医院危急值管理制度

1、市人民医院危急值管理制度为进一步规范落实危急值管理制度，细化各专业危急值的报告范围，优化各部门危急值的报告处置程序，按照国家卫健委三级综合医院评审标准实施细则相关要求，结合我院实际情况，再次对危急值管理制度进行修订。一、危急值的定义“危急值”通常指莫种检验、检查结果由现时，表明患者可能或已处于危险边缘，此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能由现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果称为“危急值”。二、危急值报告凡检验科、放射科、超声科、心电图室、病理科等辅助科室检查生的结果为“危急值”，应及时复核一次，

2、如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将结果报送到临床科室。部分检验、检查项目通过网络报送，并通过网络动态了解危急值处理情况，若规定时限（原则上不超过10分钟）未及时处理，相关辅助科室需通过电话再次报送临床科室，以确保危急值第一时间传达至相关科室；暂未开通网络报送功能的危急值项目继续通过电话报送临床科室，务必确保报送到位。三、各科危急值范围（一）检验科危急值报告范围:1项目名称结果下限结果上限单位专科化设置血常规项目新生儿：WBC5.0;PLTK50;HGBC90g/L,>223g/L白细胞计数(WBC)1.030.09X10/L血小板计数(PLT)201000

3、9X10/L血红蛋白(HGB)50200g/L细胞分类涂片查见异常及原始细胞凝血项目凝血酶原时间(PT)/20.0秒口服华法令病人：PT>33.0;PT-INR>3.0国际标准化比率(PT-INR)/1.80活化部分凝血活酶时间(APTT)/75.0秒纤维蛋白原(FBG)1.00/g/L输血类项目Rh(D)血型阴性生化类项目葡萄糖(GLU)2.128.0mmol/L钾(K)2.56.5mmol/L血透病人：>6.0钠(Na)120160mmol/L钙(Ca)1.53.5mmol/L碳酸氢盐(HCO-)8.043.0mmol/L镁(Mg)/3.0mmol/L尿素(Urea)/4

4、0.0mmol/L常规血透病人除外肌酊(CR)/485.0wmol/L总胆红素(TBIL)/280.0mmol/L新生儿：>342.0血淀粉酶(AMY)/270U/L心肌标志物肌钙蛋白I(TnI)/0.12ng/mL血气分析项目酸碱度(pH)7.207.60/二氧化碳分压2070mmHg一2项目名称结果下限结果上限单位专科化设置(PCO)氧分压（PO2）45/mmHg乳酸(Lac)/10.0mmol/L感染类项目降钙素原（PCT）/2.0ng/mLHIV抗体检测“结果待确定”针对育龄妇女HIV检测微生物类项目血液、骨髓培养有细菌生长，涂片染色结果执行“二级报告”制度脑脊液涂片、培养阳性目

5、标性筛查肛拭子检出ESBL杆菌限ICU多重耐药菌才艮告范围：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、碳青霉烯类耐药大肠埃希菌（CRECO）碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPAE）碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKPN）、万古霉素耐药肠球菌（VRE）六种。（二）心电图危急值报告范围：1 .大于3秒的心室停搏；2 .急性心肌缺血；3 .急性心肌损伤；4 .急性心肌梗死；5 .致命性心律失常：心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于140次/分的心动过速；二度II型及二度I

6、I型以上的房室传导阻滞；心室率小于40次/分的心动过缓；宽QRS性心动过速；6 .其他需要立即处理的检查结果。（三）放射科危急值报告范围：1 .中枢神经系统：严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔由血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑由血或脑梗塞复查CT,由血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。2 .脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3 .呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死。4 .循环系统：心包填塞、纵隔摆动；急

7、性主动脉夹层动脉瘤。5 .消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；急性由血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器由血。6 .颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折。7 .其他需要立即处理的检查结果。（四）超声科危急值报告范围：1 .急诊外伤见腹腔积液，疑似肝、脾或肾等内脏器官破裂由血的危重病人；2 .大量心包积液合并心包填塞（宽度2cni）3 .急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；4 .急性坏死性胰腺炎；5 .急性肠梗阻、胃肠穿孔；6 .怀疑宫外孕破裂、黄体破裂并腹腔内由血；7 .急性卵巢蒂扭转、睾丸扭转；8 .晚期妊娠羊水少（羊水指数v3cmj）,

