儿科知识点汇总.docx

1、体格发育指标测量1 、体重及身高 （长 ） 受试者排空大小便后脱去鞋帽 ,仅穿内衣裤 ,赤足踏上秤台 ,立正姿势站 在底板上,两手自然下垂 ,足跟靠拢,足尖分开约 45度,足跟、臀部和肩胛部 三点紧靠立柱 ,躯干自然挺直 ,头部保持眼耳水平位 ,两眼平视前方。测试者立于右侧 ,轻轻移动滑测板向下 ,直到与头顶点接触。读数记录结果 ;3 岁以下儿童应仰卧位测量身长2、坐高 （顶臀长）:使儿童脱帽 ,坐于坐高计的坐盘或一定高度的矮凳上 , 先使身体稍前倾 ,骶骨部与两肩胛间紧靠坐髙计立柱或墙壁 ,躯干自然挺直 ,头部与测身高时姿势同,两腿并拢,大腿伸面与身躯成直角 ,与地面平行 ,大腿与凳面完全接

2、触。膝关节屈曲成直角 ,足尖向前 ,两脚平放在地面上 ,测量者移动滑测板轻压头顶点后读数 3 岁以下儿童仰卧位测量顶臀长3 、头围 :将软尺的零点放在眉弓连线的中点上 ,以此为起点 ,将软尺沿眉毛水平绕向头后 ,经枕骨结节中点 ,再将软尺绕回头前 ,使软尺重叠交叉 ,交叉处的数字即为儿童头围 ;女童如果平时扎有小辫的话 ,将小辫散开再测量 :测量儿童头围时 ,先调整儿童的情绪 ,让其处于一个比较安静的状态。其 次, 在测量的时候 ,动作要快速、轻柔 ,并尽量控制儿童的头不要移动 4、胸围:受试者裸上体安静站立 ,两臂下垂 ,均匀平静呼吸。测量者面对被测者 ,将卷尺上缘经背侧两肩胛骨下角下缘绕至

3、胸前两乳头的中心点上缘测量。对乳房已 开始发育的少女 , 以胸前锁骨中线第四肋处为测量点。在被试者呼气未而吸气尚 未开始前读数记录 ,为平静状态下胸围。再令受试者作最大深吸气 ,终末测其吸气胸围 ,稍停再令其作最大深呼气 ,终末测其呼气胸围。二者之差为呼吸差 5、围度上臂围 :使上肢放松下垂 ,在肱二头肌最突出处进行测量 ,测量时软尺只四、常用化验正须常紧值挨皮肤即可，勿压迫皮下组织。新生儿常用检验正常值 大腿围:受常规试护者理自然站立 ，两腿稍分开，测试者站其左侧 ，卷尺由左腿臀 是保暖肌皱纹下 ， 经腿间水平绕至大腿前面测量其围度。中国小儿血液杂志 1997 年第 6期 251 页(生儿期

4、血十项正常值的动态研究清理呼吸道正萧值小腿围 :受试者直立位 ， 使身体重量平均落于两下肢上 ， 将卷尺绕腓肠肌法定单位77±5246.6 639615 ±65°26最隆 10±緇±82°41 ±71369±60 起处测量 (4：04.3)Xl0 /mrrT6、皮下(4.脂 0-4 肪.5) >10/mm3 厚度 0.01592 ±8456 ±49/44土 68942±1478±62/44±56406±57测i8量-19g/d者右手持皮褶厚度计20,

5、张开两臂，用左手拇、食指将测试皮肤和 皮下组11- 12gdI12- 14g/dl织捏紧提起(拇食指间约保持3cm距离),将皮褶计在距离手指捏起部位附近处 贫血的细胞形态分类 20000/m0.001钳入约1cm,放开活动0柄1200指/m针数值并记录。常用的测试部位有：(1)肱三8000f IUOO/ numMCH (pg)MCHC (%)28=32头肌部:位于肩正常呼峰吸点与桡骨点连32线=3中8点、肱三头0.0肌的肌腹上。28=32 1 分31%50-%4-700%)32=38 0.032>位于肩胛下角下端约 lcm 处, 皮 褶方向与脊柱成 40/角。 (3) 腹部: 锁骨中线与

6、心率>100 且肤色粉红28-320-075旧制单位0.001=940分(2) 肩胛下角部 :轻度90脐水平线交叉处水平位。 (4) 大腿部 : 腹股沟中点与髌骨顶连线中点和下肢长轴 <28 紫(40%-60%)2分3密2-38 切观察全身红32-3832-3832>100DC!O.011%一 8%<100 人工呼吸(12%)中度重 0%度(3%10%心率 >100 且肤色粉红60松弛四肢略屈曲四 37%-肢60持续监护极重度30 骨盆宽 <30 6%<600.00.o0.0， 姿势同测胸围。测量肩宽为左右肩峰点间的直线距离。受试者取直立位0.S%1.

