下半案例汇编车务二部

1、车务二部06年下半年事故案例汇编前 言2事件一：6月30日司机马圣让未经鉴定学员开车事件分析报告3事件二：8月24日03002车调试引发接触网跳闸事件分析3事件三：9月12日厦滘车厂信号楼短进路排成长进路事件分析5事件四：10月1日30522次设错广播事件分析报告6事件五：“10.8”30516次故障救援分析报告7事件六：车厂派班员×××擅自下达行车指示事件分析12事件七：2006年11月4日40346次停站超过规定时间未报行调分析报告13事件八：“11.6”三号线客村站误通知3574次工程车进路事件分析报告15事件九：11月7日工程车越过红闪灯的分析报告17事件

2、十: 11月12日四号线尾班车带乘客到车厂事件通报20事件十一：30403次未认真确认路票事件分析22事件十二：12月1日试车线补碴作业车厂调度未按程序挂地线事件分析24事件十三：12月7日三号线时刻表演练石牌桥站道岔方向错误事件分析处理通报28事件十四：12月21日厦滘车厂信号楼乘务值班员排错进路事件分析31事件十五：31011次在天河客运站折返道无司机值乘事件分析报告33前 言“前车之鉴，后事之师”。部门本着“安全第一、预防为主”的原则，编写了本学习教材。是希望大家通过对广州地铁2006年上半年事故/事件的学习中吸取教训，从而认识到安全生产的重要性。“愚者以流血换取教训，智者以教训制止流血

3、”事故/事件的发生是令人痛惜的、不堪回首的；我们只有了解别人发生的事故/事件，才有可能使自己少发生同类的事故/事件；才能在已发生的事故/事件吸取教训，举一反三，避免同类事故/事件再次发生。因此，我们每位都必须清楚、清醒地认识到自己才是安全责任的第一人，必须坚持做到“三不伤害”，即自己不伤害自己，自己不伤害他人，自己不被他人伤害。如果每一位职工都能真正做到“三不伤害”，这样才能有效控制事故/事件隐患的发生。安全每天都是从零开始，部门每一位员工都应该吸取事故/事件沉痛的教训，谨记卢总的四个不等于：“组织健全不等于发挥了作用，没出事不等于没问题，已经抓了不等于抓好了，已经做了不等于做好了。”部门每一

4、位员工，（包括管理人员）从自身查找问题，把安全工作落到实处，脚踏实地去干好安全的工作。总之，事故/事件隐患无处不在，如不加以控制随时可能爆发事故。所以我们每一位员工，（包括管理人员）在生产过程中都必须按章办事，同时，还要督促周围的作业人员遵章守纪，做到生产全过程的安全，惟有如此，事故/事件隐患才能得到有效的控制，并最终被消除在萌芽状态中，真正实现“防患于未然”。由于时间紧，加上编写人员经验不足，不当之处在所难免，敬请广大同事谅解并提出宝贵意见。 车务二部2007年1月13日事件一：6月30日司机马圣让未经鉴定学员开车事件分析报告一、事件经过2006年6月30日7：22分, 司机马圣、学员沈剑开

5、机班值乘30304次列车从广州东站上行站台开出，正线轮值高庆翔跟车添乘。10：32分，30304次列车到达珠江新城站，正线轮值高庆翔下车。随后司机马圣见跟班学员沈剑开一直站着，觉得他之前表现比较敏捷，于是就让学员沈剑开驾驶列车从珠江新城站出发前往客村站，司机马圣在司机座椅后监控，提醒沈剑开控制好速度。10：32分，30304次列车到达赤岗塔站上行站台时，学员沈剑开在驾驶客车的情况被客车队长叶波看到了，叶波上了这趟车，进入驾驶室添乘，并制止了学员沈剑开的驾驶。二、原因分析1. 司机马圣安全意识不强，擅自让不具备驾驶练习资格的学员驾驶列车，严重违反了GDY/QWAZ-YS27.03客车司机手册（三

6、号线首通段）第条“司机在取得电客车司机驾驶证并经鉴定合格后，方准独立驾驶客车。学习司机必须在司机的监督下才能操作列车”的规定，没有意识到让未经鉴定的学员开车所存在的安全隐患是导致该事件发生的直接原因。2. 正线轮值、队长、分部管理人员没有将安全思想深刻灌输到每个一线员工，检查、督促不到位是导致该事件发生的间接原因。三、整改措施及建议1. 司机马圣、学员沈剑开下线，班组、分部对其谈心进行安全教育。2. 分部开展“抓违章、保安全”整顿活动，正线轮值、各个班组长、分部管理人员全面行动起来齐抓共管。3. 建议部门按相关规定进行处理。事件二：8月24日03002车调试引发接触网跳闸事件分析一、事件经过2

7、：05分，35101次（03002车）司机黄立儒/赖德成因三号线列车阿尔卡特信号调试需要，在林和西路客村上下行正线及辅助线进行调试（调试前已经确认区段封锁命令），司机按阿尔卡特人员要求以5km/h的速度进入客村折返线并在小列停车位置标处停车，随后阿尔卡特人员跟大石OCC处调试人员沟通后要求司机继续往折返线里面开，并越过S605信号机红灯，尽量开到折返线尽头。司机按照调试人员指示动车，以3km/h的速度越过S605信号机红灯，在距离车挡5米左右停车，停车时突然听到有异响并且接触网有火花，司机马上降弓并施加停车制动，报告行调（T048），行调要求司机原地待令。待令过程中，司机从03C002车司机室