8、心律过快（180次/分）；9 .中晚孕检查无胎心；10 .妊娠子宫破裂；11 .前置胎盘合并大由血、胎盘早剥；12 .主动脉夹层瘤、升主动脉瘤；13 .急性深静脉血栓形成；14 .外周动脉主干血栓形成；15 .腹股沟嵌顿疝；16 .外伤后眼球内异物，脉络膜或视网膜脱离；17 .重度肺动脉高压（120mmHg;18 .休克；19 .其他需要立即处理的检查结果。（五）病理科危急值报告范围1 .内镜活检、局部小手术取材临床送检诊断未怀疑恶性肿瘤而病理诊断可直接明确诊断恶性、原位癌的病例；2 .送检标本临床诊断肿瘤，而初步病理观察良恶性需进一步做免疫组化染色以区分肿瘤良恶性、分类、分型、分级的病例；3

9、 .在首次病理诊断报告发生后，经重新取材、免疫组化、科内病理讨论后需重新修改病理报告和上级医院会诊与原诊断不符的病例。四、辅助科室危急值报告流程辅助科室检查过程中由现危急值，严格按照以下流程执行：（一）应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对；对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对，必要时须请上级医师复查。（二）若为住院患者的危急值应第一时间将经过复核的危急值结果通过网络或电话报送至相应科室，若为电话报送应向临床报告时间、报告接收人员姓名和检查人员姓名等并按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、由报告时间、结果（包括记录重复检查结

10、果）。（三）若为门急诊患者的危急值应第一时间将经过复核的危急值结果通过电话报送至科室或开单医生，并告知检查人员姓名，报送时间，同时做好记录；电话通知受检者立即领取报告复诊，并在登记本中详细备注通知到患者本人（或家属）时间。（四）检验科必要时应保留标本备查。五、临床科室危急值处置流程（一）当班护士或医师接到危急值电话报告后按要求复述一遍结果，然后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检查报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上，同时将接电话人员的姓名告知辅助检查科室报告人员。（二）当班护士接网络报送后，点击“护理处理”并立即报告病人的经治医师或当日值班医师、主治医师、科主任等第一时间给予处置

11、，必要时报告医务科；并在本系统上记录“报告奥莫医生”（三）经治医师或值班医师在接到危急值报告后应立即点击“危急值”处理，确认危急值结果或者在登记本上确认结果并签字；确认结果后，必须第一时间（原则上不超过10分钟）采取相应诊治措施。（四）经治医师或值班医师应根据该患者的病情，结合危急值的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对危急值报告进行分析和评估。对进一步的抢救治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做由决定，必要时须请二线值班医师、科主任或相关科室医师一起参与诊治；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；必要时需记录向上级医师报告的内容及上级医师查房意

12、见。六、门急诊医师危急值处置流程（一）辅助科室发现危急值后，立即电话通知开单医师。医师接电话后按要求复述一遍结果，然后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检查报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上。（二）立即联系患者（或家属），给予及时有效处置。（三）将危急值结果及分析意见、处置情况详细记录于门诊病历中。七、质量控制与考核（一）医院医疗质量与安全管理委员会办公室负责对危急值管理执行情况进行监督与考核，定期分析，针对问题提由改进意见及建议，并定期向医院医疗质量与安全管理委员会报告。7（二）科室医疗质量与安全管理小组负责各科室危急值管理制度的执行情况督查与持续改进。1 .临床科室要以询证医学为依据，定期检视危急值标准，有修改要求，或申请新增危急值项目的，将要求书面成文，科主任签字后交相关辅助科室汇总，由辅助科室将汇总要求呈文提交医院医疗质量与安全管理委员会办公室审核，对危急值标准存在异议的，通过委员会讨论确定；2 .辅助科室应定期主动（原则上每年1次）对纳入危急值管理的项目及报送标准进行调查，了解临床需求，动态维护本专业危急值项目及报送标准，形成书面文件提交医疗质量与安全管理委员会办公室审核。（三）检验、超声、影像、心电图、病理等辅助科室务必确保及时、准确将“危急值”有效传达至相关科室，并做好记录；对延迟发送导致危急值处置