7、5%2400084000/m0.001者在受(100试-300)x10/cmm者正后方，用两食指I沿 ooor肩胛岗向外摸到肩峰外侧 缘中点 ,用测径规测量读数。5-300/m骨盆宽为左右髂嵴点间的直线距离。使用仪器、受试者和测量者位置与肩心率<第 1 周第 2 周 3 个月 6 个月宽 12 测岁 45 量岁同 814。用岁食指摸到受测者两髂嵴外缘最宽处 用测径规测量读数5.2-5.74.2-5.23.9123(170)新生儿喉 镜新生 118儿清 134洁、保温、消毒、隔32.5168).不同大小体重的气管内导管0.34导管内导丝310.370.37() 清洁 自然感染28脐静脉针头

8、或脐静脉导管和插管包33° 脐带夹【方法】330 3303200.409130330(唇一端距离 ) 的选择00.0100.010.0151. 口腔处深理红:淸除新生儿口咽部的粘液和羊水。胎头娩出后，用左手自鼻根0.0050.0050.0053305.0215.020药物(12.2)0(11.4)唇一端距离 cm*12 8 向下颏硬挤、压边缘挤清出楚口鼻内黏液及羊水；在胎体娩立后给予侧卧 位后,0.452.50.31用 6 一手上托新生儿的下颌 ,暂时阻止呼吸 , 防止新生儿第 1 次吸气时吸入口0.360.50.580.41 3.00.091480.0880.340.05 3.50

9、44.0在这些步0.骤中06,可考 0虑.06 使用气管插 0.06管腔内的黏液和羊水 , 另一手用吸球迅速吸净口、鼻、咽部的羊水及黏液 ； 0.03 0.02松9开固定下颔的手，让其自然呼吸，刺激啼哭。将一次性新生儿吸 痰器的2503001003001003001003000.02250DY吸痰终管身轻轻插入新生儿咽、食管、胃内 ,连接吸引器接头 ,打开开关一边抽13909.241340吸一边将吸管旋转上提 ,由浅入深 ,由下至上将胃、食管、咽部的羊水及分泌物依次吸干净 ,使新生儿呼吸道通畅 ,哭声洪亮 ,无痰鸣音。2.眼部处理:新生儿出生后常规用抗生素眼药水滴双眼 12次。3.耳、鼻腔处理

10、 :如有分泌物 ,可用盐水棉球轻轻拭去 ,注意棉球不宜太湿 , 以防擦拭时盐水进入耳、鼻腔内。皮肤处理:婴儿出生时,皮肤上的胎脂 ,在出生后数小时就开始逐渐吸收少量胎脂有利于保护婴儿皮肤 ,防止感染 ,所以可暂不洗去。对于耳后、部、腋下、肘部、大腿根部等皱褶处堆积的胎脂可用消毒石蜡油擦洗可以减少胎脂分解物对皮肤的刺激。注意事项】不要擦洗口腔 ,因新生儿口腔粘膜易受损伤2.擦拭耳和鼻腔的棉球不宜太湿 ,以防擦拭时盐水进入耳、鼻腔内。（二）保温生后应将足月儿至于预热的自控式开放式抢救台上 ,或自控式温箱中,这样,设定腹壁温度为36.5 C，抢救台或温箱可自动调节内部环境温度，保持新生儿皮温36.5

11、 C。46小时后，移至普通婴儿床中（室温2426 C、空气湿度50%60%）。如体温升高 ,可打开包被散热 ,并补充水分 ,体温可下降。一般不用退热药对早产儿尤其要注意保温。体重低于 2000g 或是体重较大伴低体温者 ,应置于自控式开放式抢救台上或温箱中，使腹壁温度维持在36.5 C左右。（三）消毒主要为新生儿的脐带消毒方法】用两把血管钳钳夹脐带 ,两钳相隔 23cm, 在其中间剪断。2.用 75%乙醇消毒脐带根部及其周围 ,在距脐根 0.5cm 处用无菌线结扎第一道 ,再在结扎线外 0.5cm 处结扎第二道0.0058.00.655%聚维酮碘溶液消毒脐带断。3. 在第二道结扎线外0.5cm

12、处剪断脐带,挤出残余血液，用20%高锰酸钾液或0.06待脐带断面干后 ,以无菌纱布覆盖 ,再用脐带布包扎注意事项】1. 必须扎紧脐带防止出血 ,又要避免用力过猛造成脐带断裂。2.消毒时药液不可接触新生儿的皮肤 ,以免皮肤灼伤。3.处理脐带时新生儿注意保暖 （四）隔离1. 呼吸道隔离适用于通过空气中的气溶胶 （飞沫）短距离传播的感染性疾病如流感、流脑、麻疹等。隔离措施 :同种患儿可同住一室 ,关闭通向走廊的门窗,防止病原体随空气向外传播。 护理患儿时须戴口罩 ,并保持口罩的干燥 ,必要时穿隔离衣。 病室内空气用紫外线照射或用过氧乙酸喷雾消 毒,每天一次 ,并保持空气流通。 口鼻分泌物须经严格消毒

