急性胆囊炎和胆道梗阻对Oddi括约肌的影响与胰疾病

1、1 1. Oddi括约肌的结构与功能 2.急性胆囊炎对Oddi括约肌的影响 3.胆道不全梗阻对Oddi括约肌的影响 4. Oddi括约肌功能障碍与胰腺炎21. Oddi括约肌的结构与功能 结构: Oddi括约肌组成: 胆管括约肌:长12.13.5mm,厚0.7- 0.8mm 胰管括约肌:长9.5 3. 3mm,厚0. 2- 0. 4mm 壶腹部括约肌: 4.9 1.6mm 纵形平滑肌束:在乳头两侧壁之间 Oddi括约肌内层为散在的纵形平滑肌,外层为丰富的环形平滑肌34 腹壶部以锐角插入十二指肠壁:防止十二指 肠内容返入胆管,胆管直径从10mm降至5- 6mm，在十二指肠壁内为15mm。 胆管压

2、力5-15mmHg， Oddi括约肌压力5- 15mmHg,收缩时达50- 150mmHg,4-5 次/分, 当胆管压力达40-50cmH2O或 8.53.2cmH2O时,Oddi括约肌收缩停 止.5 禁食期间,Oddi括约肌表现为周期性的 电活动,间歇期80-120分钟 进食期间,Oddi括约肌表现为较高频率的电活 动峰,括约肌的近端是远端的起动点n运运 动动6 Oddi括约肌功能的调节: 交感神经:T 7-T10-腹腔神经节 迷走神经:副交感神经,切断迷走神经不改变禁食期间 Oddi括约肌的电活动. S O的受体主要有.肾上腺能受体及胆碱能受体。其中肾上腺能受体介导收缩， 肾上腺能受体及胆

3、碱能受体介导舒张 P物质:兴奋Oddi括约肌,并为阿托品阻断 神经肽 Y:刺激Oddi括约肌活动(剂量依赖)7 CCK：抑制Oddi括约肌活动 免疫组化技术研究后发现S O中有血管活性肠肽、 神经肽Y、 钙调基因相关肽, P物质、 脑啡肽、蛙皮素和生长抑素等神经肽。 一氧化氮：使Oddi括约肌松弛89（6）功能 调控胆汁流向：调控胆汁从肝向十二指肠的排放 消化间期， S O收缩， 胆管内压力升高， 胆囊舒张， 胆汁顺压力梯度进人胆囊。此期内仍有2 5 %的肝源性胆汁排入十二指肠。胆囊的间歇性收缩和舒张使胆囊管内的胆汁呈双向流动。 消化间期胆汁流的总趋势是储存于胆囊内 消化期的总趋势则是排入十二

4、指肠。胆囊收缩运动推动胆汁排出，但部分非推进性收缩只引起胆囊内胆汁的搅动以防止胆汁成分凝结。10 调控胰液流动： S O松弛使胰腺分泌物排入十二指肠。 防止反流:防止肠内容物向胆道和胰管反流，免受肠道细菌的侵入起重要作用。 上述协调运动机制中任何环节出现问 题， 都会导致间断性上腹部疼痛和短暂的肝胰酶升高， 并常伴有胆管扩张， 甚至胰腺炎。11胆源性胰腺炎 Why? 胆囊结石与胆管结石之比: 60年代为1:1.35, 90年代为7.35:1黄志强主编胆道外科,286-28712急性胰腺炎的发病率 1986年至1990年间AP病例数占同期内外科住院总人数的019， 1991年至1995年间上升为

5、036， 1996年至2000年间升至054， 2001年至2005年间则高达071， 胆源性胰腺炎分别占6597 n黄开红，等.广东地区近20年急性胰腺炎的发病率.胰腺病学,2007,7:140-14313 2.急性胆囊炎对Oddi括约肌的影响 短毛种豚鼠2020只，雌雄不限，体重400-500g400-500g；随机分成两组: : 对照组（A A组，n=10n=10）， 急性胆囊炎组（B B组，n=10n=10）14方法 对照组（A A组）：开腹后轻轻翻动十二指肠，然后关腹 急性胆囊炎组（B B组）：开腹后寻及胆囊，5ml5ml空针向胆囊内注射大肠杆菌和菌石混合液，缝扎针孔，然后关腹。两组

