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文档简介

1、北京市医疗美容项目分级管理审核表医疗机构名称（章）：填报日期:北京市卫生局制1、请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。2、北京市医疗美容项目分级管理审核表需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。3、表1:请在相应的栏目前的“口”内划4、表2、表3可复制。5、提交的资料使用A4纸。表1:医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构地址电话传真邮政编码医疗机构执业许可证登记号所有制形式全民口集体口民营口中外合资合作口其它医疗机构级别口三级口二级口一级口未定级医疗机构类别口综合医院口综合门诊部口诊所口医疗美容医院口医疗美容门诊部口医疗美容诊所口整形外科医院口整形外科门诊部口整形外科诊所口其他科目口医疗美

2、容科口美容外科口美容牙科口美容皮肤科口美容中医科口整形外科相关科室口麻醉科口麻醉恢复室口检验科口输血科（血库）口放射科口重症监护室法定代表人姓名性别专业技术职称学历电话身份证号专科医疗机构业务负责人姓名性别专业技术职称学历电话身份证号综合医疗机构科室负责人姓名性别专业技术职称学历电话身份证号科室基本情况面积2m诊疗区域是否独立口是匚否住院床位张观察床张治疗床张台牙科综合治疗台台表2:医师、护理人员情况科室姓名性别出生年月专业技术职称学历专业（二级诊疗科目）执业证书编号表3-1:美容外科项目目录（样表）厅P项目级别项目厅P项目级别项目可增加表3-2:美容牙科项目目录（样表）厅P项目厅P项目可增加表3-3:美容皮肤科项目目录（样表）厅P项目厅P项目可增加表3-4:美容中医科项目目录（样表）厅P项目厅P项目可增加-5-专科设备及手术间急救设备、器械清单分类名称专科设备手术间急救设备提交文件、证件及主管部门意见1、北京市医疗美容项目分级管理审核表一式两份。（）2、医疗机构执业许可证副本复印件，查验原件。（）医疗美容项目分级管理审核提交文件、证件3、医疗机构级别评审证书复印件，查验原件。（）4、医师及护理人员执业资质材料。（）5、专科设备及手术间急救设备、器

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