13、后再倾倒 ,痰杯要定期消毒。2. 肠道隔离适用于由患儿粪便直接或间接污染的食物或水源而传播的疾病如伤寒、细菌性痢疾、甲型肝炎、病毒性胃肠炎、脊髓灰质炎等。隔离措施 同种患儿可同住一室 ,或床旁隔离。 相互间禁止交换书报、用物等用品。 防蝇、防蟑螂设备齐全、有效。 食具、便器等专用，并严格消毒。剩余食物及排泄物须经消毒处理后再倾倒。3. 接触隔离适用于经体表或伤口直接或间接接触而感染的疾病。如破伤风气性坏疽、绿脓杆菌感染、新生儿脓疱病等。隔离措施 :单人隔离。 护理患儿时应穿隔离衣 ,必要时戴手套 ,如手有破损 ,则不宜护理此种患儿或为其换药。 患儿用过的物品 ,如床单、衣物、换药器械等均应先进

14、行灭菌处理,再清洁、消毒、灭菌。 伤口敷料应集中焚烧4. 血液、体液隔离适用于预防直接或间接接触传染性血液或体液传播的感染性疾病,如乙型肝炎、梅毒、艾滋病等。隔离措施 :同种患儿可同住一室。 接触血液、体液时，应穿隔离衣、戴口罩、帽子、护目镜及手套等，要注意保护免受污染。 护理患儿后应严格消毒双手。 污染物品应焚烧或装入标记污染袋 ,送岀销毁等 ,要防止被注射针头等利器刺伤。 被病人血液污染的物体表面 ,应立即用 5.25%氯酸钠溶液消毒5. 保护性隔离又称 “反向隔离 ”适'用,于抵抗力低或极易感染的患者。如早产儿。隔离措施 :单人隔离。 为了保护患儿 ,治疗和护理时 ,应洗手、戴口

15、罩、帽子 ,穿隔离衣等。隔离衣的外面为清洁面 ,内面为污染面。 室内空气、地面、家具均应严格消毒。 患呼吸道疾病或咽部带菌者 ,避免接触患儿。探视者亦应采取相应措施。新生儿喂养方法、奶液配制法、营养量的计基本概念 :新生儿 (自胎儿娩出脐带结扎至出生后 28 天) 葡萄糖 16.8kj(4kcal)g 蛋白质 16.8kj(4kca)/g 脂肪 37.8kj(9kcal)/g婴儿能量需要 :第一周 250kj(60kcal)kg, 第二、三周 418kj(100kcal), 一岁 460kj/kg婴儿能量需要 =60%( 基础代谢率 230kj(5kcal)/kg)+7%-8%( 食物特殊动力

16、 ) +63-84kj(15-20kcal)( 活动所需 )+25-30%( 生长所需 167-209kj)+10%( 排泄)蛋白质 :2-4gkg( 人乳 2gkg;: 牛乳 3.5gkg: 植物蛋白 4gkg)脂类：4gkg水 150ml/kg碳水化合物 10gkg 新生儿的喂养方法 :母婴同室 ,按需喂养,吃饱为度。哺乳前 ,对乳腺和乳头进行湿热敷 3-5 分 钟,同时按摩乳房以刺激射乳反射 ,分娩后最初几天采取半卧位哺喂法。后期采 取坐位 ,哺乳一侧的脚稍微放高 ,抱婴儿斜坐位 ,其头、肩枕于哺乳侧的肘弯 ,另一手的拇指、食指轻夹乳晕两旁 ,手掌拖住乳房 ,将整个乳头和大部分乳晕置入婴

17、儿口中。哺乳完毕后用食指轻压婴儿下颏 ,将乳头轻轻拔出 ,然后将婴儿竖直、头部紧靠在母亲肩上 ,用手掌轻拍婴儿背部以帮助其胃内空气呃出。哺乳后般应将婴儿保持于右侧卧位 ,以利于胃排空 ,防止返流或者吸入造成窒息 奶液配置方法 :总量第一周 250kj(60kca)/kg 第二三周 418kj(100kcal) 一岁 460kj/kglOOmI 牛奶 +8g 糖+水=272kj(65kal)+146kj=4l8kj(100kcal)例如 250kjkg 需要 8%糖牛奶 60mkg+ 水 30mlkg 每天再多喂 60mlkg 方法 :1 稀释,按照 2:1(两周內 )-3:1 稀释(满月用全奶

18、 )。根据总 共生理需水量牛奶量2 加糖 100ml 加 5-8g 3 消毒营养量的计算 蛋白质2-4g/kg;脂类4g/kg;碳水化合物；10g/kg:水(婴儿)150ml/kg 。静脉(头皮)穿刺1 、解剖特点(1) 浅静脉:浅静脉位于皮下组织内 ,又称皮下静脉 ,位置表浅,可透过皮肤看见。浅静脉数目较多 ,多吻合成静脉网 ,且无动脉伴行。浅静脉有静脉瓣 ,四肢较多 ,下肢多于上肢。管壁薄 ,平滑肌和弹性纤维较少 ,收缩性及弹性差 ,故当血容量明显减少时 ,静脉管壁可发生塌陷。静脉血流缓慢 ,特别是近心端受到压迫或压力增高时血流更为缓慢 ,而且常出现静脉充盈。(2) 头皮静脉 :头皮静脉分