8、下车用电筒查看接触网状态，发现在03A002车2号车门上方刚性接触网支架上有一拳头大小黑色痕迹。司机随即把上述情况报告行调（T048）。2：55分，行调通知司机客村林和西路上下行正线及辅助线解封，司机原地待令，3：00分供电人员到现场确认接触网状态。3：30分，行调接受司机升单弓的建议并通知司机等供电人员确认接触网状态良好安全后，司机升03C002端弓（单弓）并确认进路安全X607信号机开放正确后限速3km/h运行到达客村下行站台，3：45分客村下行站台停稳后，报告行调，行调要求升两端受电弓。司机确认两端受电弓升起，车辆状态良好并在3：47分报告行调，按行调要求在客村下行站台待令，3：55分接

9、客村站调度命令后报告行调，行调要求听其命令后再动车，4：26分行调通知允许越过X602信号机红灯，出清下行站台后，凭客村站指示过线，4：30分在X602信号机外停稳动车进存车II，4：32分存II停稳，4：37分存II动车回厂，5：00分回到赤沙车厂。二、事件分析1. 经车辆部检查03A002车顶部遗留一块，故初步判定此次事件直接原因是该“接触网终端”标侵入车辆限界与03A002车顶短接导致接触网跳闸，“接触网终端”标的悬挂装置烧断后标志牌掉在车顶；2. 调试司机安全意识不强，听从阿尔卡特人员（而不是调试负责人）指挥过于靠近车挡（距车挡大概5米），注意力集中在车挡上而没有注意确认接触网状态是导

10、致该事件的主要原因；3. 在事件发生后司机立即降弓防止事件扩大，并在恢复供电后建议行调升单弓运行，这是在事件处理过程中司机做得好的方面。三、整改措施及建议1. 在尽头线调车时，要确认具体停车位置，保证10米的安全距离并留意接触网状态；客车队负责组织各调试地点调试司机学习此事件。2. 客车队组织调试司机学习调试、试验安全规则等相关规章，避免违章作业；3. 建议在所有接触网终端前安装“停车位置标”；4. 建议“接触网终端”等与电有关的标志牌使用绝缘材料制作。事件三：9月12日厦滘车厂信号楼短进路排成长进路事件分析一、 事件经过2006年9月12日8：45分，中铁二局施工负责人蒋朝军到车厂调度处申请

11、将L44道工程车挂1个平板车转线至L45道存放；8：48分，车厂调度通知工程车司机黄文杰/利兆中到调度室拿调车计划单；8：49分，车厂调度电话通知乘务值班员钟杰明（后台监控值班员）该项调车作业计划；钟杰明接受计划并进行核对后便布置高治国（前台操作值班员）排列进路（第一条进路“L44道L43道”），高治国按了S44信号机和D17信号机之后进路一直显示为初选状态，光带显示蓝色（由于D17信号机不能作为终端信号机，进路无法排列）；随后钟杰明叫高治国继续按D15信号机，微机排出S44D15进路；过了几秒钟之后钟杰明叫高治国取消D17信号机，D17信号机取消后形成S44D27进路（计划进路）；钟杰明确认

12、S44D27进路排好后向工程车司机发出动车指令；9：05分，按照计划将工程车调至L45道。二、 原因分析1、 乘务值班员高治国单独上岗时间不到一个月，对微机联锁设备操作不熟，没有排列过L44L43道进路，是导致发生此次事件的直接原因；2、 监控值班员钟杰明贪图方便，凭个人的经验及意愿，在不取消错误操作的情况下将短进路排列成长进路，是导致此次事件的间接原因。三、 整改措施1、 车厂组组织乘务值班员进行微机操作培训，下周进行；2、 乘务值班员加强自身业务学习，特别应急处理能力，如排列进路（调车、引导接车）；3、 乘务值班员排列进路时要加强与司机的联控，严格执行“报停稳”制度，实时掌握车辆详细位置，

13、取消或者变更进路时第一时间通知司机。事件四：10月1日30522次设错广播事件分析报告一、 事情经过13：01分，30522次（03002）司机宾异、屏蔽门操作员何晓驾驶列车在广州东上行站台停稳并按规定正常开车门/屏蔽门后设置广播（错误地将广播设置为客村广州东）；13：06分，列车关门后开出广州东；13：12分，列车在珠江新城站进行开关门作业时发现有2名乘客下车之后又上车，司机当时没有太在意；13：13分，列车出清珠江新城上行站台，车控室和站台岗也未曾联系司机；13：19分，列车正点到客村上行站台；13：23分，列车经折返线到客村下行站台，到达司机宾异、屏蔽门操作员何晓下车，司机在站台碰到客村

14、站引导员说起才知道刚才广播错了。二、 原因分析（一）、工作责任心不强，在设置目的地码时未确认显示屏显示的起点站和终点站，是导致列车广播错误的主要原因。（二）、客车司机宾异、屏蔽门操作员何晓在区间运行时没有注意监听广播，“呼唤应答”流于形式是导致错误广播一直到终点站都没有发现的主要原因。（三）、司机宾异在10月1日上班之前，从9月18日开始挂预备班，在9月30日上正线跟车1天后第二天即归班，一段时间没有上正线开车，思想上的松懈是导致此次事件的一定原因。（四）、屏蔽门操作员何晓是站务过来支援的，其乘务方面的业务技能及安全意识较差，客车队安排其跟一个较长时间未上线开车的人员搭配一个机班属人员配置上的

