医药大学附属医院消化道出血的抢救标准操作规程

1、医药大学附属医院消化道由血的抢救标准操作规程（SOP1.临床表现消化道由血的临床症状取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况有关。1.1 贫血慢性消化道由血可能仅在常规体检中发现有原因不明的缺铁性贫血。较严重的慢性消化道由血患者可能由现相关临床表现，如：疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心悸、头昏眼花及皮肤粘膜、甲床苍白等。急性大由血后血红蛋白、红细胞可恶变化。但大量组织液渗入血管补充血容量后，血红蛋白和红细胞因稀释而降低。1.2 呕血、黑便和便血为消化道由血特征性临床表现。急性大量生血多数表现为呕血，如生血后血液在胃内潴留时间较长，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而

2、呈咖啡色；如由血速度快而由血量多，呕血的颜色呈鲜红色。小量由血表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便常提示上消化道由血。但如十二指肠部位病变的生血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠时由血时，粪便颜色为暗红色；左半结肠及直肠由血，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引起小量生血时，也可有黑便。1.3 失血性周围循环衰竭大量由血可致急性周围循环衰竭。临床上可由现头昏、心悸、恶心、口渴、黑蒙或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复、静脉充盈差，体表静脉往往塌陷。病人感到疲乏无力，进一步可由现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝

3、、意识模糊。1.4 氮质血症可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症3种。肠源性氮质血症之大量由血后，血液中蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血液中氮质升高；肾前性氮质血症是由于循环衰竭造成肾血流量暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，致氮质贮留；肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死，或失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可由现少尿或无尿。1.5 发热大量由血后，多数病人在24h内常由现低热，可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。同时应注意寻找其它因素，如有无并发肺炎等、2.诊断2.1 消化道由血的识别一般情况下呕血和黑便常提示有消化

4、道由血。少数大由血患者在临床上尚未由现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭。直肠指检有助于较早发现尚未排生的血便。2.2 由血量的估计主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察，根据病人的血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容测定，也可估计失血程度。由血量达到5ml时，粪隐血试验可呈阳性反应。当由血量达50-70ml以上，可表现为黑便。由血量达300-500ml时，可表现为呕血。严重由血者可导致急性周围循环衰竭。当由血量超过500ml,失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压过低直至休克、周围循环衰竭等表现。2.3 由血是否停止的判断有下列临床表现，应认为有继

5、续由血或再生血，须及时处理反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑便次数增多，粪便稀薄，粪色呈暗红色，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善，或虽有好转而有恶化。经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，或稍有稳定后再下降；红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。2.4 由血病因和部位诊断2.4.1 病史与体检2.4.2 特殊诊断方法(1)内镜检查：是消化道由血定位、定性诊断的首选方法，可解决90%以上消化道由血的病因诊断。(2)X线钢剂检查：仅适用于由血已停止和病情稳定的患者。(3)血管造影：选择性血管造

6、影对急性、慢性或复发性消化道由血的诊断及治疗具有重要作用。对确定下消化道由血的部位(特别是小肠由血)及病因更有帮助。(4)放射性核素显像：可发现0.05-0.12ml/min活动性由血的部位。(5)剖腹探查：各种检查均不能明确原因时应剖腹探查。术中内镜是明确诊断不明消化道由血，尤其是小肠由血的可靠方法。另外，可在术中行选择性血管造影或亚甲蓝(美蓝)，以帮助明确诊断。3 .治疗3.1 一般治疗卧床休息；观察神色与肢体皮肤是湿冷或温暖；记录血压、脉搏、由血量与每小时尿量；保持静脉通路并维持中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时窒息。大量由血者禁食，少量由血者可适当进流食。插胃管可帮助确定由血部

7、位，了解由血状况并可用冰盐水洗胃；及时吸生胃内容物；预防吸入性肺炎；灌注铝镁合剂或其他止血剂；鼻饲营养液3.2 补充血容量及时补充和维持血容量，改善周围循环，防治微循环障碍引起脏器功能障碍。防治代谢性酸中毒是抢救失血性休克的关键。以输入新鲜全血最佳，在配血同时可先用50-100ml右旋糖酊40或右旋糖酊20静注，同时适量滴注5%葡萄糖盐水及10%葡萄糖液。有酸中毒时可用碳酸氢钠静脉滴注。但应避免输液量过多而引起急性肺水肿，以及对肝硬化门静脉高压的患者门静脉压力增加诱发再由血，输入大量库存血诱发肝性脑病的可能。3.3 上消化道大由血的止血处理(1)胃内降温通过胃管以10-14C水反复灌洗胃腔而使

8、胃降温。(2) 口服止血剂采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于生理盐水或冰盐水150ml分次口服，可使由血的小动脉收缩而止血。此法不主张在老年人使用。(3)抑制胃酸分泌和保护胃粘膜H2受体拮抗剂入西米替丁(cimetidine)和质子泵抑制剂如奥美拉嚏(omeprazole),对急性胃粘膜病变及消化性溃疡由血具有良好的防治作用。西米替丁0.6g或法莫替丁(famotidine)20-40mg,每日1至2次静滴，奥美拉口坐40mg每日1至2次静注。3.4 内镜直视下止血局部喷洒5%Monsell液(碱式硫酸铁溶液)，或1%肾上腺素液、凝血酶500-1000U经内镜直视下局部喷洒，也可在由血病灶

9、注射1%无水乙醇、高渗盐水、肾上腺素或立止血。内镜直视下高频点灼血管止血适用于持续性由血者。近年已广泛开展内镜下激光治疗，可适用于各种原因的上消化道由血。3.5 食管静脉曲张破裂由血的非外科治疗(1)气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制由血的非手术治疗方法，可为进一步抢救、治疗赢得时间。(2)降低门脉压力的药物治疗：可选用的药物有血管收缩剂和血管舒张剂两种血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素(pituitrin)应用最普遍。剂量为0.2-0.4U/min。止血后每12小时碱0.1U/min,应与硝酸甘油(nitroglycerin)联合使用。本品衍生物有八肽加压素、甘氨酰赖氨酸加压素。生长抑素

10、及其衍生物，人工合成的奥曲肽(善得定，sandostatin)静脉缓慢推注100以g,继而每小时静滴量为25以g;或以0.6mg/d剂量，分静推、肌肉或皮下注射。另一种14肽生长抑素(施他宁，stilamin)先静推250以g,以后以250以g/h连续静滴维持。血管扩张剂：不主张大量由血时用，与血管收缩剂合用或止血后预防再生血时用较好。常用硝苯口比陡(硝苯地平，nifedipine)与硝酸盐类如硝酸甘油(nitroglycerin)等，有降低门脉压力的作用。(3)内镜下硬化剂注射和圈扎术：既可控制急性由血，又可以治疗食管静脉曲张。4 .下消化道大量由血的处理基本措施是输血、输液、纠正血容量不足引起的休克，再针对下消化道由血的定位及病因诊断而作由相应治疗。5 .手术处理5.1 食管胃底静脉曲张由血经非手术治疗仍不能控制由血者，应做紧急静脉曲张结扎术，如能同时作门体静脉分流手术或断流术可能减少复