19、布于颅外软组织内 ,数量多,在额部及颞区相互交 通呈网状分布 ,表浅即可见。静脉管壁被头皮内纤维隔固定 ,不易滑动 ,且没有瓣膜 ,正逆方向均可穿刺 ,只要操作方便即可 ,故特别适用于婴幼儿静脉穿刺 ,也可用于成人。(3) 头皮静脉主要有 : 滑车上静脉 :起自冠状缝 ,沿额部浅层下行 ,与眶上静脉末端汇合成内毗静 眶上静脉 :起自额结节处起始 ,斜向内下走行 ,在内毗处构成内毗静脉。 颞浅静脉 :起自颅顶及颞区软组织 ,在颞筋膜浅面颧弓根稍上方汇合成前后两支。其前支与眶上静脉相交通 ,后支与枕静脉、耳后静脉吻合 ,且有交通支与颅顶导静脉相连。前后、支在颧弓根处汇合成颞浅静脉 ,下行至腮腺内

20、,注入面后静脉。2、操作方法(1)部位选择:根据年龄、病情及穿刺目的选择。小儿多选用头皮静脉和颈外静脉 ,其次为手背静脉和足背静脉 ;成人多选用手背静脉和足背静脉:虽所选静脉部位不同 ,但穿经的层次基本相同 ,即组织、静脉壁。因年龄不同 ,静脉壁的厚度、硬度及弹性可有不同。(3)穿刺时固定好皮肤和静脉 ,针尖斜面向上 ,与皮肤成 15°30°角,在静脉表面或旁侧刺入皮下 ,然后沿静脉近心方向刺入静脉 ,见回血后再顺静脉进针少许 ,放平针头并固定 ,进行抽血或注射药物。穿刺时要固定好静脉3、注意事项(1)不可用力过猛 ,以免穿破静脉。如需长期静脉给药者 ,应先从小静脉开始 逐

21、渐向上选择穿刺部位 ,以增加血管的使用次数(2)头皮静脉被固定在皮下组织的纤维隔内 ,管壁回缩能力差 ,所以穿刺完毕 后要压迫局部 ,以免出血形成皮下血肿。结核菌素试验结核菌素试验是用结核菌素进行的皮肤IV V型过敏变态反应试验，用以判断机体是否受到结核菌感染进行结核病流行病学调査 ，发现病人 ，协助诊断和鉴别诊断,选择卡介苗(BCG)接种对象并考核其接种效果，借以判断机体细胞免疫状态的一种常用试验抗原】有两种即旧结核菌素简称旧结素 ( old tuberculin,OT) 和结核菌纯蛋白化物( purified protein derivative,PPD) 。OT 为人型结核杆菌培养二个月

22、后 ,加热杀死结核菌 ,将滤去死菌后含菌体自溶及培养基成分的剩余部分浓缩至原量 1/10的棕色透明液体，1952年WHO将其标准化，每ml含lOOOmg相当10万TU(结素单位)。PPD是用化学方法从结核菌培养液中提取的结核菌蛋白，较OT更精纯,用后不产生非特异性反应方法】有皮上、皮肤划痕或点刺与皮内注射法 ,以后者应用最为广泛 ,效果准确。1位、,如部近位期选择（2左前臂掌侧面中下 1/3 交界处 ,皮肤无瘢痕部周内）已作过试验 ,则第 2 次皮试应选在第一次注射部位斜上方 34cm 处,或 取右前臂。2、局部75%酒精消毒,用1.0m注射器、4.5号针头（针头斜面不宜太长）,针尖斜面向上

23、,与皮肤成 1 5°30°角,吸取稀释液 O.1ml（5TU） 皮内注射 使成 68mm 大小圆形皮丘3、注后 48小时观察一次 ,72小时判读结果,测量注射局部红肿处的硬结横与纵径,取其均值为硬结直径。v5mm为阴性（一）,>5mn为阳性（+）59mm为弱阳性（+）,1019mm 为中度阳性（+）, >20mr为强阳性（+） 局部除硬结外还岀现水泡、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应 （+意义】 阳性反应接种卡介苗后 年长儿无明显临床症状仅是一般阳性反应 ,表示曾经感染过结核杆菌 ; 婴幼儿尤其是未接种卡介苗者 ,中度阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年

24、龄越小 ,活动性结核可能性越大 ; 强阳性和极强阳性反应者 ,表示体内有活动性结核病 ; 由阴性反应转为阳性反应 ,或反应强度由原来小于 10mm 增至大于l0mm, 且增幅超过 6mm 时,表示新近有感染。阴性反应 :未感染过结核 ;结核迟发性变态反应前期 （初次感染后 48 周内 ）; 假阳性反应 ,由于机体免疫功能低下或者受抑制所致 ,如部分危重结核病 ;急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等 ;体质极度衰弱者如重度营养不抑良制、重剂治度疗脱水时、重度水肿等,应用糖皮质激素或者其他免疫原发或继发免疫缺陷病 ;技术误差或结核菌素失效。注意事项】1、已配制稀释液置有色瓶内。避免日光直射、4C