15、一个失误，是导致此次事件的一定原因。三、 整改措施（一）、当天立即优化监控报站的“呼唤应答”程序，将原来的监控人员一出站即呼唤“报站”改为在听到报站正确后才呼唤“报站”更好的达到监控广播的目的。（二）、客车队在人员安排及配班上面要做好掌控，对新上线及较长时间未上线的员工上线要做好重点跟踪。四、 处理客车司机宾异、屏蔽门操作员何晓按照车务二部考评细则“服C3”各“10”事件五：“10.8”30516次故障救援分析报告一、事件经过（一）故障车2006年10月8日30516次（03010车底），司机李慈荣、实习司机钟泽杭、学员黄俊裕11：06在广州东正点发车，出站约20米左右列车失去牵引力、显示屏显

16、示“牵引封锁”，司机拉停列车，显示屏“牵引封锁”信息消失，显示B车位端气制动红点，司机报行调（T009）申请到B车复位气制动控制（F233）自动开关，行调同意，实习司机做好临时停车广播并通知车站；11：10分，司机到达B车开电气柜门，但是打不开柜门；11：11分左右，司机将柜门打不开情况报行调，之后，实习司机到达并与司机轮换着开柜门，但是依然不能打开，11：15左右，行调来电话确认故障处理情况并问列车是否停在站台区域、能否清客并建议清客，司机申请再给2分钟时间处理，行调同意司机继续处理；11：18分，行调要求司机清客准备救援，此时值班站长从司机室上车，引导乘客到B、A车，站台开屏蔽门，司机确认

17、无乘客在C车客室，开门清客；清客完毕，司机关好车门，并继续尝试打开B车电气柜门；11：22分，打开了柜门并复位了F233自动开关，故障消失，立即报告行调，行调取消救援。11：23，列车启动5米左右，又出现同样的故障，司机立即报行调，并申请切除B车的B05，行调同意；司机到现场切除了该节车的两个B05，返回司机室；待B车排气完毕，司机尝试动车发现故障依然存在；11：28分，行调要求司机立刻准备救援，司机施加停车制动并马上叫实习司机去做连挂准备；11：29分，副司机切除了A车的B05回司机室与司机确认时发现还没有跟行调明确救援车来车方向，于是打电话给行调确认； 11：32分，司机申请打气制动旁路，

18、当时行调没有同意；之后行调来电话告诉司机可以尝试打气制动旁路动车；同时， 司机叫副司机到A车恢复已切除的B05；但是，此时司机看着故障车的气制动红点没有消失，担心抱闸走车，擦伤轮对，就没有打旁路，并打电话给行调说：“由于该节车红点没有消失，怕抱闸走车，不打旁路了”，于是，行调叫司机做好救援连挂准备；11：36分，司机施加停车制动，切除C车的B05，11：39分到联挂端A车司机室指挥救援司机连挂，联挂妥当后，缓解停车制动及切除连挂端A车的B05；11：43到运行端准备指挥动车，此时发现司机台“所有气制动缓解“指示灯不亮，且显示屏B车的气制动红点依然存在，司机担心抱闸，没有立即指挥动车；之后行调跟

19、司机确认所有的B05已切除，命令司机动车；11：46分，故障车司机指挥救援车司机动车。（二）救援车故障发生时后续30216次（车底03002）司机荣斌、实习司机李伟杰、学员许思远驾驶列车在广州东折返线停稳；11：19分，司机荣斌接行调（T031）命令“30216次改开救援列车672次，并把故障车推进运行到客村存2道，并越过S601信号机，在客村按调车办理，司机先在折返线待令”；司机复诵后在折返线待令；11：28分，司机在折返线接行调命令“等车站工作人员把W102道岔开通锁好后凭信号动车”；11：34分，司机确认车站“道岔开通好了”信号动车进入广州东上行站台，在距故障车15米处一度停车，与故障车

20、司机联系；11：39确认故障列车做好防溜措施后动车到距故障车1米处一度停车；司机打慢行位限速3km/h开始连挂，确认车钩机械连挂好，中心线对直；将运行模式打到“正常”位后试拉；试拉完毕，确认故障车司机将剩余的B05切除、缓解了停车制动，并达到前方引导；11：46分，司机把运行模式打到救援位，在故障车司机的引导下在广州东上行站台动车，以23km/h左右的速度运行；12：04分，到达客村上行站台停稳；故障车司机确认道岔、信号、进路正确后引导动车；12：19分，越过S601信号机停车，进行解钩，解钩完毕，按行调指示运行到X603信号机前停稳并报行调。之后凭X603信号开放动车到达客村下行站台，改开3

21、0121次。（三）加开车：12：00分，信号搂口头传达加开命令，司机许怀宁/李铭、添乘叶波复诵完毕，确认具备动车条件动车；12：55分左右经联络线到达客村存2；13：00分，在客村下行投入运营，开30221次。（四）车站1、客运服务组织1）服务方面11：17分，行调通知体西，客村等车站30516次列车在广州东故障，延误10分钟，各车站向乘客进行列车延误广播；11：20分，行调通知车站进行列车救援，延误20分钟。各车站及时做好延误退票广播；11:32分，行调通知上行晚点20分钟，赶时间的乘客改乘其他交通工具。车站及时做好广播 ；11：58分，行调通知全线恢复正常，车站停止广播。列车延误期间, 各

22、站收到列车延误信息时，及时播放广播安抚乘客，根据列车影响情况做好乘客服务工作，并安排人员对到达站台的乘客做好解释工作。各换乘站内沟通较顺畅，能及时通报信息,及时调整人手，分别在换乘扶梯口、换乘平台安排人员向乘客做好解释，并指引乘客到公园前换乘。期间没有接到乘客投诉；没有发现记者采访。2）票务方面共发出地铁免费乘车/退款凭证57张，地铁免费更新凭证44张，在非付费区办理退票5张；除林和西站由于列车清客发凭证量较多外，其它车站由于列车晚点办理的乘客事务较少；四号线各站无办理相关的乘客事务。（五）应急响应部门在接到故障信息时，部门领导及时到现场指导及监控相关应急工作，体育西站的服务组与票务组、客村站

