压疮护理查房

1、压疮护理查房压疮病人护理查房一、介绍病例1、基本信息：姓名黄某年纪59岁2、现病史：患者于2013年08月31日，因“慢性酒精中毒，近期过分喝酒出现澹妄,伴大小便失禁”住院，诊疗为慢性酒精中毒，低钾血症，压疮3、个人史：嗜酒史30余年，近十年每天白酒约500g4、体格检查：幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主颤动，反响愚钝，行为异样，智力减退。双侧虢部右边8xi0cmn压疮，左边4x5cmn压疮，舐尾部5x5n压疮。5、辅助检查：胸部CT:胸腔积液，电解质：钾l,白蛋白30g/l6、治疗：预营养神经，抗感染、补钾，增补蛋白，营养支持疗法，伤口清创，褥疮护理二、评估内容：防备患者压疮评估记录单科室：内

2、科床号：35床姓名：黄某性别：男年纪：59岁住院号：5诊疗：慢性酒精中毒、压疮住院/转入日期：2013-08-31评估内容43感觉未受伤害轻度丧失湿润极少湿润有时湿润，活动活动自如评分标准21严重丧失，完好丧失特别湿润长久湿润辅助行动限制活动卧床不起，压疮护理查房运动能力不受限制轻度受限严重受限完好不市以，摩擦力和剪切力无有潜伏危有，营养优秀TPN,消瘦;适合不足（鼻饲或量流质、恶液质）皮肤种类评估总分评估说明特别差（禁食或完满干燥红薄表皮擦伤水肿，11署名：1、评分总分范围7-27分,分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。评估总分:23-27分为无危险,19-22分为低度危险，1

3、7-18分为中度危险,14-16分为高度危险，13分或13分以下为极度危险三、2、评估频率：（1）初次评估：患者住院患者于手术返回后马二达成评估;果w16分需填写不免压疮上报表,结果w16分者需每天评估记录;2小时内由责任护士评估记录；住院后行急症手术初次评估遇有急救等状况可延长至6小时内达成；评分结24小时内上报护理部。中度危险患者每周评估两次,（3）评分结果呈22分无需连续评估；病情发生变化随时评估。3、对评估存在危险的患者应做好防备护理工作，对评分结果V在做好预防及护理举措的同时,床头悬挂预防压疮警告牌,录单中做好记录。针对上述护理问题提出相应的护理举措1.防止局部组织长久受压成立床头翻

4、身记录卡，悬挂“注意皮肤”的表记牌。辅助患者每2小时翻身一次，300侧卧位。（2）再次评估：ICU患者和评分轻度危险患者每周评估一次。19分的中度及高度危险患者严格交接皮肤状况，弁在护理记保护骨隆突处的皮肤。因为患者长久平卧或许侧卧，故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、压疮护理查房肘部、舐尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减少压力。2 .防止摩擦力和剪切力的作用平卧位需抬高床头时不行高于30o以减少剪切力。辅助患者翻身时应抬起患者，防止拖、拉、推等动作，以减少摩擦力，防备擦破皮肤。使用便器时应抬起臀部，不行硬塞，必需时在便器四周垫上软布等。3 .保护患者皮肤保持患者皮肤

5、洁净干燥，患者大小便后应实时擦洗皮肤，浸润的床单被褥及衣服应实时改换。局部皮肤消毒，保持干燥。床单位保持洁净干燥、无碎屑。关于已经出现的压疮，保持疮面的洁净，按期消毒，n压疮先用生理盐水冲刷，将创面水分吸干，再用美宝平均涂在创面。田压疮，先行清创，去除坏死组织，用银离子敷料覆盖，外敷泡沫敷料，每1-2天换药一次。待伤口新鲜肉芬组织生长，创面日渐键减小后改用透明薄膜敷料覆盖至伤口康复。4 .促进皮肤血液循环每天对患者进行被动的、全范围关节运动练习，保持关机的活动性和肌肉张力。给患者推行温水浴，刺激浑身皮肤的血液循环。患者变换体位后，对局部受压部位进行按摩。若局部出现反响性充血，则不主张按摩，可贴

6、减压贴等进行预防。5 .增进营养赐予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，必需时留置胃管鼻饲饮食，或行胃肠外营养，保证正氮均衡。四、有关知识压疮护理查房（一）、压疮的定义：指皮肤或皮下组织因为压力，或许复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的限制性伤害，是因为局部组织长时间受压致使血液循环阻碍，皮肤和皮下组织不可以获得所需营养物质而失掉正常功能，形成堵塞的坏死状态。（二）压疮发生的原由：1、力学原由：即压力，剪切力，摩擦力。假如将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，因此剪切力更易阻断血流，致使压疮。压疮形成的关键是压力的强度和连续的时间，皮肤及其支持构造对压力的