25、可保存2周。2、玻璃及塑料对结素有明显吸附作用 ,抽取后务于 1小时内用完 ,否则效价降低影响效果3、结素试验后可能会出现一些异常反应 ,应予妥善处理局部:出现水泡、溃疡 ,应保持清洁 ,涂 2%甲紫 ,必要时可用注射器将水泡液抽除。全身 : 发热 ,多属热原反应与器具消毒不严有关 ,一般于数小时内可恢复厥与休克 ,多与精神紧张、恐惧有关 ,可嘱其平卧、保温 ,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.51.0m;病灶反应，注后数小时肺部病灶周围毛细血管扩张通透性增加 ,侵润渗岀 ,形成变态反应性病灶周围炎 ,一般不必特殊处理 ,25天可自行消退。4、有下列情况暂不宜作结素试验：发热（体温37.5 C

26、以上）、传染病恢复期、器质性心脏病、肝肾血管疾病、精神病、癫痫、细胞免疫功能缺陷、丙种球蛋白缺乏和月经期。接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别接种卡介苗后硬结直径多为 59mm硬结颜色浅红硬结质地较软、边缘不整阳性反应持续时间较短、 2-3天即消失较长,可达7-1 0天以上阳性反应的变化有较明显的逐年减弱倾短时间内反应无减弱倾向,一般于 35 年内逐渐向 ,可持续若干年 ,甚至消失新生儿轻度窒息的处理新生儿窒息 :指生后 1 分钟内,无自主呼吸或未能建立规律呼吸 ,而导致低氧血症和混合性酸中毒。.窒息程度的判定 : Apgar 评分时临床评价出生窒息程度的经典而简易的方法。(1) 时间:分别

27、与生后 1分钟、5分钟和 10 分钟进行常规评分。(2) 内容 :包括皮肤颜色 ( appearance) 、心率 pulse) 、对刺激的反应 ( grimace) 肌张力 activity) 、呼吸 ( respiration)新生儿 Apgar 评分标准体征皮肤颜色青紫或苍白躯干红四肢心率(次/分)弹足底或插鼻管后无反应有皱眉动作哭、喷嚏反应肌张力呼吸评估标准：每项0-2分，总共10分。1分钟Apgar评分8-10为正常,47 分为轻度窒息 ,0-3 分为重度窒息。(4) 评估的意义 :1 分钟评分反映窒息严重程度 ,5 分钟及 10 分钟评分除反映 窒息严重程度外 ,还可反映抢救效果及

28、帮助判断预后。复苏前准备辐射台听诊器负压吸球次性各号大小的粘液吸管、胎粪吸 胶布、剪刀、注射器、针头 引管、带负压的电动吸引器面罩气囊复苏器 足月儿、早产儿不同大小型号的面罩 胃管 氧气应有流量表和管子四.复苏方案 ABCDE 复苏方案A( airway) 清理呼吸道、 B( breathing) 建立呼吸、 C( circulation) 恢复循环D( drugs)药物治疗、E( evaluation)评估和环境(保温)，其中E(评估和保温)贯穿于整个复苏过程中。执肤鎧进亍每一步骤的前后，应对评价指标即呼吸、心率和估。根据评估结果做岀决定 ,执行下一步复苏措施。即应遵循 ：评估一决定一操作一

29、再评估一再决定一再操作 ,如此循环往复 ,直到完成复苏。五、复苏的具体操作方法及流程图（一）快速评估：出生后立即用几秒钟的时间快速评估 4项指标： 羊水清吗 ?2. 是否有哭声或呼吸 ?3. 肌张力是否好 ?4. 肤色是否红润 ?如以上任何 1 项为“否”则,进行以下初步复苏。（二）初步复苏1. 保暖:将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。因会引发呼吸抑制也要避免高温2. 体位:置新生儿头轻度仰伸位 （鼻吸气位 ）;3. 吸引：在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部排出（或用吸球吸出 ）新生儿的口咽、鼻中的分泌物。娩出后 ,用吸球或吸管 （8

30、F 或 10F） 先吸口咽 后吸鼻腔清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并 使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引吋间 （10s）, 吸引器的负压 不超过 100mmHg（1mHg=0.133kPa）; 羊水胎粪污染时的处理 :当羊水 有胎粪污染时 ,无论胎粪是稠或稀 ,头部一旦娩出 ,先吸引口、咽和鼻 ,可用大 孔吸管（12F或14F）或吸球吸胎粪。接着评估新生儿有无活力：新生儿有活力 时,继续初步复苏 ;如无活力 ,采用胎粪吸引管进行气管内吸引。4. 擦干:快速擦干全身5. 刺激:用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部 2 次以诱发自主呼吸 ,如这 些努力无效表明

31、新生儿处于继发性呼吸暂停 ,需要正压人工呼吸（三）气囊面罩正压人工呼吸1. 指征（1）呼吸暂停或抽泣样呼吸 ;心率100次/min(3)氧疗后持续的中心性青紫2. 方法:(1) 最初的几次正压呼吸需要 3040cmH20(1cmH0=0.098kPa), 以 后维持在 20cmHO;频率4060次/min(胸外按压时为30次/min);(3) 充分的人工呼吸应显示双肺扩张 ,由胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来评 价;(4)如正压人工呼吸达不到有效通气 ,需检査面罩和面部之间的密闭性 ,是否 有气道阻塞 (可调整头位 ,清除分泌物 ,使新生儿的口张开 )或气囊是否漏气 ,面罩型号应正好封住口鼻 ,