23、安全生产组立即到相关岗位协助车站做好行车、票务、服务工作。乘务三分部接到故障信息，及时组织分部骨干到各点支援，其中客车队长白新生到广州东站，叶波添乘加开车，其他人员到达客村组织其他工作。二、事件分析：1、司机李慈荣根据广州地铁三号线列车故障处理指南（第二版）中第八项中第一条：“进入制动系统菜单后发现有对应单元车的气制动不能缓解，检查对应车的（A车HC-F133，B车HC-F233）是否跳闸”进行处理时，由于柜门较紧，司机业务不熟练，用了较长时间才打开电气柜门，复位了F233自动开关；2、司机李慈荣对规章和行调的指令执行有不到位的情况；YS18行车组织规则（三号线首通段）条“司机对客车的故障处理

24、，原则上为3分钟，司机确认无法处理或3分钟后还无法动车时，通过行调向赤沙DCC检调提出技术支援的需求，同时继续处理故障。”，司机没有及时请求技术支援，在故障第二次出现行调要求救援时，还希望继续处理故障，没有主动进行救援准备工作，对此条规定没有执行到位；3、司机李慈荣李慈荣新单独，经验较欠缺，心理紧张，在事件中，一会是司机接行调电话，一会又是实习司机接电话，增加了沟通的环节；在接听行调命令时，过于紧张，需要行调提醒；4、司机李慈荣业务技能不足，在切除故障车的B05及确认其他两节车的气制动缓解正常后，发现故障车仍有气制动红点，且司机台“所有气制动缓解”指示灯不亮，在申请操作气制动旁路后，思虑再三，

25、担心抱闸，又电话通知行调说不操作旁路开关了，延误了处理故障时间。三、整改措施1、部门以此次事件为典型案例组织乘务三、四分部学习，将此次事件的录音作为教材，组织全员召开安全教育会，教育员工在行车工作中牢固树立时间观念，加强对规章的理解，提高通话质量，举一反三，吸取教训，防止同类事件的发生，于本周内完成。2、将此次事件编入部门安全事件案例汇编，同时以安全学习材料形式，下发到各中心站及乘务分部，并要求张贴在安全学习园地，做好安全宣传；3、乘务三、四分部组织客车司机进行故障救援的实作培训，于下周内完成，人人参加，并熟练掌握；4、乘务三、四分部普查现有列车需司机操作而又较难打开的柜门、盖板等，本周内汇总

26、报车辆部；5、组织乘务分部司机进行岗位回炉培训，主要是利用下早班的客车司机开展有针对性的进行业务技能巩固、提高的培训。6、完善乘务分部正线轮值的工作要求，加强对正线司机的指导帮助。四、建议1、在事件调查分析中，我部发现，当切除某节车的B05时，显示屏不能真实显示该节车的制动状态，仍显示为黑色（即为施加状态）；造成司机无法通过此栏的显示来判断该列车的制动状态，建议车辆部及时解决；2、10月9日下午我部人员在03004车模拟10月8日故障时，发现列车在未缓解气制动时，操作气制动旁路开关后，司机台的“所有气制动缓解”指示灯点亮，根据司机操作手册中对此指示灯的说明是“当所有空气制动和停车制动均缓解时点

27、亮”，不能真实反映列车制动状态；存在误导司机的安全隐患，建议车辆部及时解决。事件六：车厂派班员×××擅自下达行车指示事件分析一、 事情经过2006年11月3日早上4：38分，分部安全员李谭纲与客车队长温荣辉到赤沙车厂检查三号线列车早班出厂情况，在车厂派班室行车指示栏中发现有一条由当班车厂派班员×××写的行车指示：“早班出厂司机检车时不要降弓，以防出现受电弓红点”，由于分部和车队之前都没有出过该项规定，于是温荣辉向×××询问该行车指示来源，是哪里要求这样做的。×××回答说没有人

28、要求，是其自己写的，同时解释说之前曾经与车辆检修调度那边沟通过，认为可以这样操作。考虑到该项指示严重违反相关作业规定，检查人员当即要求×××将该项指示擦掉。并对已经出勤并接受了该项行车指示的人员进行解释，以免造成后续影响。二、 事件分析1. 当班车厂派班员×××安全意识薄弱，不清楚自身岗位职责，擅自下达存在严重安全隐患行车指示；2. 该项行车指示严重违反了客车司机手册（三号线首通段）中的条“检查列车走行部时，必须确认列车已降下受电弓”，给检车人员人身安全带来极大的安全隐患。三、 事件处理经分部研究决定，现给予××&

29、#215;分部通报批评，告诫广大员工，引以为戒，严守自身岗位职责，保证安全。事件七：2006年11月4日40346次停站超过规定时间未报行调分析报告一、 事件经过:21:04分40149次（001002车）司机陈伟锐，学员黄耀景、黄光福、谭卓毅，司机驾驶列车晚点50秒到达大学城南下行站台开门后，有三名乘客向司机反映他们坐过了站，问司机是否还有车回大学城北站。司机此时听到上行站台列车司机呼唤应答的声音，得知上行尾班车在上行站台停稳，于是用对讲机呼上行40346次（005006车）列车司机赵兴东、刘斌，上行40346次列车司机回应。40149次司机陈伟锐通知40346次司机赵兴东、刘斌“现在下行有

