类风湿关节炎大课20101027

1、会计学1类风湿关节炎大课类风湿关节炎大课20101027 概述：概述：本病呈全球性分布，我国的患本病呈全球性分布，我国的患者病率为者病率为0.32%0.36%，低于欧美国，低于欧美国家白人家白人1%，是造成我国人群丧失劳，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。系统性动力和致残的主要病因之一。系统性红斑狼疮红斑狼疮0.07%，强直性脊柱炎，强直性脊柱炎0.25%,退行性关节炎在退行性关节炎在50岁以上人员岁以上人员50%。 类风湿关节炎类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病，其

2、特征性的症状为对称性、的自身免疫病，其特征性的症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程。其病理为慢性滑膜炎，续、反复发作过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，60%70%的患者在活动期血清中出现的患者在活动期血清中出现类风类风湿因子湿因子（rheumatoid factor,RFRF）。）。病因病因 尚不清楚，可能与下列多种因素有关尚不清楚，可能与下列多种因素有关：一遗传倾向一遗传倾向 通过分子生物

3、检测法发现其遗传基通过分子生物检测法发现其遗传基础表现于础表现于HLA-DR4（HLA-104）某些亚型的）某些亚型的链链第三高变区的氨基酸排列有相同的片段，称之为共第三高变区的氨基酸排列有相同的片段，称之为共同表位（同表位（shared epitope），它出现在），它出现在RA患者的患者的频率明显高于正常人群，因此被认为是频率明显高于正常人群，因此被认为是RA易感性易感性的基础。同时此表位的量又与病情严重性呈正比。的基础。同时此表位的量又与病情严重性呈正比。HLA以外的基因如以外的基因如T细胞受体基因、性别基因、球细胞受体基因、性别基因、球蛋白基因均可能与蛋白基因均可能与RA的发病、发展有

4、很大关系，的发病、发展有很大关系，总的来说总的来说RA是一个多基因的疾病。是一个多基因的疾病。RARA有轻微的家族聚集趋向和孪生子共有轻微的家族聚集趋向和孪生子共同患病的现象，单卵孪生较双孪生发同患病的现象，单卵孪生较双孪生发病率高病率高(15-30%(15-30%，5%),HLA-DR5%),HLA-DR4 4的检出的检出率显著升高，中国人为率显著升高，中国人为42-43%(42-43%(对照对照14-18%)14-18%)，严重的，严重的RARA病人，特别是具有病人，特别是具有全身损害如血管炎者，与全身损害如血管炎者，与DRDR4 4的相关更的相关更显著。显著。病因病因 尚不清楚，可能与下

5、列多种因素有关尚不清楚，可能与下列多种因素有关：二二、感染因子、感染因子 尚无被证实有导致本病的直接尚无被证实有导致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原体、细菌都可感染因子，但一些病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响能通过某些途径影响RA的病性进展。感染因的病性进展。感染因子的某些成分和人体自身抗原通过子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟分子模拟（molecular mimicry）而导致自身免疫性）而导致自身免疫性的产生。的产生。 病毒病毒: :EBEB病毒病毒：80%80%的的RARA病人血清中可检出高病人血清中可检出高滴度滴度 的抗的抗EBEB病毒抗体，可刺激病毒抗体，可刺激B B

6、细胞细胞产生包括类风湿因子产生包括类风湿因子(rheumatoid (rheumatoid factor,RF)factor,RF)等免疫球蛋白的产生。等免疫球蛋白的产生。其它病毒：由逆转录病毒引起的单关其它病毒：由逆转录病毒引起的单关节炎与人的节炎与人的RARA病理变化很相似。病理变化很相似。细菌细菌: :结核杆菌结核杆菌：结核杆菌蛋白与大鼠关节：结核杆菌蛋白与大鼠关节软骨的一个连接蛋白具有相似的序列软骨的一个连接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原性。，有交叉免疫原性。奇异变形杆菌：奇异变形杆菌：RARA病人血清中含有高病人血清中含有高滴度的滴度的IgGIgG型抗奇异变型杆菌的抗体，型抗奇异变

7、型杆菌的抗体，细菌在尿路中的持续存在为机体提供细菌在尿路中的持续存在为机体提供了持久的免疫原，最后导致了持久的免疫原，最后导致RARA的发生的发生。病理病理 类风湿关节炎的基本病理改变类风湿关节炎的基本病理改变1、滑膜炎滑膜炎 急性期滑膜炎表现为渗出性和急性期滑膜炎表现为渗出性和细胞浸润性。慢性期滑膜炎，滑膜变得肥细胞浸润性。慢性期滑膜炎，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起（厚，形成许多绒毛样突起（血管翳血管翳），突），突向关节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质。向关节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质。绒毛具有很强的破坏性，是造成关节破坏绒毛具有很强的破坏性，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。

