首次病程记录阑尾炎手术病历

1、水塘堡乡卫生院姓名：杨英 住院号：2012480 2012年08月12日 14:00 首次病程记录 患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，水塘堡乡马圈岩村陈家寨组。因“转移性右下腹疼痛7小时”，于2012年08月12日 13:50入院。一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2012年07月11日 。 2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。 3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。 4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，

2、急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。 5、辅助检查资料:1、血常规:WBC13.5×109/L，N0.94、L0.30 2、尿常规:淡黄、RBC02，WBC()，HCG（-）。 3、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。4、尿HCG阴性二 初步诊断及诊断依据 急性化脓性阑尾炎。依据:1、转

3、移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。三、鉴别诊断 宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。四、诊疗计划: 1、立即完善术前检查及术前准备， 2急诊(阑尾切除)手术， 3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。医师签字：2012年08月12日 14:10 李厚义主治医师查房记录患者急诊入院后随李厚义主治医师查房，李厚义主治医师详细询

4、问病史及查体后认为：患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，水塘堡乡马圈岩村陈家寨组。因“转移性右下腹疼痛7小时”，于2012年08月12日 13:50入院。病例特点:患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2012年07月11日 。主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，水塘堡乡卫生院姓名：杨英 住院号：2012480 Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺

5、检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。辅助检查资料:1、血常规:WBC13.5×109/L，N0.94、L0.30，2、尿常规:淡黄、RBC02，WBC()，HCG（-）。3、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。4、尿HCG阴性。李厚义主治医师认为：初步诊断及诊断依据：急性化脓性阑尾炎。依据:1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，

6、2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。需与以下疾病鉴别：宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。李厚义主治医师指示诊疗计划:立即完善术前检查及术前准备，急诊(阑尾切除)手术，术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。以上遵执。上级医师签字： 医师签字：2012年08月12日 14:20 术前小结简要病情：患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，因“转移性右下腹疼痛7小时”，入院。查

7、体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。术前诊断：急性化脓性阑尾炎手术指征：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动

8、性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性。手术方式：剖腹探查术+阑尾切除术麻醉方式：蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉注意事项：术前完善相关检查，查无明显手术禁忌症，术前区备皮，术前禁食、禁饮，术前和患者及家属谈话并签手术同意书，术前30分钟肌注硫酸阿托品注射液0.5mg，苯巴比妥钠注射液100mg，术中细心操作，严格控制出血。 术者李厚义主治医师已查看患者及相关检查指示：患者手术指征明确，无明显手术禁忌症，术前准备已完善，拟定于2012年08月12日15:00在蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉下行剖腹探查术+阑尾切除术医师签字：水塘堡乡卫生院姓名：杨英

9、 住院号：2012480 赫章县水塘堡乡卫生院手术记录患者姓名：杨英 性别：女 年龄：35岁手术前诊断：急性化脓性阑尾炎术中诊断：急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎施行手术：剖腹探查术+阑尾切除术手术时间：2012年08月12日15:00开始 2012年08月12日16:00结束手术者：李厚义主治医师 助手：陈昌永、徐富贵麻醉方式：蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉手术指征：患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，因“转移性右下腹疼痛7小时”，入院，查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常

10、体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。手术步骤：1.患者取仰卧位。麻醉生效后，常规消毒铺巾。2.取右下腹经腹直肌切口，长约6cm，切开皮肤，切开浅筋膜浅层和深层，用纱布钝性分离腹内斜肌腹横肌及深层结缔组织边进边止血，切开腹膜，进入腹腔， 3.寻找阑尾切开腹膜后，立即吸除渗出物和脓液。用拉钩将切口向两侧牵开，寻找阑尾，首先找到盲肠。盲肠的色泽较小肠的灰白，前面有结肠