6、动物分别饲养十天后再次开腹，151.检测Oddi括约肌肌电活动 将实验动物移入PBGPBG一1 1型生理实验屏蔽柜，下肢及屏蔽柜接地以排除外界干扰。直视下将双极钩状金属电极通过浆膜层刺入十二指肠乳头，但不可刺入太深，防止刺透十二指肠肠壁。调整不锈钢万能支架使之保持一定张力和适当的角度用于记录十二指肠肌电变化。 数据记录：双极金属钩状电极采集到的肌电信号，传入SWF-1SWF-1微电极放大器，放大信号然后传入RM6240RM6240型多通道生理仪，计算机上使用专门胃肠肌电信号采集处理的软件系统处理后加以储存。 观察指标：用肌电簇(myoelectronic activity of SO(myoe

7、lectronic activity of SO，MASO) MASO) 及锋电位(spike (spike potentials of SOpotentials of SO，SPSO)SPSO)作为观察指标，分别记录其发生的频率和波幅，在变化显著时做出标记。每只动物记录120-150120-150分钟。162.Oddi2.Oddi括约肌和胆总管压力测定 调试测压系统：将直径为1.56mm1.56mm硬尼龙导管尖端封闭，距尖端10mm10mm处开一个直径约1mm1mm侧孔，改制成单腔测压导管。然后将测压导管（导管内充满生理盐水，驱赶测压导管内的全部气泡）与MLA 844 MLA 844 生理学

8、压力换能器、ML 110 ML 110 桥式放大器（Bridge AmplifierBridge Amplifier）、PowerlabPowerlab（4/25 44/25 4通道）主机以及配有测压软件的计算机依次相连。将压力曲线零点位定标，定标成功后待用。 胆总管近端纵行切口置入测压导管。采用AD Instruments Pty LtdAD Instruments Pty Ltd公司PowerLabPowerLab压力转换系统进行测定。先将导管顺行插入胆总管末端，分别于胆总管下段近OddiOddi括约肌处、胆总管中段记录压力曲线30min30min。 实验参数：经测压导管生理盐水灌注速度为

9、15ml/h15ml/h，记录走纸速度为60mm/min60mm/min。测压所得原始数据将自动保存。17 3.免疫组化和病理 取oddioddi氏括约肌段用10%10%福尔马林固定，石蜡包埋，切片后行 肌动蛋白（ActinActin）、 肌球蛋白（MyosinMyosin）SABCSABC法染色，在Leica 570cLeica 570c图像分析仪上进行定量分析，物镜为1010 取完整的胆管oddioddi氏括约肌段用2.5%2.5%戊二醛固定，再用1%1%锇酸固定，95%95%酒精脱水后用环氧树脂包埋，超薄切片用醋酸钠枸橼酸铅染色，光镜观察。18结 果 1. 1. OddiOddi括约肌肌

10、电活动的变化 .在没有滤波的情况下，双极钩状金属电极可以记录到3种肌电活动，即波幅较大、频率较慢的胃肠道肌电活动，约68次/min；波幅较小、频率较快的呼吸肌肌电活动，约2535次/min； 19 规律、单发性的OddiOddi括约肌锋电位(SPSO)(SPSO)或OddiOddi括约肌肌电簇（MASOMASO），约16162020次/min/min。将滤波频率降至10Hz10Hz并叠加高通10Hz10Hz数字滤波，再将扫描速度提高到500 ms/div500 ms/div，前2 2种波形即可被滤过，同时基线变平，仅仅保留清晰的SPSOSPSO或MASO(MASO(图1 1，2)2)。20表1