30、三名乘客坐过了站，你们是否等一下，让他们坐车回大学城北”。40346次司机考虑到是尾班车于是回答“好”，并通知车控室派人到下行站台引导乘客到上行站台上车，同时司机陈伟锐也马上叫乘客过去上行站台坐车，并报车控室，但报了3次车控室都没有回应。21:05分司机陈伟锐通过电台听到40346次司机把情况报车控室后，关门晚点100秒驾驶列车从大学城南下行站台开出，21:08分列车晚点100秒到达新造站。21:06分40346次大学城南上行站台多停80秒，司机赵兴东、刘斌确认乘客上车完毕后，关门晚点120秒驾驶列车出站，到达万胜围晚点120秒。二、 存在不足:1、 40149次及40346次司机发现乘客坐过

31、站及后续的处理情况都没有第一时间报行调；2、 40346次司机行车意识不强，等待乘客上车时只考虑通知车站为乘客服务，没有考虑到列车停站超时而报行调；3、 大学城南下行站台司机在立岗处用对讲机呼叫不到车控室时，没有通知行调转告车站。三、 好的方面:1、 乘客求助时，司机能第一时间通知车站协助处理；2、 司机服务意识较强，乘客向其求助时，能主动指引、帮助乘客。四、 整改措施:1、 组织全员学习本次事件，吸取教训，避免同类事件的发生；2、 强调司机需要加强行车意识，任何对运营造成影响的情况，司机都必须报行调；3、 今后，不是在尾班车发生此类乘客求助事情时，司机立即报车站及行调，交车站处理，司机按正常

32、程序关门动车，继续运营。尾班车发生时，第一时间报行调按其指示执行；4、 强调司机须加强与车站、行调的联系，单方联系不到时注意通过中转联系；5、 大学城南下行站台司机立岗处对讲机与车控室联系不到，希望部尽快帮我们解决。事件八：“11.6”三号线客村站误通知3574次工程车进路事件分析报告一、事件经过2006年11月6日凌晨0：304：00分中铁二局在三号线客村上、下行线客村上、下行铁门处进行接触网膨胀元件连接及调整施工。开行中铁二局轨道车，挂一节平板车，车次3574次，添乘司机邝国桓/陈润佳,学员陈子立。11月5日23：12分，客村交3574次司机209号调度命令（行调T048；车站值班站长：梁

33、燕颖，值班员：肖玉娇），命令内容：（1）因中铁二局作业需要，准客大上行铁门处至客村上行线加开3574次，返程客村下行线至客大下行铁门处加开3573次；（2）3574次/3573次进出客大铁门至客村上下行线按调车方式办理；（3）3574次到客村上行线待令。11月6日1：15分，客村交3574次司机210号调度命令（行调T048；车站值班站长：梁燕颖，值班员：肖玉娇），命令内容：（1）自发令时起，客大上下行铁门处至客村上下行正线（含客村折返线）线路封锁；（2）准3574次进入该封锁线路并往返运行；（3）3574次作业完毕后到客村下行线待令。2：50分，3574次在客村上行线作业完后添乘司机按施工负

34、责人要求向三号线客村联系开往客村下行线作业， 3574次按车站调车方式进入折返线并在折返线停稳，准备折返到下行继续作业进行换端时，（添乘司机在折返线通过对讲机听到车控室通知车站人员去撤除下行站台头端的红闪灯）。3：00分，添乘司机在折返线接到客村车控室通知：“3574次凭地面信号动车至客村下行站台并且同意越过X602信号机红灯，出清站台后停稳通知车控室”。,司机复诵，确认X607信号机开放黄灯、道岔正确。3：05分，3574次动车，在进站时发现客村下行头端处有一组地线（防护红闪灯已经撤除），添乘司机马上通知中铁二局司机停车，机车在距地线80米外停稳。添乘司机呼叫“三号线客村车控室”，车站回应“

35、车控室有”，于是添乘司机将下行头端处有一组地线情况报车控室，但是此时车控室没有回应。3：15分，车控室通知添乘司机现在按手摇道岔办理客村下行站台至客大下行铁门处的进路。3：30分，车站排列好进路后，3574次凭车站的“道岔开通好了”信号动车。4：05分，3574次作业完毕，作业过程安全无事。二、事件分析：（一）、 存在不足1. 由于三号线客村站计轴电路限制，正常排路时需要出清客村下行站台才可以在LSMC排列客村下行站台到折返线/存2道的进路，一般情况下从客村上/下行转到下/上行线路时都是越过X602信号机并出清下行站台；但是当天是工程车在封锁区域内作业（行调发布了封锁命令），添乘司机在车站通知

36、超出封锁区域调车时没有足够高的全面安全意识，司机误以为车站通知人员去撤除下行站台头端的红闪灯已经过行调同意并拆除接地线，存在臆测现象，没有及时沟通发现车站错误下达的行车指令是造成此次事件的主要原因。2. 添乘司机在作业前已接行调通知地线挂接的位置，并记录在调度命令背面；而且209号调度命令第二点注明“3574/3573次进出客大铁门至客村上下行线按调车方式办理”,司机在超出站界调车时，在非正常情况下调车作业时，未向车站/行调主动询问进路情况，是造成本次事件的次要原因。（二）、 好的方面1. 本次事件中添乘司机对进路了望很到位，在3574次从折返线开往客村下行站台的过程中，机车一出弯道，下行头端

