重症患者气道管理ppt课件

1、重症医学一科重症医学一科 20212021年年4 4月月11生命对于每个人来说只需一次生命对于每个人来说只需一次ICUICU的平安的平安呼吸道通畅、有效通气呼吸道通畅、有效通气气道管理气道管理重症医生的重要职责重症医生的重要职责疾病的治疗疾病的治疗应在坚持呼吸道通畅的条件下应在坚持呼吸道通畅的条件下 平安是ICU永久的主题2n1.1.概述概述n2.2.气道评价气道评价n3.3.人工气道的类型人工气道的类型n4.4.人工气道的管理人工气道的管理n5.5.紧急情况的处置紧急情况的处置主要内容主要内容3n自然气道：自然气道有发音、潮湿、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。自然气道：自然气道有发音、潮湿

2、、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。 n人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效衔接。人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效衔接。概述概述4n15431543年年VesaliusVesalius报道经气管造口处置入空心芦苇杆等以吹气使肺膨胀的方法救治患者，初报道经气管造口处置入空心芦苇杆等以吹气使肺膨胀的方法救治患者，初次提出了人工气道的概念；次提出了人工气道的概念；n16671667年年 Hooke Hooke进展的动物狗实验进一步证明了经气管切开置管吹气可以挽救患者的生命，进展的动物狗实验进一步证明了经气管切开置管吹气可以挽救患者的生命

3、，人工气道的概念和意义运用于危重症患者的复苏治疗；人工气道的概念和意义运用于危重症患者的复苏治疗； n18801880年年MacewenMacewen认识到经过声门进展气管插管替代气管切开术，可以减少对患者的损伤；而认识到经过声门进展气管插管替代气管切开术，可以减少对患者的损伤；而导丝的运用使气管插管难度降低。导丝的运用使气管插管难度降低。n19091909年由年由JacksonJackson首先对气管切开技术进展了相应的改良，标志现代气管切开术的开场。首先对气管切开技术进展了相应的改良，标志现代气管切开术的开场。 n19441944年年RowbothamRowbotham研制了带气囊气管插管

4、，减少了气道误吸并保证了正压通气的顺利进展，研制了带气囊气管插管，减少了气道误吸并保证了正压通气的顺利进展，2O2O世纪世纪8O8O年代末期高容低压气囊的研制胜利取代了低容高压气囊，使得长期带管成为能够年代末期高容低压气囊的研制胜利取代了低容高压气囊，使得长期带管成为能够。概述概述5 什么是人工气道？什么是人工气道？6n预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅。预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅。n对于认识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺。对于认识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺。n便于呼吸道分泌物的吸引去除。便于呼吸道分泌物的吸引去除。n为机

5、械通气提供一封锁的通道。为机械通气提供一封锁的通道。建立人工气道的主要目的建立人工气道的主要目的7n1.1.上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻n2.2.维护呼吸道以防止误吸维护呼吸道以防止误吸n3.3.作为去除呼吸道内积聚分泌物与痰液的通道作为去除呼吸道内积聚分泌物与痰液的通道n4.4.呼吸功能不全或衰竭需求机械通气着呼吸功能不全或衰竭需求机械通气着n5.5.认识妨碍及神经功能妨碍认识妨碍及神经功能妨碍n6.6.手术麻醉手术麻醉人工气道建立的顺应症人工气道建立的顺应症8n1.1.位置不正确位置不正确n2.2.气道出血、痰气道出血、痰/ /血堵塞血堵塞n3.3.湿化问题、部分黏膜坏死湿化问题、部分黏膜坏死

6、n4.4.气管食管瘘气管食管瘘n5.5.套囊漏气、不测拔管套囊漏气、不测拔管n6.6.口腔溃疡口腔溃疡n7.7.鼻窦炎鼻窦炎n8.8.院内交叉感染、呼吸机相关肺炎院内交叉感染、呼吸机相关肺炎n9.9.其它言语交流及自尊其它言语交流及自尊人工气道运用过程中存在各种问题人工气道运用过程中存在各种问题对人工气道进展管理重要性对人工气道进展管理重要性9n1.1.概述概述n2.2.气道评价气道评价n3.3.人工气道的类型人工气道的类型n4.4.人工气道的管理人工气道的管理n5.5.紧急情况的处置紧急情况的处置主要内容主要内容10n1.1.立刻建立人工气道立刻建立人工气道: :如呼吸、循环停顿；如呼吸、循