11、 21 2组动物oddioddi括约肌肌电的比较( X ( X s)s)组组别别例数例数振幅（振幅（uv）肌电簇持续时间（肌电簇持续时间（ms）频率（次频率（次/ /分）分）A AB B1010101030.0830.0812.0312.0354.9254.9211.3711.37404.64404.6454.1354.13728.70728.70162.56162.5617.0317.031.521.5216.1616.160.960.96注注: :与与A A组比较组比较P P0.010.01； 0 0100100200200300300400400500500600600700700800

12、800振幅振幅时间时间频率频率A AB B三维柱形图 3三维柱形图 3212.SO2.SO基础压、峰压收缩频率和胆总管内压的变化 压力测定中取波形相对平稳的20-30min时间段数据来做统计学分析，数据如表2。从中可见，B B组的SOSO基础压、峰压、收缩频率和胆总管内压均显著高于A A组（P P0.010.01）。组别组别 例数例数 SOSO基础压（基础压（mmHgmmHg） SOSO峰压（峰压（mmHgmmHg） SOSO收缩频率（次收缩频率（次/ /分）分） 胆总管内压胆总管内压（mmHgmmHg） A AB B1010101018.5418.544.314.3125.4825.4810

13、.1310.131.791.790.770.779.479.476.296.297.47.41.11.18.318.314.084.0815.0215.022.212.2118.0718.074.294.29注: 与A组比较P0.05P0.05）, ,提示SOSO形态变化为功能性改变，而非器质性改变的结果。项目对照组急性胆囊炎组P值ActinMyosin160.24160.242.042.04185.04185.040.790.79163.97163.972.132.13187.64187.641.311.31P0.05P0.05234.病理变化 光镜下观察急性胆囊炎组OddiOddi括约肌可

14、见上皮细胞层和结缔组织层内充血，伴有大量中性白细胞侵润；平滑肌层增生、肥大形成局灶性增厚（见附录图1-21-2）。对照组光镜所见基本正常（见附录图3-43-4）。 243 .胆总管不全性梗阻 对Oddi括约肌的影响 建立豚鼠不全性胆道梗阻模型建立豚鼠不全性胆道梗阻模型A A组：开服后单纯触压胆总管，关腹。组：开服后单纯触压胆总管，关腹。B B组：于胆总管中断用组：于胆总管中断用4-04-0丝线将直径小于豚鼠胆总管的导管与豚鼠丝线将直径小于豚鼠胆总管的导管与豚鼠胆总管并行结扎后拔出导管，造成豚鼠胆总管不全性梗阻的动物模胆总管并行结扎后拔出导管，造成豚鼠胆总管不全性梗阻的动物模型，如上图。型，如上

15、图。C C组：按组：按B B组的方法结扎胆总管，于术后第组的方法结扎胆总管，于术后第1 1天给予肌注丹参注射液天给予肌注丹参注射液0.1ml,0.1ml,一日一次，连用一日一次，连用7 7天。天。 25观察指标观察指标所有动物术后常规抗感染治疗3 3天。按组分笼饲养，予维生素0.2-0.4mg/L0.2-0.4mg/L加入饮用水中，自由进水。饲养一周后，再次开腹，观察以下指标。26指标指标1 1：胆总管变化：胆总管变化一周后再次开腹，肉眼观察豚鼠胆总管及SOSO变化；借助游标卡尺、X10X10放大镜测量各组豚鼠胆总管直径，如下图。27指标指标2 2：肝功能变化：肝功能变化心脏采血，离心，取上层

16、血清检测转氨酶及心脏采血，离心，取上层血清检测转氨酶及胆红素变化胆红素变化。 28指标指标3 3：OddiOddi括约肌电活动括约肌电活动 电极制作：取7-07-0带线缝针两枚，紧贴针尾剪掉带线，镀银。针尖0.2cm0.2cm弯曲120120呈钩状。针尾焊接在铜芯线上，分别接ASB280UASB280U型多导电生理仪导线的两极，如下图。29图图1 1 豚鼠豚鼠SOSO肌电信号采集示意图肌电信号采集示意图30指标指标4 4：OddiOddi括约肌压力括约肌压力制作测压导管：将小儿三腔中心静脉导管插管远端处理圆钝。各头端分别标注测压管腔(a1,a2)(a1,a2)、注水管腔(b)(b)，这样就制成