37、所挂地线一出现在视野范围内便能发现并立即要求司机停车，停车位置距离地线位置还有80多米，这是此次事件中添乘司机做得好的方面。三、整改措施1、 组织全员学习本次事件，吸取教训，避免同类事件的发生。2、 组织员工学习封锁区间内作业的相关规定。3、 司机要认真确认调度命令内容并理解透彻，有疑问的地方及时跟车站/行调沟通解决。在封锁区域作业时，司机要严格按调度命令的封锁区域作业，遇需要越出封锁区域调车时，必须要得到行调的调度命令。4、 司机在车站进行调车作业，遇到越出站界调车等非正常情况时，一定要与车站/行调联系确定核对好进路后方可动车。5、 停电挂接地线的作业司机要详细了解正线挂接地线的位置,在动车

38、前做好安全预想。事件九：11月7日工程车越过红闪灯的分析报告一、 事件经过2006年11月7日，4524次司机欧阳辉、沈炜康，准司机黄坚按289号调度命令“1、准车厂出段线加开4524次，返程出段线车厂加开4523次。2、4524/4523次凭地面信号显示行车。3、4524次到转换轨道待令。”，驾驶G411机车到高架、标进行压道作业。0:55分4524次列车到达转换轨待令。0:59分4524次司机收到290号调度命令“1、自发令时起，出段线高架、标上下行线路封锁。2、准4524次进入该封锁线路并往返运行。3、4524次作业完毕后到转换轨道待令。”。司机按行调的命令内容进行压道作业。1:13分4

39、524次凭地面引导信号到达S1408信号机前待令。1:15分行调命令4524次凭S1404信号机开放信号道转换轨道。1:23分4524次到达转换轨道，1:25分行调命令司机凭地面信号到高架标上行铁门处换端。1:32分4524次到达高架标铁门处后司机报行调，行调命令司机到达S1402信号机前凭引导信号越过该信号机。运行途中行调向司机发布口头命令“4524次凭S1410信号机的引导信号到新造上行站台待令”，司机复诵。1:45分司机限速15km/h准备进入新造上行站台，在离上行尾端墙约5米的栏杆处的两条栏杆后发现一盏红闪灯。司机立即拍下紧急停车按钮停车，停车后机车已越过红闪灯约10米，并压着X141

40、8信号机。司机立即报行调并用电台与车控室联系，但车控室没人回应，行调接到司机汇报后命令司机原地待令。1:50分车站派人收回红闪灯，1:55分行调命令司机驾驶机车越过S1405信号机后换端。2:00分行调命令4523次凭地面信号经入段线回厂，2:20分4523次回到车厂。二、 存在不足1、 此次事件充分暴露出4524次司机、车长在值乘过程中了望不彻底、不认真，没有认真做到工程车司机手册第条“司机在驾驶时应集中精力，谨慎驾驶，不间断了望，确认各种行车信号，严格按规定速度运行,不超速、不臆测运行。”。虽然车站没有按规定设置红闪灯，将红闪灯放在上行尾端墙站台边缘栏杆后面（按规定应该放置线路中间便于司机

41、确认的地方），从现场看也可以从两栏杆中间看到红闪灯的显示，了望距离是满足要求的，但司机、车长没有及时发现，导致列车越过红闪灯；2、 司机、车长安全意识不强，安全预想不足。当天出勤时都抄写了正线客车调试的时间及运行范围，但在工程车进入客车调试的区域时，没有引起重视，没有做到多问行调一句的联控要求，没有意识到需要加强了望，最终导致没有及时发现红闪灯； 3、 进入、离开封锁区域时没有加强了望，确认防护措施是否已撤除；4、 司机、车长和准司机三人值乘分工不明确，互控不到位。司机与准司机进行呼唤应答作业，但车长却在一旁不参与，起不到联控作用，导致六只眼睛都没有看到尾端墙处的红闪灯，同时也说明他们在值乘过

42、程中精力不够集中，“手指口呼”制度执行不够彻底；另外，司机、车长接到行调命令和作业计划后没有详细向本班所有人员传达并确认所有人员清楚，所以在事后了解准司机时，准司机对整个作业内容及命令不是很清楚，这样是很难发挥出互控作用。三、 好的方面1、 从司机与行调录通话音中了解到，司机在整个作业过程中都能积极、主动地与行调保持不断地联系。行调发布口头命令，司机不清楚时都能再次确认清楚后再动车；2、 司机晚上作业在没有限速要求的情况下，整个作业过程机车的运行速度控制在15km/h左右，没有赶点提早结束作业的思想；3、 司机发现红闪灯时，能及时采取紧急停车措施。四、 整改措施1、 分部组织召开分析会，分析事

43、件发生的原因及存在的不足，及时组织全员学习本次事件分析报告，要求全体人员认真吸取教训，避免同类事件的发生；2、 工程车队针对夜间施工作业开行工程车的特殊性，制定防范措施及工程车开行的注意事项组织人员学习、执行；3、 工程车队进一步规范同一机班司机、车长、准司机或学员的职责组织学习、执行；4、 强调不管是工程车还是客车，司机在列车运行时都必须加强上下左右全方位的了望，发现异常及时采取紧急停车措施；5、 强调行调发布任何形式的命令，司机都必须复诵和准确记录、抄写，确认清楚命令内容。不清就问，保证清楚掌握命令内容后再动车；6、 强调岗位作业人员接计划或命令后须向同机班其他人员传达清楚，确保同一机班所

44、有人员均清楚掌握作业内容和命令内容；7、 强调各岗位人员无论任何时候均必须认真执行标准化作业程序，严格执行“手指口呼”制度，认真做好联控制度，确保作业安全。五、 责任人处理1、 此次事件责任人司机、车长及准司机在值乘过程中了望不彻底、不认真，违反工程车司机手册第条，按部处理通报执行。2、 此事件定性为严重安全事件，根据乘务四分部安全奖惩实施办法（试行）第二条第（一）款，扣发责任人欧阳辉、沈炜康、黄坚当期百日安全奖30、年度安全奖7。3、 工程车队长江强对此事件负直接管理责任，根据乘务四分部安全奖惩实施办法（试行）第二条第（一）款，扣发当期百日安全奖20、年度安全奖5。4、 分部安全员吴成强对此