8、、关节畸形、功能障碍的病理基础。 发病机制发病机制 1、自身免疫自身免疫 RA滑膜组织有大量滑膜组织有大量CD+4T淋巴细淋巴细胞浸润，其产生的细胞因子胞浸润，其产生的细胞因子IL-2、IFN也增多，所也增多，所以认为以认为CD+4细胞在细胞在RA发病中起重要和主要作用。滑发病中起重要和主要作用。滑膜的巨噬细胞因抗原而活化，其所产生的细胞因子膜的巨噬细胞因抗原而活化，其所产生的细胞因子如如IL-1、TNF-a、IL-6、IL-8、等促使滑膜处于慢性、等促使滑膜处于慢性炎症状态。炎症状态。TNF-aTNF-a更进一步破坏关节软骨和骨，结更进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。果造成关节畸形。

9、IL-1IL-1是引起是引起RA全身性症状如低全身性症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多而造成热、乏力、急性期蛋白合成增多而造成C反应蛋白和反应蛋白和血沉升高的主要因素。血沉升高的主要因素。 类风湿关节炎的发病机理类风湿关节炎的发病机理 2、凋亡学说凋亡学说 凋亡是细胞生理性死亡，它用以维持凋亡是细胞生理性死亡，它用以维持机体组织器官的平衡。机体组织器官的平衡。RA滑膜出现过滑膜出现过量的量的Fas分子或分子或Fas分子和分子和Fas配体比配体比值的失调，这些都会抑制滑膜组织细值的失调，这些都会抑制滑膜组织细胞的正常凋亡，使胞的正常凋亡，使RA滑膜炎的免疫反滑膜炎的免疫反应得以持续。应得以持续

10、。临床表现临床表现 在成人任何年龄都可发病，在成人任何年龄都可发病，80%发病于发病于3550岁，然而岁，然而60岁以上者发病率明显高于岁以上者发病率明显高于30岁以下者。女性患者约岁以下者。女性患者约3倍于男性。最常倍于男性。最常见以缓慢而隐匿方式起病，在出现明显关节见以缓慢而隐匿方式起病，在出现明显关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适，体症状前有数周的低热、乏力、全身不适，体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。少数则有较急剧的起病，在数天内出现多。少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节症状个关节症状。 （一）、关节表现（一）、关节表现 可分滑

11、膜炎症状和关节结构破坏的表现，前可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆性，但后者一经出现者经治疗后有一定可逆性，但后者一经出现很难逆转。很难逆转。 1、关节痛与压痛，最常出现的部位为腕、关节痛与压痛，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是趾、膝、掌指关节、近端指间关节，其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。受但时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。累关节的皮肤出现褐色色素沉着。 2、关节肿胀。、关节肿胀。 3、特殊关节受累的表现、特殊关节受累的表现

12、 1）颈椎）颈椎 2）颞颌）颞颌关节关节 掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节骶髂关节骶髂关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节 髋关节髋关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节通常侵犯的关节通常侵犯的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节早期常累及的关节早期常累及的关节4、关节畸形、关节畸形 多见于较晚期患者。出现手多见于较晚期患者。出现手指关节的半脱位如屈曲畸形、天鹅颈样畸指关节的半脱位如屈曲畸形、天鹅颈样畸形，掌指关节的尺侧偏斜等。关节周围肌形，掌指关节的尺侧偏斜等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更

13、为加重。肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。5、关节功能障碍、关节功能障碍6、晨僵、晨僵 出现在出现在95%以上的患者。晨僵以上的患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，它常持续时间和关节炎症的程度成正比，它常被作为观察本病活动指标之一。被作为观察本病活动指标之一。活动指标活动指标:晨僵时间晨僵时间,关节痛数关节痛数,关节压痛数关节压痛数,关节肿胀关节肿胀数数,15M步行时间步行时间,DAS28等等.（二）、关节外表现（二）、关节外表现1、类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，、类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，出现在出现在20%30%的患者，多位于关节隆突的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，

14、如前臂伸面、肘鹰部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病活动痛、对称性分布。它的存在表示本病活动。 2、类风湿血管炎、类风湿血管炎 可出现在患者的任何系可出现在患者的任何系统，还包括统，还包括1）肺间质病变、胸膜炎、肺内的结节样改）肺间质病变、胸膜炎、肺内的结节样改变；变；2）心包炎）心包炎 ；3）胃肠道不适）胃肠道不适 与非甾体抗炎药有关，很少与非甾体抗炎药有关，很少由类风湿关节炎本身引起；由类风湿关节炎本身引起；4）肾脏

