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文档简介

1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：xxx医师资格证书编码：20154314243312719880911xxx医师执业证书编码：填表时间:2017年04月01日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1 .本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2 .一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3 .表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4 .申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5 .申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6 .学历应填写与申请类别相应的最高学历。7 .“相片”一律用近期小二寸免冠正面

2、半身照。1 .申请人情况J姓名何x性另1J男民族汉出生日期1988年10月01日专业技术职务任职资格医师身份证号430202xxxxxxxxxxxxx所学系、专业临床学历本科家庭地址及邮编湖南省株洲市xxxxxxxxxxx健康状况良好业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无其他要说明的问题无个人工作经历时间单位技术职务证明人2016.6-至今荷塘王小红诊所初级王xx注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2 .医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码

3、单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日3 .医师变更拟变更注册事项：主要执业机构艾更申请艾更注册理由：工作需要申请人签字：何x2017年04月01日原执业级别执业医师原执业类别临床原执业范围内科原执业机构名称荷塘王小红诊所机构登记号PDYxxxxxxxxxxxxx单位电话28428xxx邮政编码412000地址株洲市荷塘区新华西路59号拟执业级别执业医师拟执业类别临床拟执业范围内科拟执业机构名称荷塘罗大勇诊所机构登记号PDYxxxxxxxxxxxxx单位电话28428xxx邮政编码412000地址株洲市荷塘区钻石路拟执业机构意见意见：同意负责人：罗大勇印章2017年04月01日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日4 .多机构备案拟执业机构名称

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