脊柱损伤患者的监护

1、脊柱损伤患者的监护中南大学湘雅医院 徐德保内容提要n护理评估n常见护理问题n治疗措施n监测与护理 概述n病情严重复杂n合并脊髓伤时预后差n多发伤、复合伤、并发症多病理病理n1.脊髓休克 脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失 单纯脊髓休克可在数周内自行恢复 球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志 n2.脊髓挫裂伤 轻度出血和水肿、脊髓完全挫灭或断裂 后期可出现囊性变或萎缩 n3.脊髓受压 由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变n上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可

2、以是不完全瘫痪 一、护理评估评估病因n高处坠落伤 常伴有脊椎的骤然屈曲，可引起各种形态的屈曲压缩性骨折 n重物塌落伤 椎体压缩、脱位、颈椎过伸型损伤、颈椎屈曲型损伤、旋转型损伤n车祸伤 综合性、范围大、程度严重n滑倒跌伤 常为老年人n安全带伤 脊椎劈裂骨折n跳水、游泳伤 颈椎骨折或脱位。n枪弹伤和穿刺伤 少见、脊髓损伤严重身体状况评估1现病史 受伤时间，外力大小、性质、方向、作用部位以及受伤时的姿势；急救处理方法，搬运方式以及工具2全身情况 意识和生命体征、有无休克、复合伤、排便情况 3局部情况 n疼痛/压痛/肿胀 程度、位置n感觉/运动/肌力n后突畸形n强迫体位和功能受限n皮肤破损、皮下淤血

3、和皮下血肿n腹胀、麻痹性肠梗阻身体状况评估4发热 n应激反应 体温在37.538.5n合并感染 体温超过39 5四肢运动、感觉及括约肌功能 n痛、触、温及位置觉丧失的平面及程度n关节运动情况,判断有无脊髓以及马尾神经损伤n有无大小便失禁,有无尿液潴留或便秘n有无腹痛,腹胀6辅助检查 nX片、CT、MRI、脊髓造影等n明确损伤部位、程度、类型和移位情况了解心理社会状况n心理反应 焦虑、恐惧、愤怒等n认知程度n经济承受能力n家庭及社会支持二、常见护理问题n焦虑恐惧 n躯体移动障碍 n知识缺乏 n有引起或加重脊髓损伤的危险 n潜在并发症 肺部感染、泌尿系感染、压疮、废用综合征 三、治疗措施治疗措施1

4、.现场急救处理n抗休克n止痛n处理合并损伤n正确搬运 避免脊髓的继发性损伤 治疗措施2.一般治疗n保持呼吸道通畅n脱水治疗n低温治疗n激素治疗n纤维蛋白溶酶制剂治疗n高压氧治疗3.复位、固定与功能锻炼 n脊椎骨折治疗的三大要素治疗措施4.积极治疗其他部位损伤，预防并发症n疑有内脏损伤 严密观察病情变化n预防肺部感染、泌尿系感染、压疮等5.康复治疗 n矫形手术n夹板固定、石膏固定等 四、监测和护理四、监测和护理病情监测1休克先兆n严密观察体温、脉搏、呼吸、血压 n观察患者的情绪、神志、瞳孔，有无烦躁不安和淡漠等2脊髓功能n 密切观察并记录肢体感觉、运动及反射等功能n注意观察肛门括约肌张力和膀胱功

5、能病情监测3并发症n压疮 骶尾部、足跟等局部长期受压 n泌尿系统感染 n关节僵硬和畸形n 呼吸道感染n 植物神经系统功能紊乱n 便泌n应激性溃疡 植物神经功能紊乱 n下肢静脉血栓形成 血液高凝状态 静脉回流缓慢 长期卧床n激素副作用n脊髓损伤后各种功能丧失的程度可以截瘫指数来表示,以便评估伤情及病程进展,判断治疗效果,也便于记录。n“0”代表功能完全正常或接近正常；n “1”代表功能部分丧失；n“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。n一般记录肢体自主运动、感觉及两便的功能情况,相加后即为该病人的截瘫指数。n三种功能完全丧失则截瘫指数为6，也即截瘫指数越大,其功能丧失越大,病情越严重。护理1保护