7、环停顿；n2.2.紧急建立人工气道：如呼吸功能衰竭；紧急建立人工气道：如呼吸功能衰竭；n3.3.比较急迫建立人工气道：如认识妨碍伴痰液引流不畅。比较急迫建立人工气道：如认识妨碍伴痰液引流不畅。气道评价气道评价气道评价对重症患者非常必要！气道评价对重症患者非常必要！11n1.1.疾病诊断呼吸衰竭病因重要疾病诊断呼吸衰竭病因重要n2.2.呼吸情况频率、咽反射等呼吸情况频率、咽反射等n3.3.气道维护才干气道维护才干n4.4.气道阻塞程度气道阻塞程度n5.5.皮肤黏膜损伤皮肤黏膜损伤n6.6.认识形状认识形状气道评价内容气道评价内容12n1.1.概述概述n2.2.气道评价气道评价n3.3.人工气道的

8、类型人工气道的类型n4.4.人工气道的管理人工气道的管理n5.5.紧急情况的处置紧急情况的处置主要内容主要内容13气道类型气道类型开放呼吸道开放呼吸道人工气道的建立人工气道的建立根据患者选择适宜的类型根据患者选择适宜的类型14人工气道分类人工气道分类n人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的衔接，分为上人工人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的衔接，分为上人工气道和下人工气道。气道和下人工气道。n上人工气道包括口咽道和鼻咽气道；上人工气道包括口咽道和鼻咽气道；n下人工气道包括气管插管和气管切开。下人工气道包括气管插管和气管切开。15人工气道分类人工气道分类

9、n口咽通气道口咽通气道n鼻咽通气道鼻咽通气道n喉罩喉罩n双腔通气道双腔通气道n气管内导管气管内导管n 经口气管插管经口气管插管n 经鼻气管插管经鼻气管插管n 气管切开气管切开n 环甲膜穿刺环甲膜穿刺16口咽通气管口咽通气管n易插入，运用方便且迅速易插入，运用方便且迅速n可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻n刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性风险刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性风险n容易异位和滑脱容易异位和滑脱n易引起喉痉挛易引起喉痉挛n可引起舌和牙的损伤可引起舌和牙的损伤n放置不当可加重梗阻放置不当可加重梗阻17鼻咽通气管鼻咽通气管n利于口腔护

10、理，无恶心及呕吐利于口腔护理，无恶心及呕吐n病人耐受性好，防止损伤舌牙病人耐受性好，防止损伤舌牙n鼻粘膜溃疡坏死鼻粘膜溃疡坏死n导管易滑进食道呵斥胃胀气及换气缺乏导管易滑进食道呵斥胃胀气及换气缺乏n凝血机制妨碍和脑脊液鼻漏者禁用凝血机制妨碍和脑脊液鼻漏者禁用n鼻咽腔感染禁用鼻咽腔感染禁用n鼻中隔畸形着禁用鼻中隔畸形着禁用1819硅胶制成 可反复运用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计并发症：并发症：咽喉部不适咽喉部不适语音妨碍语音妨碍返流误吸返流误吸20经口气管插管经口气管插管n操作简单，可在紧急情况下直观导管，可置入相对较粗的导管，吸痰容易并发症少操作简单，可在紧急情况下直观导管，可置

11、入相对较粗的导管，吸痰容易并发症少n导管固定不平安，易移位、脱出导管固定不平安，易移位、脱出n清醒病人不易耐受、牙垫添加病人的不适清醒病人不易耐受、牙垫添加病人的不适n口腔护理困难口腔护理困难n影响吞咽功能，不能经口进食影响吞咽功能，不能经口进食n气囊充气后会阻断发声，影响沟通气囊充气后会阻断发声，影响沟通21经口气管插管经口气管插管22经口气管插管经口气管插管23经鼻气管插管经鼻气管插管n易于固定且相对平安易于固定且相对平安n病人多能耐受病人多能耐受n易于口腔护理易于口腔护理n不会发生病人咬住气管插管的危险不会发生病人咬住气管插管的危险n操作较复杂，不易迅速置入导管操作较复杂，不易迅速置入导

12、管n运用持管钳将导管气管夹至破裂而需改换导管运用持管钳将导管气管夹至破裂而需改换导管24n易于固定且平安易于固定且平安n多能耐受，适于长期需求人工气道的病人多能耐受，适于长期需求人工气道的病人n易于口腔护理易于口腔护理n病人可进食病人可进食n导管较短，管腔较大，易于吸痰导管较短，管腔较大，易于吸痰n解剖死腔相对减少，气道阻力小解剖死腔相对减少，气道阻力小n易于鼻咽部分泌物的引流易于鼻咽部分泌物的引流气管切开气管切开25n操作复杂，创伤较大操作复杂，创伤较大n部分伤口需特殊护理部分伤口需特殊护理n痊愈后颈部留有瘢痕痊愈后颈部留有瘢痕n并发症多并发症多 出血出血n 皮下气肿皮下气肿n 纵膈气肿纵膈