45、事件负安全管理责任，根据乘务四分部安全奖惩实施办法（试行）第二条第（一）款，扣发当期百日安全奖10、扣发年度安全奖2.5。5、 分部主任陈晓声对此事件负领导责任，扣发当期百日安全奖5。6、 为教育责任人，责令当事司机、车长及准司机三人写出深刻的书面检查。事件十: 11月12日四号线尾班车带乘客到车厂事件通报一、事件经过11月12日晚20：45分，新造站客运值班员张国驱为了及早完成当班票务工作，未执行岗位流程提前对TVM进行结帐列印工作，并安排跟岗客运值班员骆毅（从车务一部调入）替代自己到站台负责尾班车的清客工作。21:22分40247次（007008车）在新造下行站台停稳，司机打开屏蔽门、车门

46、，进行清客广播（播了两次）。播完清客广播后，司机打开通道门确认清客情况。21:25分40247次列车离开新造下行站台。21:43分列车在洗车线3道停稳，车上人员下车时，发现有一名乘客（大学城学生），经了解，该名乘客当时在车厢睡觉，并听耳机，本来想在大学城南站下车的。此时司机叫两名学员把该乘客带到派班室，在相关人员的协助下，该名学生21:55分自行离开了车厂，并没有投诉。22：22分，车站接到车厂的电话，反映有一名乘客随尾班车40247次进入车厂。据调查，当班客值张国驱在清客前向骆毅交代了清客时要从车尾向车头走，清客后向司机报告。负责尾班车的清客工作的骆毅看到在靠近第一节车厢的位置有一名乘客在玩

47、手机并带着耳机在听mp3，没有检查胸卡就误以为是跟车回厂的员工，之后就报司机清客完毕并向司机显示“好了”信号。二、事件分析：1、当班客值张国驱没有严格履行岗位职责，私自简化自己的岗位流程并且布置工作没有交代清楚（没有向骆毅交代好有关的事项，包括要检查随车人员的胸卡、没有询问随车人员是否是跟车回车厂、向司机报告随车人数）是本次事件的主要原因。2、跟岗客值骆毅工作责任心不强，清客时明知列车上有人，却没有认真检查询问，臆测行事是本次事件的主要原因。3、在骆毅没有按要求向司机汇报跟车人数时，车控室的行车值班员和值班站长没有立即指出其错误，没有及时了解列车清客情况是本次事件的次要原因。4、40247次司

48、机何勇涛在打开通道门确认清客情况时，在车站清客工作人员骆毅没有把随车人数报告给司机的情况下，司机不能主动向骆毅或车控室询问，是本次事件的次要原因。三、定性 根据车务二部安全、票务违章分类管理办法安全三类违章第4条“退出服务的列车，未做好清客工作，将乘客带进辅助线或车厂”，本次事件定性为三类违章。四、定责与处理1、当班客值张国驱严重违章，私自简化自己的岗位流程，没有起到师徒带教作用，对本次事件负主要责任。根据车务二部考评管理办法，扣考评分20分。2、跟岗客值骆毅工作责任心不强，臆测行事导致一名乘客被带到车厂，对本次事件负有责任。根据车务二部考评管理办法，扣考评分10分。3、车控室的行车值班员和值

49、班站长监控不力，没有执行互控措施，对本次事件负次要责任。根据车务二部考评管理办法，分别扣考评分10分。5、40247次司机何勇涛在车站没有报告车上随车人数时动车，导致把乘客带入车厂，是本次事件的次要原因。根据车务二部考评管理办法，扣考评分10分。五、整改措施1、各中心站、分部组织全员学习本次事件的分析通报，要求全体人员认真吸取教训，避免同类事件的发生。2、新造站、客村站组织所有人员认真学习列车回厂前清客程序，保证人人过关。3、发生临时性清客和回厂前清客时，车控室行车值班员加强对站台的监控，现场人员加强与车控室的联控，发生问题及时向车控室汇报。4、司机对车站人员未报人数时及时主动询问，共同确认列

50、车随车人数。5、严格履行岗位职责，严禁私自简化或更改执行岗位流程。事件十一：30403次未认真确认路票事件分析一、事件经过2006年11月25日8：31分，司机简广柱/谭伟锋/庄志哥值乘30403次列车（车底：03011）从大石站开出。8：37分，列车到达沥滘下行站台，司机简广柱开车门后出去交旧路票，然后接新路票。交接新路票的时候，车站值班员先跟司机确认（当时司机只注意到路票的车次、区段、行车专用章、日期是否正确，没有注意到电话记录号与车次的填写位置，同一机班的谭伟峰/庄志哥也只留意到车次“30403”正确而没有认真核对其他各项内容），司机复诵后拿路票关车门，凭车站值班员的发车信号，司机鸣笛回

51、示后驾驶列车出站。8：47分，30403次列车到达大塘下行站台，司机出来交接路票的时候，大塘站值班员发现旧路票的电话记录号和车次的位置填写错误（将“车次30403”填写在电话记录号位置，将“电话记录号07019”填写在车次位置）。二、事件分析1. 当值司机简广柱/谭伟峰/庄志哥严重违反本岗位作业流程，简化作业程序，没有逐项认真确认路票“电话记录号、车次、闭塞区段、行车专用章、值班员姓名、日期”是造成本次事件的主要原因。2. 司机工作责任心不强，在复诵路票时没有用心去复诵，想到最后一趟车就要下班就思想放松，是造成本次事件的主要原因。三、整改措施1. 将本次事件作为案例从当天开始在公寓候班的时候组