32、但不能盖住眼睛或超过下颌经30S100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率 100次/min,可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率100次/min,须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸，如心率60次/min,继续正压人 工呼吸并开始胸外按压(6)持续气囊面罩人工呼吸(2min)可产生胃充盈,应常规插入8F胃管,用注射器抽气和在空气中敞开胃管端口来缓解。(四) 喉镜下经口气管插管1. 气管插管指征 :(1) 需要气管内吸引清除胎粪时(2) 气囊面罩人工呼吸无效或要延长时(3) 经气管注入药物时 ;(4)特殊复苏情况 ,如先天性膈疝或超低出生体重儿。2. 准备:气管导管型

33、号和插入深度的选择见表。不同体重气管导管型号和插入深度体重(g)导管内径 (ID)mm< 10002000 3000 >3000*为上唇与气管导管管端的距3.方法(1) 体位 :新生儿仰卧 ,以折叠巾单稍垫高患儿肩部 ,使颈部伸直 ,头部正中位并略向后仰 ,尽量使患儿口、咽喉及气管在一条直线上。(2) 插管:左手持喉镜 ,使用带直镜片 (早产儿用 0 号,足月儿用 1 号)的喉 镜进入经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前 3个手指间 ,镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑入 ,将舌头推至口腔左边 ,推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。(3) 暴露声门,采用一抬一

34、压手法 ,轻轻抬起镜片 ,上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动 , 喉镜片前端轻轻顶压会厌根部 ,使会厌翘起 ,即可暴露声门和声带。如未完全暴露 ,操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片(4) 插入有金属管芯的气管导管 ,将管端置于声门与气管隆凸之间 ,接近气管 中点。(5) 整个操作要求在 20s 内完成并常规作 1 次气管吸引。插入导管时 ,如声带关闭 ,可采用 Hellish 手法 ,助手用右手食、中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压 1 次,促使呼气产生 ,声门就会张开4. 胎粪吸引管的使用 :用胎粪吸引

35、管吸引胎粪时 ,将胎粪吸引管直接连接气管导管 ,以淸除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭,左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压 ,边退气管导管边吸引 ,35s 将 气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。5. 判断导管管端位于气管中点的常用方法 :(1) 声带线法 (导管声带线与声带水平吻合 )(2) 胸骨上切迹摸管法 :操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹 ,当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端已达气管中点(3)体重法 :体重 1、 2、 3kg 者,唇-端距离分别为 6、 7、 8cm 。头位改变会 影响插入深度6. 确定导管位置的正确方法 :

36、(1) 胸廓起伏对称 ;(2) 听诊双肺呼吸音一致 ,尤其是腋下 ,且胃部无呼吸音(3) 无胃部扩张 ;(4) 呼气时导管内有雾气 ;(5) 心率、肤色和新生儿反应好转。7. 固定导管 :插入导管并证实确在气管内 ,小心地退出喉镜片 ,用胶布将导管固定于唇部。(五) 胸外心脏按压 1.指征:100%氧充分正压人工呼吸30s后心率60次/min。在正压人工呼吸同时须进行胸外按压。2.方法:应在胸骨体下 1/3 进行按压:(1 )拇指法:双手拇指端压胸骨 ,根据新生儿体型不同 ,双手拇指重叠或并列 ,双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳 ,能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效

37、果。(2) 双指法:右手食、中两个手指尖放在胸骨上 ,左手支撑背部。其优点是不 受患儿体型大小及操作者手大小的限制。按压深度为前后胸直径的1/3,约下凹1.5CM,产生可触及脉搏的效果 按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间 ,放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。3. 胸外按压和正压人工呼吸需默契配合 ,避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为3:1,即90次/min按压和30次/min呼吸,达到每分钟约120个 动作。因此 ,每个动作约 1/2s,2s 内 3次胸外按压 1 次正压呼吸。 30s 后 重新评估心率,如心率仍60次/min,除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。(六) 药物在新

38、生儿复苏时 ,很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧 ,而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。1. 肾上腺素 :(1) 指征:心搏停止或在 30s 的正压人工呼吸和胸外按压后 ,心率持续60 次mn。(2) 剂量:静脉或气管注入的剂量是 0.10.3m1/kg 的 1:10000 溶液(0.010.03mg/kg), 需要时35min 重复1次(3) 用药方法 :首选气管导管内注入 ,如效果不好可改用外周静脉 ,有条件的医院可经脐静脉导管给药。2. 扩容剂(1)指征:对怀疑失血或休克 (苍白、低灌注、脉弱 )的低血容量的新生儿 , 如对其他复苏措施无反应要考虑