7、耐受力。皮肤毛细血管最大蒙受压力为16-33mmhg,最长蒙受时间为2h,剪切力只需连续关于存在>30min,即可造成深部组织的不行逆伤害，床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤湿润或挪动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力，惹起压疮。2、湿润：润湿皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。正常的皮肤偏酸性，尿和粪均为碱性，因此大小便失禁、多汗、伤口大批渗液的患者易形成压疮。（三）压疮的分级1、淤血红润期I度压疮：原由为受压部位的皮肤出现临时性血液循环阻碍，主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻痹。判断标准为：排除对该部位的压力3min后，皮肤颜色仍旧不可以恢复正常，此期皮肤的完

8、好性未损坏，为可逆性改变，如实时去除致病原由，则可阻挡压疮的发展。2、炎性浸润期II度压疮：伤害延长到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性溢出，形成大小不一的水泡，水泡破溃后，形成湿润红润的创面，如不采纳踊跃的举措，压疮连续发展，此期病人感觉痛苦。3、浅度溃疡期田度压疮：是浅层组织感染、化脓、脓液流出后，形成溃疡，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可见皮下脂肪裸露，但骨头、肌腱、肌肉未外露。4、坏死溃疡期IV度压疮：感染向四周及深部扩展，常可达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增加，有臭味。若细菌及毒素浸入血液循环，可造成脓毒血症或败血症，危及病人的压疮护理查房生

9、命。（四）压疮评分简表Braden（布雷登）压疮评分简表（五）、项目1分2分3分4分感觉完好受限特别受限轻度受限未受限湿润连续湿润湿润有时湿润极少湿润活动力限制卧床能够坐椅子有时行走常常fi关挪动力完好没法行动严重受限轻度受限未受限营养特别差可能不足足够特别好摩擦力和男切力有问题有潜伏问题无显然问题15-18分中度危险:13-14分高度危改A10-12分极度危险：9分以下轻度危险:、大小、分度、组织形态、白围皮肤状况，病人一般状况及基础疾病都需要记录。（六）护理举措计分结果显示，高、中危者一定赐予有效减压的举措，增强皮肤护理和营保养理,赐予预防教育，才能降低压疮发生率。有所重视1、采纳延长翻身

10、时间的工具，如气垫床等。2、采纳湿性愈合的方法过去以为伤口愈合需要干燥环境和氧气的作用,但在临床护理过程中发现干性愈合因为愈压疮护理查房合环境差，不单简单使伤口脱水、结痂、不利于上皮细胞爬行，并且使生物活性物质丢掉，造成愈合速度迟缓。在过去的40多年中，大批研究报告证明，运用湿性愈合理论治疗慢性伤口大大缩短了伤口愈合的时间，降低了潜伏并发症发生的危险。湿性伤口愈合是在密封式敷料的支持下实现的，敷料将浸透所有或部分保持保持在创面上，造成一个靠近生理状态的，现代新式的敷料：有透明薄膜敷料，水胶体敷料：如得湿可，藻酸炎敷料，银离子敷料：如德湿银、爱康敷银等。应依据病员的不一样的状况，采纳不一样的干涉

11、举措。1、2期压疮可采纳：水胶体敷料：溃疡贴、渗液汲取贴等，目的是改良局部供血供氧，减少摩擦，减少局部压力，汲取皮肤分泌物，保持皮肤的PH值，保持适合温度。2、4期压疮：先以生理盐水完全清创，将死腔中的坏死组织和分泌物尽量消除洁净，依据创面所处的不一样阶段，采纳相应的敷料保持创面润湿，以利于局部组织的生长。1）创面为红色肉芬生长且渗液较少时：冲洗创面后可用水凝胶敷料贴膜，保持伤口润湿，促进肉芬组织生长。2）渗液许多的伤口：清创后采纳藻酸盐敷料或许泡沫薄膜，可汲取许多渗液，减少改换敷料的频率。3）创面有坏死组织：洁净伤口后再进行清创术，可用剪刀剪除融化的坏死组织，而后使用水凝胶薄膜。4）创面有黑

12、痂：采纳水凝胶敷料或水凝胶贴膜，促进自溶性清创，有益于黑痂的消除。在换药时应当注意：敷料贴敷时在创面自中心向外平敷，再轻轻按压敷料，以保证优秀的粘附，形成一密闭环境，改换敷料时应松开胶带各端，将整个宽度的胶带慢慢由伤口揭起，避免拉伤皮肤，如毛发多处应沿毛发生长方向剥离。七、预防举措及误区压疮护理查房1、气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿同时阻碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。2、局部按摩使骨突处组织血流量降落，组织活检显示该处组织水肿，分别，应防止以按摩作为各级压疮的办理举措。3、预防剪切力应尽量使床头抬高的角度减少，缩短床头抬高的时间，但关于危大病人是不行行的。4、不宜屡次、过分洁净皮肤。5、不要单独挪动病人。6、不使用烤灯等使皮肤干燥，因皮肤干燥可使组织细胞代谢及需氧量增添从而造成细胞缺血、甚至坏死。7、不使用碘伏等消毒剂消毒伤口，碘伏能够在24小时内使纤维细胞死亡，只合用于压疮四周健康未损坏的皮肤，对伤口自己的腐化性大，即便是低浓度双氧水仍会大范围克制角质细胞移行或增生。8、涂凡士林等油剂，无透气性