6、脊髓功能，防止再损伤 n体位 睡硬板床，保持脊柱的平直 颈椎损伤者，头部两侧放置沙袋，颈部、肩下各放置枕垫，避免旋转及伸曲n翻身 轴位翻身， 避免扭曲脊柱，加重损伤 颈椎损伤者，三人协助。一人固定头部，其余两人分立患 者两侧n颅骨牵引（颈椎损伤 ） 立即颅骨牵引 密切观察患者呼吸情况 保持有效的牵引 针眼处按时换药，防止感染护理1保护脊髓功能，防止再损伤 n药物治疗 遵医嘱予以脱水剂及糖皮质激素 观察药物的疗效及不良反应n密切观察脊髓神经功能 术后24小时，每小时观察一次 观察患者肢体自主活动，并询问感觉情况 了解其感觉平面及肌力的变化 与术前比较 严重活动障碍，下肢麻木，感觉减弱甚至消失，应

7、立 即报告医生护理2维持呼吸、循环功能 n休克征兆 神志、瞳孔、血压、脉搏变化n高位颈髓损伤 观察并维持呼吸功能 呼吸型态、节律、频率 有无缺氧表现 抢救准备 呼吸道管理n人体有胸式呼吸和腹式呼吸两组肌肉，胸式呼吸有肋间神经支配的肋间肌管理,而腹式呼吸则来自隔肌的收缩。n膈神经由颈3、4、5组成,颈4是主要成分。n颈脊髓损伤后,肋间肌完全麻痹,因此伤者能否生存，很大程度上取决于腹式呼吸是否存在。n颈1、2的损伤往往是在现场已死亡, 颈3-4的损伤由于影响到膈神经的中枢，也常于早期呼吸衰竭而死亡，即使是颈4-5以下的损伤,也会因伤后脊髓水肿的蔓延,波及中枢而产生呼吸功能障碍；只有下颈椎损伤才能保

8、住腹式呼吸。n由于呼吸肌力量不足,呼吸非常费力,使呼吸道的阻力相应增加,呼吸道的分泌物不易排出,久卧者容易产生坠积性肺炎,一般在1周内便可发生呼吸道感染,吸烟者更是提前发生,其结果是伤者因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管窒息而死亡。护理3维持正常体温n高位脊髓损伤 观察体温变化n高热 物理降温n体温不升 防止烫伤n颈脊髓损伤后,自主神经功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗,对气温的变化丧失了调节和适应能力,常宜产生高热,可达40以上。n防治方法 物理降温: 将病人安置在设有空调的室 内,如冰敷、冰水灌肠、酒精檫浴； 药物疗法: 输液和冬眠药物护理4心理护理n耐心倾听、理解同情、分析原因n减少、消

9、除医源性因素n正确引导n鼓励家庭成员、朋友参与n争取各方面理解和支持n创造安静，无刺激n增加安全感 n肯定合作与进步护理5防治并发症 n预防肺部感染 定时协助患者翻身、拍背、鼓励患者 雾化吸入 注意保暖，保持内衣及被单干燥 气管切开护理 保持呼吸道通畅 口腔护理n预防泌尿系感染n预防压疮n预防废用综合征护理预防泌尿系感染n截瘫病人由于括约肌功能的丧失,需长期留置导尿管,容易发生泌尿道感染与结石,男性病人还会发生副睾丸炎。n防治方法 1. 受伤早期保持尿管持续开放,使膀胱内不积存尿液,减少膀胱壁受伤的机会 2.伤后2-3周开始定期开放导尿管，其余时间夹闭使膀胱充盈,避免膀胱肌挛缩 3.教会病人在膀胱区按摩加压,排空尿液,训练成自主膀胱,争取早日拔除导尿管 4.多饮水以达到生理性冲洗的作用 5.只有当出现感染时才使用膀胱冲洗护理6促进自理能力恢复n常用物品置于随手易取处n鼓励并指导患者做力所能及自理活动n指导制定并实施切实可行的康复计划n指导协助功能锻炼护理腰背肌功能锻炼 n仰卧位锻炼法 三点支撑法 头、双足 四点支撑法 双手、双足 五点支撑法 头、双肘、双足n俯卧锻炼法 第一步 头、胸、双上肢离开床面 第二步 双腿伸直向上抬 第三步 头、颈、胸、双下肢同时抬起思考题思考题1.成年男