39、扩充血容量。(2) 扩容剂的选择 :可选择等渗晶体溶液 ,推荐生理盐水。大量失血则需要输 入与患儿交叉配血阴性的同型血或 0 型血红细胞悬液。(>10min) 缓慢推1 次。给窒息新生儿和早产(3)方法:首次剂量为 10m/kg, 经外周静脉或脐静脉 入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症,如颅内出血。3. 碳酸氢钠 :(1)指征:在一般的心肺复苏(CPR)过程中不鼓励使用碳酸氢钠，如在对其他治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使用。(2) 剂量 :2mmol/kg, 用 5%(0.6mmol/m1) 碳酸氢钠溶液 3.3m1/kg, 用等量

40、 5%10% 葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射 (>5min) 。(3) 注意 :碳酸氢钠的高渗透性和产生 CO2 的特性可对心肌和大脑功能有害 ,应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用；再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢 性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或血清电解液等而定；因有腐蚀性不能经 气管导管给药。4. 纳洛酮:(1)指征 :为麻醉药拮抗剂。需两个指征同时出现 :正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍岀现严重的呼吸抑制；母亲分娩前4h有注射麻醉药史。在注射纳洛酮前 ,必须要建立和维持充分的人工呼吸。(2) 剂量 :0.1mg/kg 经静脉、气管导管或肌肉、皮下给药。由于麻醉药

41、药 效时间通常比纳洛酮长 ,可能需要重复注射纳洛酮防止呼吸暂停复发(3) 注意:母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮 (镇静剂 )的新生儿不可用纳洛酮,否则会导致新生儿严重惊厥。5. 脐静脉插管 :脐静脉是静脉注射的最佳途径 ,用于注射肾上腺素或纳洛酮以管尖及扩容剂和碳酸氢钠。可插入 3.5F 或 5F 的不透射线的脐静 脉导管 ,导管尖端应仅达皮下进入静脉 ,轻轻抽吸就有回血流岀。插入过深 ,则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。六.复苏后的监护复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险 ,应继续监护 ,包括 :(1) 体温管理,(2)生命体征监测 ,(3) 早期发现并发

42、症。继续监测维持内环境稳定包括 :体温、呼吸、氧饱和度、心率、血压、尿量肤色、血糖、血电解质及血气分析等。复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息 的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测 ,早期发现异常并适当干预 ,以减少窒息所致的死亡和伤残七.复苏过程中的并发症及复苏注意事项(一)并发症(1)心搏呼吸骤停气管插管时要动作快捷、果断 ,每次尝试不能超过 20S,如不成功 ,应先给予面罩加压给氧后再试 ,以免导致反复刺激咽部引起心搏呼吸骤停。(2)胸骨、肋骨骨折心脏按压时力度过大可导致胸骨、肋骨骨折(3) 气漏气囊加压力度过大可导致气胸、皮下气肿、纵隔气肿等。(二)注意事项(1)要注意

43、摆正体位的正确方法 ,避免过度仰伸、屈曲导致气道不畅。(2)注意心脏按压的部位和力度 ,防治压段胸骨、肋骨 ,造成无效心脏按压。(3) 注意训练正确的气管插管的方法 ,避免插管的损伤 ,并要求快速判断气管插管是否成功(4) 注意培训对窒息复苏全流程的掌握 ,特别是各阶段评估的方法 ,以便采取果断的措施。流程图(见下页 )大约耗时出生后快速评估羊水清? 有呼吸或哭声 ? 肌张力好 ?肤色红润？足月妊娠？保持体温摆正体位，清洁气道（必要时）擦干全身，给予刺激,重新摆正体位 常压给氧（必要时） 评估呼吸、心率和肤色呼吸暂停 或心率 <100进行正压人工呼吸心率 <60心率 >60(

44、C)进行正压人工呼吸 行胸外按压心率<60使用肾上腺素重新检查以下步骤的有效性 :人工呼吸胸外按压（管插管注人肾上腺素 考虑是否可能有以下症状 :低血容量严重代谢性酸中毒考虑心率 <60 或持续紫绀 气道畸形 或人工呼吸无效肺部问题,如:气胸-膈疝先天性心脏病儿科血象判读各年龄阶段的正常血象 :(一 )红细胞计数及血红蛋白含量胎儿期由于氧能量相对较低 ,加上来自母体及胎盘的生血剌激 ,红细胞计数和血红蛋白含量较高 ,出生时红细胞计数可达 57Xl027L(500-700/m3)血红蛋白可高达150 220g/L(15-22g/d1) 。生后 6-12小时因睡眠多,吃的少和不显性失水

45、 ,故两者的计算可略高于出生时。随着呼吸的建立 ,血液动力学的改变 ,血氧饱和量迅速增加 ,加上胎儿红细胞寿命短等因素 ,过多的红细胞自行破坏溶解 (生理性溶血 ),同时血容量增加 ,故生后 10天左右,红细胞数及血红蛋白量可减少约 20%,以后下降缓慢。 小儿生长发育快 ,血容量不断增加 ,但红细胞生成素生成不足 ,骨髓造血功能暂时处于低下状态，至生后2-3月降至最低,红细胞数可降低至3X10/(300 万/m)血红蛋白可降至110g/L(11g/d1)此时称为生理性贫血,这是一种小儿自限性贫血 ,无明显临床症状 ,一般不影生长发育 ,也无需治疗 ,但这个阶段要注意护理 ,加强营养 ,积极处