13、气肿n 气胸气胸n 切口感染切口感染气管切开气管切开短期内不能撤出人工气道的患者应短期内不能撤出人工气道的患者应尽早选择或改换为气管切开！尽早选择或改换为气管切开！26n紧急情况紧急情况n插管困难插管困难n会厌水肿会厌水肿n颈椎损伤引起呼吸道受损者颈椎损伤引起呼吸道受损者n咽喉骨折咽喉骨折环甲膜穿刺环甲膜穿刺27n1.1.概述概述n2.2.气道评价气道评价n3.3.人工气道的类型人工气道的类型n4.4.人工气道的管理人工气道的管理n5.5.紧急情况的处置紧急情况的处置主要内容主要内容28人工气管的管理人工气管的管理管理目的：管理目的： 是使病人气道通畅、进展有效引流和是使病人气道通畅、进展有效

14、引流和/ /或机械通气治疗，保证肺的氧合，或机械通气治疗，保证肺的氧合，防止肺部感染防止肺部感染29n气囊压的监测气囊压的监测n继续声门下吸引继续声门下吸引n气道湿化气道湿化n雾化吸入雾化吸入n呼吸机管路的改换呼吸机管路的改换n吸痰吸痰n排痰方法排痰方法n膨肺吸痰膨肺吸痰人工气管的管理人工气管的管理30气道管理气道管理气囊压力气囊压力气囊压力气囊压力:25-30mmHg:25-30mmHg引荐运用压力表丈量气囊压力引荐运用压力表丈量气囊压力气囊能否需求定期放弃？气囊能否需求定期放弃？31n以往以为，气囊常规定时放气以往以为，气囊常规定时放气- -充气，防止气囊压迫导致气管黏膜损伤。充气，防止气

15、囊压迫导致气管黏膜损伤。n目前以为：气囊放气是不需求的，缘由主要基于以下几点；目前以为：气囊放气是不需求的，缘由主要基于以下几点；n1 1、气囊放气后，、气囊放气后，1 1小时内气囊压迫区的黏膜毛细血管已难以恢复，放气小时内气囊压迫区的黏膜毛细血管已难以恢复，放气1010分钟不能够恢复分钟不能够恢复部分血流；部分血流；n2 2、声门与气囊之间的间隙经常有大量分泌物潴留，添加了误吸的能够性；、声门与气囊之间的间隙经常有大量分泌物潴留，添加了误吸的能够性；n3 3、目前用的插管，套管为高容低压气囊，对气管黏膜的损伤小；、目前用的插管，套管为高容低压气囊，对气管黏膜的损伤小；n4 4、气囊放气导致肺

16、泡通气缺乏，引起循环动摇。因此重症患者不能耐受气囊放气。、气囊放气导致肺泡通气缺乏，引起循环动摇。因此重症患者不能耐受气囊放气。 气道管理气道管理气囊压力气囊压力32n长期进展机械通气患者中继续声门下吸引可减少呼吸机相关肺炎发生；长期进展机械通气患者中继续声门下吸引可减少呼吸机相关肺炎发生；n建立人工气道的患者应进展继续声门下吸引。建立人工气道的患者应进展继续声门下吸引。继续声门下吸引继续声门下吸引33n呼吸机管路不用频繁改换，一旦污染那么应及时改换。呼吸机管路不用频繁改换，一旦污染那么应及时改换。呼吸机管道的改换呼吸机管道的改换34n气道湿化包括自动湿化和被动湿化：气道湿化包括自动湿化和被动

17、湿化：n自动湿化指在呼吸机管路内运用加热湿化器进展呼吸气体的加温加湿；自动湿化指在呼吸机管路内运用加热湿化器进展呼吸气体的加温加湿；n被动湿化：指运用人工鼻热湿交换器型吸收患者呼出气的热量和水分进展吸入气体的被动湿化：指运用人工鼻热湿交换器型吸收患者呼出气的热量和水分进展吸入气体的加温加湿。加温加湿。n要求近端气道温度达要求近端气道温度达3737，相对湿度，相对湿度100%100%。n机械通气是应实施气道湿化。机械通气是应实施气道湿化。气道湿化气道湿化35气道湿化重要性气道湿化重要性n气道湿化缺乏可引起：气道湿化缺乏可引起：n 破坏气道纤毛和黏液腺破坏气道纤毛和黏液腺n 假复层柱状上皮和立方上