11、带，两侧有脂肪垂。寻到盲肠后，用手指垫纱布捏住肠壁，将盲肠提出，顺结肠带找到阑尾。阑尾周围无粘连，用手指将阑尾尖端拨至切口处。用特制阑尾钳钳住阑尾尖端的系膜提出。此时患者由于系膜的牵引，感上腹不适、恶心、呕吐，在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。4.处理系膜在腹壁外进行；由于系膜较薄，炎症不重，解剖关系清晰，直接并排夹两把止血钳后切断，然后再作结扎加缝扎。5.保护阑尾及盲肠用一块小的干纱布包缠阑尾，并用阑尾钳或组织钳夹牢，再用盐水纱布围在阑尾根部的盲肠周围，防止术中污染。6.荷包缝合提起阑尾，围绕阑尾根部在距阑尾根部0.50.8cm处的盲肠壁上，作一荷包缝合，暂不收紧。注意每针均应深及肌层，但勿穿

12、入肠腔内。7.结扎阑尾根部用一把直止血钳在距阑尾根部0.5cm处压榨一下（用后弃去此污染的直钳），防止结扎时缝线滑脱。随即用4号丝线在压痕处结扎，用止血钳靠阑尾夹住结扎线，贴钳剪去线头。再用直止血钳在结扎线远端水塘堡乡卫生院水塘堡乡卫生院姓名：杨英 住院号：2012480 0.4cm处夹紧阑尾。8.切断阑尾在刀刃上涂纯石炭酸后，刀刃向上，紧贴阑尾根部夹紧的直止血钳下面，切断阑尾，将刀及阑尾一并弃去。9.阑尾残端处理用3把尖端夹有小棉球的直止血钳将棉球分别蘸上纯石炭酸、75%酒精和生理盐水，依次在阑尾残端粘膜面涂擦，然后弃去保护盲肠的盐水纱布。10.包埋阑尾残端助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头

13、对侧的盲肠壁，右手持夹住线结的止血钳，将阑尾残端推进盲肠腔内，同时术者上提并收紧荷包缝线，使残端埋入荷包口，结扎后剪断线头。11.覆盖系膜加固缝合：用1-0号丝线，在荷包缝线外周0.3cm处，再作浆肌层8字缝合，并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定，使局部表面光滑，防止术后粘连。12.关腹关腹前应以卵圆钳夹一块小纱布团，伸入腹腔，在盲肠周围检查有无渗液、脓液，无结扎点出血，缝合腹壁各层。引流管置于右侧髂窝内，在切口外侧另戳小切口引出。术后23日拔除。2012年08月12日16:00术毕，按返病房。手术者签字： 观察者签字： 记录者签字：水塘堡乡卫生院姓名：杨英 住院号：2012480 2012年0

14、8月12日16:00 术后首次病程记录患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，水塘堡乡马圈岩村村陈家寨组。因“转移性右下腹疼痛7小时”，于2012年08月12日 13:50入院。入院后积极完善相关检查，手术指征明确，无明显手术禁忌症，于2012年08月12日15:00至 2012年08月12日16:00，在蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉行剖腹探查术+阑尾切除术，术中诊断：急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎，术中出血量约100ml，手术顺利，麻醉满意，2012年08月12日16:00术毕，按返病房。术后处理：予以头孢噻肟钠预防感染，酚磺乙胺注射液止血，能量等对症支持治疗，术后患者取去枕平卧8小时，暂

15、禁饮食，注意观察切口敷料、腹部及肛门排气情况。医师签字：2012年08月13日09:00 术者李厚义主治医师查房记录术后第一天，今随李厚义主治医师查房，患者诉腹部切口稍有疼痛，能进食流质饮食，肛门无排气、排便，李厚义主治医师详细询问病史及查体后认为：患者杨英，女，35岁，入院时病例特点:患者系中年女性，35岁，病程7小时。主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。一般情况差，心肺检查

16、未发现明显异常体征，HR85次/分，心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。辅助检查:1、血常规:WBC13.5×109/L，N0.94、L0.30，2、尿常规:淡黄、RBC02，WBC()，HCG（-）。3、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。4、尿HCG阴性。李厚义主治医师认为：初步诊断及诊断依据：急性化脓性阑尾炎。依据:1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下

17、腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。2012年08月12日15:00开始 2012年08月12日16:00结束，在蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉行剖腹探查术+阑尾切除术，术中诊断：急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎，术中出血量约100ml，手术顺利，麻醉满意，2012年08月12日16:00术毕，按返病房。今查体:T37.1C，R21次/分，P85次/分，Bp115/75mmHg。一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR85次/分，心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕

18、动波，右下腹腹部切开敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引出液体量约1000ml，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。神经系统无异常。李厚义主治医师指示：继续予以头孢噻肟钠预防感染，酚磺乙胺注射液止血，能量等对症支持治疗，注意观察切口敷料、腹部及肛门排气情况。复查血常规，肝肾功。以上遵执。上级医师签字： 医师签字：水塘堡乡卫生院姓名：杨英 住院号：2012480 2012年08月13日09:00今日查房，患者诉腹部切口稍有疼痛，能进食流质饮食，肛门无排气、排便，查体:T37.1C，R21次/分，P85次/分，Bp115/75mmHg。一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿

19、大，心肺检查未发现明显异常体征，HR85次/分，心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹部切开敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引出液体量约1000ml，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。神经系统无异常。继续予以头孢噻肟钠预防感染，酚磺乙胺注射液止血，能量等对症支持治疗，注意观察切口敷料、腹部及肛门排气情况。复查血常规，肝肾功。 医师签字：2012年08月14日09:00 任勇副主任医师查房记录术后第二天，今随任勇副主任医师查房，患者诉腹部切口稍有疼痛，能进食软饮食，肛门已排气、排便，任勇副主任医师详细询问病史及查体后认为：患者中年女性，35岁，病程7小时。主要临床表现:持续性

20、腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。2012年08月12日15:00开始 2012年08月12日16:00结束，在蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉行剖腹探查术+阑尾切除术，术中诊断：急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎，术中出血量约100ml，手术顺利，麻醉满意，今查体:T36.8C，R21次/分，P85次/分，Bp115/75mmHg。一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR85次/分，心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，

21、右下腹腹部切开敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引出液体量约600ml，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。神经系统无异常。任勇副主任医师指示：今换药，继续予以头孢噻肟钠预防感染，酚磺乙胺注射液止血，能量等对症支持治疗，注意观察切口敷料、腹部及肛门排气情况。以上遵执。上级医师签字： 医师签字：2012年08月14日09:00今日查房，患者诉腹部切口稍有疼痛，能进食软饮食，肛门已排气、排便，查体:T36.8C，R21次/分，P85次/分，Bp115/75mmHg。一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR85次/分，心律齐整。腹部平坦，无胃

22、肠型及蠕动波，右下腹腹部切开敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引出液体量约600ml，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。神经系统无异常。今任勇副主任医师指示：今换药，继续予以头孢噻肟钠预防感染，酚磺乙胺注射液止血，能量等对症支持治疗，注意观察切口敷料、腹部及肛门排气情况。以上遵执。上级医师签字： 医师签字：2012年08月15日09:00今日查房，患者诉腹部切口稍有疼痛，能进食软饮食，肛门已排气、排便，查体:T36.6C，R19次/分，P80次/分，Bp120/80mmHg。一般情况尚可，神清合水塘堡乡卫生院姓名：杨英 住院号：2012480 作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心

23、肺检查未发现明显异常体征，HR80次/分，心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹部切开敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，未引出液体，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。神经系统无异常。今换药，拔出引流管，切口无出血，故停用酚磺乙胺注射液，继续予以头孢噻肟钠预防感染，能量等对症支持治疗，注意观察切口敷料、腹部情况嘱患者下床活动，以防肠粘连，促进伤口愈合。 医师签字：2012年08月16日09:00今日查房，患者诉腹部切口无疼痛，能进食进饮，肛门已排气、排便，查体:T36.5C，R20次/分，P80次/分，Bp121/80mmHg。一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR80次/分，心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹部切开敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，未引出液体，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。神经系统无异常。切口无出血，故停用酚磺乙胺注射液，继续予以头孢噻肟钠预防感染，能量等对症支持治疗，注意观察切口敷料、腹部情况嘱患者下床活动，以防肠粘连，促进伤口愈合。 医师签字：2012年08月17日09:00今日查房，患者诉腹部切口无疼痛，能进食进饮，肛门已排气、排便，下床活动不受限，查体:T36.6C，R19次/分，P81次/分，Bp12