15、淀粉样变；）肾脏淀粉样变；5）神经系统脊髓受压和周围神经炎）神经系统脊髓受压和周围神经炎 。 3、 Felty综合征综合征指类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞指类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。减少，有的甚至有贫血和血小板减少。实验室和其他检查实验室和其他检查（一）、血象（一）、血象 有轻至中度贫血。活动期患有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。者血小板增高。（二）、血沉（二）、血沉 是一个观察滑膜炎症的活动是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。本身无特异性。性和严重性的指标。本身无特异性。（三）、（三）、C反应蛋白反应蛋白 是炎症过程中出现的急是炎症过程

16、中出现的急性期蛋白之一，它的增高说明本病的活动性性期蛋白之一，它的增高说明本病的活动性。（四四 ）、）、类风湿因子类风湿因子 （RFRF）是一种自身抗是一种自身抗体，可分为体，可分为IgM型型RF、IgG型型RF和和IgA型型RF。在常。在常规临床工作中测得的为规临床工作中测得的为IgM型型RF，它见于约，它见于约70%的的患者血清，其数量与本病的活动性和严重性呈比例患者血清，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。但。但RF也出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合也出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性心内膜炎、慢性征、系统性硬化病、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高

17、球蛋白血症等其他疾病，甚至在肺结核、高球蛋白血症等其他疾病，甚至在5%的正的正常人也可以出现低滴度的常人也可以出现低滴度的RF。因此。因此RF阳性者必须结阳性者必须结合临床表现，才能诊断本病。合临床表现，才能诊断本病。 名名 称称敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)类类风湿因子风湿因子RA33/36抗体抗体SA抗体抗体角蛋白抗体角蛋白抗体抗核周因子抗核周因子抗抗CCP抗体抗体隐性类风湿因子隐性类风湿因子抗抗P68抗体抗体50-70 25-45373348-9260-70507089 99.678-9787-9570-909870-9092 据文献报道，抗据文献报道，抗CCP抗体敏感性抗体敏感性

18、46.6-67.8%，特异性，特异性96.197.8%， CCP抗体抗体的阳性预测值为的阳性预测值为93.894.8%，阴性预测，阴性预测值为值为43.862.2%。在在112例确诊为患者的血清中，抗例确诊为患者的血清中，抗抗体与重叠阳性率为抗体与重叠阳性率为85.4%, CCP抗体抗体 与与 RF 抗体含量呈正相关抗体含量呈正相关, CCP抗体抗体与与RF之间存在互补性，抗之间存在互补性，抗CCP抗体的检测抗体的检测成为成为RA的另一个血清学指标。的另一个血清学指标。另一方面，另一方面，CCP抗体与抗体与 HLA-DR4存在相关存在相关性性, 抗抗CCP抗体还可在疾病的很早期阶段就抗体还可在

19、疾病的很早期阶段就出现阳性，抗出现阳性，抗CCP抗体阳性的患者比阴性抗体阳性的患者比阴性的患者更容易发展成可通过放射性方法检的患者更容易发展成可通过放射性方法检测到的关节损害，这是检测该抗体的二个测到的关节损害，这是检测该抗体的二个主要优点。主要优点。 （五（五 ）、关节）、关节X线检查线检查 X线片中可以见到关节周围软组织的肿胀阴影线片中可以见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的，关节端的骨质疏松骨质疏松（期）；关节间隙因软期）；关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄（骨的破坏而变得狭窄（期）；关节面出现虫期）；关节面出现虫凿样破坏性改变（凿样破坏性改变（期）；晚期则出现关节半期）；晚期则出现关节半

20、脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（期期）。）。 Images compliments of: O. Troum, MD, J. Crues, and Magna Vu. MRI显示在掌指关节远端右侧有侵蚀样改变，而在平片上尚不明显（六（六 ）、关节炎症性滑液；）、关节炎症性滑液； （七）、类风湿结节的活检（七）、类风湿结节的活检 其典型的病理改其典型的病理改变有助于本病的诊断。变有助于本病的诊断。1987年修订的年修订的RA分类标准分类标准1、晨僵晨僵: 至少至少1小时小时 (6周周)。2、多关节炎多关节炎: 44个关节区中个关节区中3个同时肿胀或积液个同

21、时肿胀或积液 (6周周) .3、手关节炎手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指腕关节或掌指关节或近端指 间关节肿胀间关节肿胀(6周周)。4、对称性关节炎对称性关节炎(6周周)。5、皮下结节。皮下结节。6、 X线线: 手和腕关节的手和腕关节的X线改变。线改变。7、类风湿因子类风湿因子: 类风湿因子阳性类风湿因子阳性(该滴度在正常人该滴度在正常人 的阳性率的阳性率 5%)。* 具备具备4条或条或4条以上条以上诊断的敏感性诊断的敏感性94%，特异性，特异性89%类风湿关节炎类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病，其特征性的症状为对称性、的自身免疫病，其特征性的症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性