。n如果这个儿童诊断为慢性咳嗽，可以进行病史询问和查体，随后进行X光检查，大龄儿童可以进行肺功能测定。n若能找到明确病因的，就诊断为特异性咳嗽；若没有明确病因，家长接受孩子咳嗽，咳嗽不影响日常生活的，可以进行随访观察，如感染后咳嗽是自限性的，一般34周就好了。诊断为上气道咳嗽综合征的，进行相应的治疗；如果进行气管激发试验阳性的儿童，可诊断为咳嗽变异性哮喘。n患儿在无明确病因提示时，按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、呼吸道感染咳、胃食管反流性咳嗽的顺序进行诊断性治疗。诊断流程详见

14、图1.4/28/202232诊断程序诊断程序 4/28/202233儿童慢性咳嗽的治疗儿童慢性咳嗽的治疗n儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。n如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效控制；n如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。n强调治疗后随访和再评估的重要性，即观察（watch）、等待（wait）和随访（review）。 4/28/202234咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)(CVA)的治疗的治疗n可予以口服B2受体激动剂（如丙卡特罗、沙丁胺醇）作诊断性治疗1-2周，也有使用经皮吸收型B2受体激动剂（妥洛特罗），咳嗽症状缓解有助于诊断。一旦明确诊断CVA，则按哮

15、喘长期管理治疗，选择吸入性糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或者两者联合治疗，疗程至少8周。体体体4/28/202235n过敏性鼻炎伴：抗组胺药、鼻喷糖皮质激素；或者联合过敏性鼻炎伴：抗组胺药、鼻喷糖皮质激素；或者联合鼻粘膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗；鼻粘膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗；n鼻窦炎：抗菌素治疗疗程至少鼻窦炎：抗菌素治疗疗程至少2 2周，辅以鼻腔冲洗，选周，辅以鼻腔冲洗，选用鼻粘膜减充血剂或祛痰药物治疗；用鼻粘膜减充血剂或祛痰药物治疗；n增殖体肥大：白三烯拮抗剂增殖体肥大：白三烯拮抗剂+ +鼻喷糖皮质激素鼻喷糖皮质激素1-31-3个月，个月，无效手术；无效手术；4/28/202

16、236感染后咳嗽的治疗（感染后咳嗽的治疗（PIC）nPIC通常具有自限性，症状严重者可用白三烯拮抗剂或吸入糖皮质激素治疗； GERCGERC治疗治疗 1 1、多主张、多主张H2H2受体拮抗剂和促胃动力药；受体拮抗剂和促胃动力药； 2 2、年长儿可以给予质子泵抑制剂；、年长儿可以给予质子泵抑制剂； 3 3、改变食物性状，少量多餐；、改变食物性状，少量多餐；4/28/202237非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB治疗治疗 支气管舒张剂治疗无效，吸入或口服糖皮质激素治疗有效；过敏性咳嗽的治疗/AC 主张使用抗组织胺药物、糖皮质激素药物诱发咳嗽的治疗 最好的方法是停药观察迁

17、延性细菌性支气管炎/PBB治疗 可优先选择7:1的阿莫西林克拉维酸钾制剂或2代以上头孢或阿奇霉素，通常疗程2-4周4/28/202238谢谢聆听！谢谢聆听！4/28/2022394/28/202240 4/28/202241 4/28/2022424/28/202243雾化吸入药物配伍注意事项沙丁胺醇沙丁胺醇异丙托溴异丙托溴铵铵肾上腺素肾上腺素布地奈德布地奈德盐酸氨溴盐酸氨溴索索-糜蛋糜蛋白酶白酶3%3%高渗盐高渗盐水水乙酰半胱氨乙酰半胱氨酸酸沙丁胺醇CNICNININIC异丙托溴铵CNICNININIC肾上腺素NINININININIC布地奈德CCNINININIC盐酸氨溴盐酸氨溴索索NININININININI-糜蛋白糜蛋白酶酶NININININININI3%高渗高渗盐水盐水NININININININI乙酰半胱乙酰半胱氨酸氨酸CCCCNININI4/28/202244 4/28/2022454/28/2022464/28/2022474/28/202248 4/28/2022494/28/202250 4/28/2022514/28/2022524/28/2022534/28/202254儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案推荐方案推荐方案备注备注哮喘急性发作SABA吸入性糖皮质激