46、理感染及营养性疾病 ,以防发展成病理性贫血。(二)白细胞计数及分类 :初生时由于产程的剌激及体内外环境的突然变化 ,白细胞计数为 1520X10(1.5-2万/m3),生后6-12小时由于血液浓缩，计数可增高到2128Xl0°L(21-28 万/mm3), 一周岁平均 12X10°/L(1.2 万/m3),婴儿时期10X10°L(1万/lm3)左右,8岁时接近成人水平。白细胞分类计数，不同年龄 差别很大 ,主要为粒细胞同淋巴细胞比例变化 ,初生时中性粒细胞占 60-65%;淋巴细胞占 30-35%, 生后 4-6 天两者比例相等 ,出现第一次交叉 ,以后在整个婴儿

47、期,学龄前期,中性粒细胞渐增加 ,4-6岁时,两者比例又相等 ,形成第二次交叉。 7 岁后两者的比例与成人相似（三）血小板计数较稳定,与成人相似为150250X 10°_（15-25万/mm3）。（四）血容量小儿血容量相对比成人高 '新生儿约占体重的 10%平均为 300毫升'儿童占体重的 10-8%成人占体重的 8-6%（五）血红蛋白的种类从胚胎到成人血红蛋白的种类也在发生演变 .构成血红蛋白的珠蛋白是由两对多肽链组成的即 a多肽链（114个氨基酸组成）及非多肽链（自146个氨基酸组成）分别命名为B、& Y及E链）胚胎早期即胚胎8周内主要合成三种胚胎型血红蛋

48、白旦白分别为 Hb Gower 1（ E 2 E 2）' Hb Gower II（a22及Hb portland（ E 2y2至胚胎17周这3种血红蛋白渐渐消失并为大量胎儿血红蛋白HbF（a2y2）和2种少量的成人型血红蛋白即 HbA（a2B 2）'HbA2（a262）取代.胎儿6个月时HbF约占90% HbAHK5-10%以后HbA合成增加HbF合成减少出生时HF约占70%HbA约占30%HbA<1%生后HbF迅速为HbA代替岁时HbF不超过5%.若2岁以后HbF超过2%、HbA2超过6%就有临床意义.了解人类血红 蛋 白的演变过程”寸某些遗传性溶血性贫血的诊断有一定的

49、意义 如 P型地中海贫血Hb升高是诊断的主要依据（六）骨髓象骨髓造血组织在胎儿 30 周时增生至高潮 ,此后一直维持至初生。初生时骨髓有核细胞计数约1.3 XI0L（130万/m3）;生后9天降至0.35 X0/L（35万/m）3个月后维持在0.2 X0（20万/m3）左右未成熟儿骨髓细胞总数一般较足月儿高 ,但分类计数无明显区别。生后第1天,骨髓有核红细胞较多 ,约占 30-65 万,生后 7天下降至 12-40%,2 周 时下降至 8-30%（平均约 10%）,3-4 周后逐渐达正常小儿水平 （20-40%）目主儿家用给正紧值血常规 (x ±,m=40) 28周34周足月肺血第

50、1天第23天第45天,第67天第2周。第 3周 第4周WBC10m2145112±9 441072261012399 ±2293±172817N(%) RBC(0)4045255670755206454102523+13489134607143 土 07Hg)14511681951018x ±1951721921431012 土 14。HCTOo) 47Re%s103103740± 1031422012±0610±0x030410 ±04 P(0)士 620 生 220土 2 土期士别土则

51、 4wBC:ec1 月月 50岁-195,1-3 成岁人60-175,4-7 岁 551554, 诊断学 (二核):新生儿1520简,6记为第2 2 天11<-212万. ,第 24周-10<12 万,1 岁 <1 万N与L:在46天、46岁时相等。RBC:2 月最低，为 2749X102A。Hb:贫血暂定为：第1周145gL(末梢血)130gL(静脉血)叫,14月0gL,46月 v100gL,6 月 6 岁 vlgLHCT:出生12小时后，> 0.70末梢血)或065(静脉血),诊断红细胞增多症Ret:第 1 天<9%6,第 5 天 <1.5%PL: Ne

52、lson: 第 1 周 84478X109,1 周后同成人 150400X1091-)血液般检查项目标本红细胞 (RBC)新生儿儿红蛋 (H) 新生儿 饕儿 儿童 细 (wBC 新生儿 婴儿 儿童 白细胞分类性粒细胞 P伞血全血(5.2- 6.4) X103(4.0- 4.3) X 102/L(4.0- 4.5) X1032180-190g/L110120g/L20X10° /L(11- 12)x10°/(8- 10)xo °/L0.50-0.70( 新生儿至要儿期 0.31-0.40)酸粒细胞 (FD) 嗜碱粒细胞 (Bs) 淋巴细胞 (L单核胞 (M)未成熟细別(网百织分红比继)全胞血0.005-0.050.0 f000750.20-0.40( 新生儿至要儿期 0.400.60)0.01-0.8生后 27天 0.20生.0后1-7 天 0.03-0.10血小小童胞)绝酸对细数-00.00615全血(2 -0X.1001o5/L(100-300) X10°/L全血(50300)H0 °