医疗质控管理活动记录

1、儿科科室质量控制定期评价与活动记录科室：儿科记录年度：2015年1/201/20科室质控小组名单姓名职称职务组长主任医师科主任副组长副主任护士护士长组员主治医师儿科组长主管护师主治医师主治医师主治医师主治医师科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员8人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检2/202/20查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量

2、自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，检查相关医疗质量情况每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、门诊日志、交接班报告、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护

3、理工作进行检查，提出整改措施并落实。3/203/20月份质控小组活动记录主持人：胡新和（科主任，主任医师）参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：进行“三基三严”培训中的心肺复苏术的讲座培训，由曾胜荣副主任医师培训主讲，讲座完成后进行抽签考试。有李燕燕及赵越被抽到现场考试，本次考虑以85分为合格，赵越医师考试成绩为89分，李燕燕医师考虑成绩为90分。质控发现的问题：心肺复苏动作的标准还有差距，动作的连贯性及协调性欠佳期，甚至还有少部分动作要领遗漏。改进目标和措施：结合曾胜荣医师的示范讲座，在平时工作中和休息时，自行加强心肺复苏术的操作锻炼。若再次抽考仍有明显缺陷，甚至考核不合格，将给予适度的经

4、济惩罚。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过反复的理论讲座与实地训练，大家从思想上高度重视，积极行动起来，并在日常工作中抽时间加强自学训练。4/204/20二月份质控小组活动记录主持人：胡新和（科主任，主任医师）参加人员（签名）：记录者:本次活动内容：对创建三级甲等医院相关条款的学习。质控发现的问题：部分人员对创建三甲的重要意义认识不足，行动滞后、怠慢，甚至有抵触情绪。改进目标和措施：一是提高认识，思想重视。二是积极行动，学习并各项条款的本质，指导实际工作。三是更加努力完成好日常各项工作，以日常工和来捉进创进结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反

5、馈）：针对上月的心肺复苏的培训及科主任的重要讲话，大家提高了对三基训练的重要性的认识，全科人员在休息和闲暇之余，都会抽出时间来讨论或训练，形成了良好的学习氛围，且再次抽考时其考虑成绩较前有明显提高。5/205/206/206/20三月份质控小组活动记录主持人：胡新和（科主任，主任医师）参加人员（签名）记录者:本次活动内容：归档病历质量检查：质控发现的问题：改进目标和措施：一是认真疏理存在的问题及相关条款，那些是持续存在的问题，那些是新发生的问题，对存在的问题，以点带面，通知首诊医师或主管医师，认真学习，提高重视程度，避免再反复犯此类错误；二是对反复存在且累教不改的问题医师，每发现一处给予50元

6、人民币的处罚。再屡犯影响医院整体病历质量，或被省市级以上主管部门检查通报的，交医院给予该医师待岗学习的处罚。三是通知全科人员反复对病历质量的学习，学习形式主要是自学，避免再犯上述已存在的错误，提高整体医疗质理结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：大家对创建三级甲等医院有再深的认识，且结合实际工作，积极7/207/20献计献策，共同参与整理科内各项医疗护理条款8/208/20四月份质控小组活动记录主持人：胡新和（科主任，主任医师）参加人员（签名）：记录者:本次活动内容：1、门急诊病历书写；2、院外死亡患者入我院的处理方案。质控发现的问题：1、儿科部分医师对门急诊病历的重要

7、性认识不足，经常性存在不写病历情况。2、儿科抢救病人期间无时间书写，而后又忘记书写病历情况。3、门急诊病历书写力求紧明扼要，重点突出，但部分医务人员书写又过于简单，没有反映出疾病重点和主要情况，甚至缺失基本的生命征情况。4、入院时既确诊院外死亡的患者，过去一律不开给病情死亡证明,对于尸体的处理也无明确的程序，与太平间及值班行政领导间无明确的汇报与交接程序，存在一些混乱与纪纷隐患的情况。改进目标和措施：1、要求门急诊病历严格按相关规定书写，否认加重处罚，出现任何医疗纠纷，该首次医师负主要责任。9/209/202、对于院外死亡患者，送入我科后，接诊医师确诊该患者已死亡，应有相关的死亡证据（如心电图

8、），并合理保存。并做好相关病情登记与沟通，向行政值班领导和医务处汇报；若家属要求尸体停放太平间，应由行政值班领导与太平间工作人员衔接后再转入太平间存放。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：针对三月份存在的相关问题，经采取综合措施，病历质量较前得到改善。10/2010/20五月份质控小组活动记录主持人：胡新和（科主任，主任医师）参加人员（签名）：记录者:本次活动内容：急诊绿色通道的建设质控发现的问题：1、救护车停放时，病人从车上转移到儿科内不顺畅、不及时、发生延时现象2、儿科无专门的收费及发药窗口。3、病人在急诊绿色通道内停留时间大于1小时。4、危重病人就诊我科，未配备

9、专门小儿呼吸机，未建立专门儿童ICU。改进目标和措施：经综合分析，上述情况实际存在，而且严重影响日常工作，工作滞后，上不了档次，科内又无法靠自身的力量解决。改进建议：请医院给予解决。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：11/2011/201、针对4月份存在的相关问题，经采取综合措施，门诊病历质量及书写率较前得到改善；2、院外死亡患者严格按照查看患者-确认死亡-收集相关死亡证据-死亡登记-向行政值班领导或医务处汇报-尸体转入太平间。六月份质控小组活动记录主持人：胡新和（科主任，主任医师）参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：我科急诊抗菌药物使用和门诊处方质量的检查。质

10、控发现的问题：1、总体按医院的要求，患者的抗菌药物使用比例门诊不超过20%住院患者的抗菌药物使用比例不超过60%基本药物使用比例必须大于20%。从我科运行的情况及处方抽查的情况看，均没有超过上述指标。2、少部分医师存在1-3次超越权限用抗生素的情况。12/2012/203、少部分存在与诊断用抗菌素适应证不强的情况。4、少部分门诊处方签字潦草，字迹不易辨认。5、部分处方使用抗菌药物的强度过大。改进目标和措施：经综合分析，上述情况实际存在，而且影响医院的整体工作：1、要求全科人员对抗菌药物的使用规定再进行学习，特别是抗菌药物使用工作中犯错误的同志更应加强学习。2、限期改正处方及抗菌药物使用错误的情况，屡犯者每张处方给予100元人民币经济处罚。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：急诊绿色通道建设相关问题正在向医院汇报，等待解决中。七月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）13/2013/20记录者:本次活动内容：质控发现的问题:改进目标和措施:14/2014/20结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：15/2015/20八月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者:本次活动内容:质控发现的问题:16/2