18、皮的破坏和扁平化假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化n 基底膜破坏基底膜破坏n 气道、支气管黏膜细胞膜和细胞量变性气道、支气管黏膜细胞膜和细胞量变性36n有创通气患者均应进展气道湿化有创通气患者均应进展气道湿化n自动湿化可以添加无创通气患者的温馨度自动湿化可以添加无创通气患者的温馨度n自动湿化建议湿度程度在自动湿化建议湿度程度在33-44H2O/L33-44H2O/L，Y Y型接头处气体温度在型接头处气体温度在34-4134-41之间，相对之间，相对湿度为湿度为100%100%。n不主张无创通气患者进展被动湿化不主张无创通气患者进展被动湿化气道湿化气道湿化n美国呼吸治疗协会临床实际指南美国呼

19、吸治疗协会临床实际指南2021202137n延续气管内滴注法延续气管内滴注法n雾化吸入：是利用气流或超声波为动力，将湿化撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道雾化吸入：是利用气流或超声波为动力，将湿化撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道n气道冲洗气道冲洗n 延续湿化法延续湿化法38n继续气管内滴注法：输液管法、微量泵注射法、输液泵法、密闭式吸痰管湿化继续气管内滴注法：输液管法、微量泵注射法、输液泵法、密闭式吸痰管湿化n电热恒温湿化法：呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使吸入的温度维持在电热恒温湿化法：呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使吸入的温度维持在32-37 32-37 。n热量和温度交换器：即人工鼻、

20、由吸水资料和亲水化合物构成，氯化锂具有结合化热量和温度交换器：即人工鼻、由吸水资料和亲水化合物构成，氯化锂具有结合化学水和储热作用。学水和储热作用。 继续湿化法继续湿化法39n在室内放置大量热水任其自然蒸发，使湿气布满全病室。在室内放置大量热水任其自然蒸发，使湿气布满全病室。n采用拖地、洒水等方式经常潮湿地面，维持室内温度采用拖地、洒水等方式经常潮湿地面，维持室内温度22 22 ，相对湿度，相对湿度60%60%。n加湿器。加湿器。n 空气湿化空气湿化40n无菌注射用水：低渗，坚持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、无菌注射用水：低渗，坚持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠

21、、严重脱水、高热患者。高热患者。nNSNS：等渗，维持纤毛功能，较常用。但因蒸发后构成高盐环境，加重部分刺激及脱水，：等渗，维持纤毛功能，较常用。但因蒸发后构成高盐环境，加重部分刺激及脱水，所以不作常规滴药。所以不作常规滴药。n0.45%0.45%氯化钠：低渗，失水后接近等渗，部分刺激性小，现较常用。氯化钠：低渗，失水后接近等渗，部分刺激性小，现较常用。n1.25%1.25%碳酸氢钠：具有皂化功能，使部分构成弱碱性，可软化痰痂，时痰液变稀薄，湿碳酸氢钠：具有皂化功能，使部分构成弱碱性，可软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠。化效果可靠。湿化液选择湿化液选择41气道湿化气道湿化湿化规范湿化规范n

22、湿化称心：分泌物稀薄，能顺利经过呼吸管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅湿化称心：分泌物稀薄，能顺利经过呼吸管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅；n湿化缺乏：分泌物粘稠有痰痂或粘液快，吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣湿化缺乏：分泌物粘稠有痰痂或粘液快，吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音；音；n湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需求不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需求不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人焦躁不安，发绀加重。焦躁不安，发绀加重。42n吸痰压力：吸引负压吸痰压力：吸引负压400-500mmHg400-500mmHg，小儿，小儿200-30

23、0mmHg200-300mmHgn以免损伤气道黏膜。以免损伤气道黏膜。n吸痰时间：一次吸痰时间吸痰时间：一次吸痰时间15s15sn吸痰顺序吸痰顺序: :气管气管鼻咽腔鼻咽腔n吸痰手法吸痰手法: :关负压关负压植入吸痰管植入吸痰管开负压开负压吸痰吸痰悄然外提悄然外提吸痰吸痰留意：无菌操作留意：无菌操作 防止缺氧防止缺氧 吸痰管选择吸痰管选择 气道湿化气道湿化 吸痰负压吸痰负压43n有效咳嗽有效咳嗽n叩击法拍背吸痰叩击法拍背吸痰n震动排痰仪震动排痰仪n体位引流体位引流n药物：氨溴索、溴己新药物：氨溴索、溴己新排痰吸痰排痰吸痰44n气囊膨肺吸痰气囊膨肺吸痰n呼吸机膨肺吸痰肺复张呼吸机膨肺吸痰肺复张n