52、织学习。2. 立即将该事件分析在派班室张贴，各队组进行传阅学习，并作为行车指示在司机出勤的时候进行传达。3. 交接路票时，司机和值班员要共同拿着路票同时确认，不能分开确认，并且要复诵完全。4. 司机在站台交接路票时，严禁司机与站台值班员及同一机班的其他人员闲聊或做与交接路票无关的事。5. 司机与站台值班员交接完路票后，要与同一机班的其他人员再次共同确认路票是否正确。6. 在相互确认路票时，逐项核对路票的内容，每确认一项，手指要求点在路票的内容上，在确认行车凭证时，执行眼看、手指、口呼的原则 。四、事件定性及考核1. 本次事件分部定性为严重安全事件。2. 司机简广柱、谭伟锋/庄志哥严重违反了客车

53、司机手册条的规定；严重违反了分部规定在确认行车凭证时，同一机班共同确认的制度，在此事件发生过程中负次要责任，经分部研究决定，即日起下线处理，进行安全、思想教育和业务培训。3. 司机简广柱、谭伟锋/庄志哥按车务二部考评管理办法安A1第1款各扣40分。4. 根据车务二部安全奖惩细则(试行)第5.3.3.6条规定，经分部考评领导小组研究决定，客车一队队长白新生、客车四队队长白忠华在此事件发生过程中负直接管理责任，各扣20分。5. 根据车务二部安全奖惩细则(试行)第5.3.3.6条规定，经分部考评领导小组研究决定，分部安全员李谭纲在此事件发生过程中负安全管理责任，扣20分；6. 根据车务二部安全奖惩细

54、则(试行)第5.3.3.6条规定，经分部考评领导小组研究决定，当值队长叶波在此事件发生过程中负管理责任，扣20分；7. 根据车务二部安全奖惩细则(试行)第5.3.3.6条规定，经分部考评领导小组研究决定，正线轮值队长温荣辉在此事件发生过程中负直接监控责任，扣20分;8. 根据车务二部安全奖惩细则(试行)第5.3.3.6条规定，经分部考评领导小组研究决定，负责分部安全的的分管领导林汉荣副主任在此事件发生过程中负安全管理责任，扣10分。事件十二：12月1日试车线补碴作业车厂调度未按程序挂地线事件分析一、 事件经过:2006年12月1日20:07分，工建四按计划请点试车线补碴作业，车厂调度批准后把工

55、程车（G412两个平板车）调到材料线21道，工建人员装石碴。23:30分，车厂调度张卫华接到工建四负责人伍青山用对讲机呼叫“石碴已装完可以通知供电人员挂地线”（此前，伍青山多次强调供电人员工作太慢，要求要提前通知供电去试车线挂地线，但车厂调度说要待工程车进入试车线后才能挂地线），就通知电调“工建四已装料完毕，可以去挂地线”。23:35分，车厂调度电话联系供电轮值“工建四已请点，正调车去试车线，工程车到达试车线后就可以挂地线”。23:48分，工程车运行距试车线入口的2123隔离开关前约50米发现此该处已挂有一组地线，于是报车厂调度张卫华。车厂调度张卫华立即前往现场确认，情况属实，于是用对讲机呼叫

56、供电四人员，但无应答。随后，车厂调度张卫华返回调度室，并通知电调要求将试车线的地线先拆除，让工程车进入试车线后再挂地线。然后再到现场，要求供电人员将2123开关处的地线拆除。0:05分地线拆除，车厂调度通知司机可以动车，并提醒前方试车线东头还有一组地线，让供电人员跟车前往拆除，车厂调度返回调度室。0:15电调通知“试车线两组地线已拆除”，随后工程车进入施工地点。0:24分电调通知试车线两组地线已挂好，车厂调度用对讲机通知工建四人员可以下车作业。1:54分工建四作业销点，车厂调度通知信号楼。1:56分通知电调“工建四已经作业完毕，可以拆地线让工程车出试车线”。2:08分电调通知试车线两组地线拆除

57、，并通知信号楼。随后工程车开出试车线返回工程车库。二、存在不足:1、车厂调度张卫华严重违反了行车设备维修施工管理规定（三、四号线）第条b）f）款“车厂调度确认线路出清（如需工程车配合时，工程车已进入作业区），可以停电挂地线，向电调申请接触网/轨停电挂地线”，且“明知故犯”，因为施工人员的催促就把程序抛之脑后了，在工程车还未到位的情况下就通知电调去挂地线。存在执行规章的自觉性、严谨性不够及“违章盲干”的现象。2、车厂调度班前预想不足，没有充分考虑到底应该先干什么，后干什么，没有合理安排调车作业计划；在作业过程没有认真监督、检查和落实施工区域的各项安全措施，调车过程中没有监控工程车动态。体现出安全意识较差。3、对于无法控制的环节没有多注意，而是想当然，存在严重的臆测行车。车厂调度张卫华在工程车未到达试车线前就通知电调安排供电人员挂地线，认为平时供电挂地线比较慢（平时试车线挂地线需40分钟左右），利用时间差，可以将工程车调到位后，供电的人员就刚好到。通知电调安排供电人员挂地线后感觉此做法有不妥后，随即通知供电轮值要求待工程车进入试车线后再挂地线，依赖供电人员去控制工程车进入试车线后再挂地线，没有立即通知信号楼扣停工程车并赶到现场监控，存在严重的依赖思想。4、与电调沟通不清，没