17、了SOSO动力学检测导管，如图3。测压方法：采用多通导管道水灌注式测压法，如图4。分别于胆胆总管中段、壶腹部记录压力曲线。测压指标：SOSO基础压、峰压、收缩频率及胆总管内压。 31图图3 3 自制多通道测压导管自制多通道测压导管32图图4 4 豚鼠豚鼠SOSO压力信号采集示意图压力信号采集示意图33 指标指标5 5：测定测定转移生长因子转移生长因子(TGF-1)(TGF-1)一：ELISA法测SO中TGF-1的含量34指标指标6 6：SOSO组织学变化组织学变化 以下列7 7项为观察指标。未见下列指标评分为0 0分，单项指标累及范围小于1/31/3评分1 1分，累及范围小于1/32/31/3

18、2/3评分2 2分，累及范围超过2/32/3评分3 3分。各项指标分值相加即为该标本的病理损伤程度 表层炎性渗出 粘膜糜烂 间质血管充血和出血 间质水肿 慢性炎症细胞浸润 中性粒细胞 纤维组织增生 35结结 果果1.1 1.1 胆总管变化胆总管变化肉眼观：B B组和C C组豚鼠胆总管明显扩张，胆囊肿大, ,胆管壁明显充血水肿，增厚；胆汁呈黑色。B B组和C C组的胆总管直径明显大于A A组(p(p0.01).0.01).如图1 1。 图1 各组豚鼠胆总管直径变化361.2 1.2 肝功能的变化肝功能的变化 B B组、C C组豚鼠血清ALTALT和AKPAKP均较A A组豚鼠显著升高(P(P0.

19、01)0.01)，B B组和C C组比较无明显差异(P(P0.05)0.05)，如图2 2。 图2 各组豚鼠肝功能(酶学)变化372.2.豚鼠豚鼠OddiOddi括约肌电活动括约肌电活动图5 5 将速度、灵敏度、时间参数做适当调整，并经滤波处理后，仅仅保留SPSO38图图6 6 各组各组SOSO电活动变化电活动变化0 0101020203030404050506060707080809090100100快波振幅快波振幅慢波振幅慢波振幅A AB BC C393.3.豚鼠豚鼠OddiOddi括约肌压力变化括约肌压力变化 B B组和C C组豚鼠胆总管内压、SOSO基础压较A A组显著升高(P(P0.

20、01)0.01)，SOSO峰压明显减弱(P(P0.05)0.05)； C C组的SOSO基础压和峰压比B B组有明显恢复。三组频率无明显差异(P(P0.05)0.05)，如表2 2。 404. SO4. SO转化生长因子的表达转化生长因子的表达B B组豚鼠SOSO转化生长因子-1 -1 的表达较A A组、C C组显著升高(P(P0.05)0.05)，A A组和C C组无明显差异(P(P0.05)0.05)，如图10 10 图10 各组SO中TGF -1 变化415. SO5. SO病理损伤程度病理损伤程度B B组和C C组病理损伤程度明显高于A A组(P(P0.01)0.01)，C C组较B

21、B组损伤程度轻(P(P0.05)0.05)，如图11114243讨 论 OddiOddi括约肌功能障碍可引起急性胰腺炎括约肌功能障碍可引起急性胰腺炎 急性胆囊炎引起急性胆囊炎引起oddioddi括约肌肌电振幅和持续时间明显大于正常， SOSO基础压、峰压、收缩频率和胆总管内压均显著高于A A组（P P0.010.01） 不全性胆总管梗阻后，豚鼠SOSO表现异常：电生理上表现为SOSO快、慢波振幅降低；动力学上表现为SOSO基础压升高、峰压降低，形态上表现为纤维化，转化生长因子-1 -1 表达增强， J W C Chen, A Thomas, C M Woods, A C Schloithe,

22、J Toouli,et al. Sphincter of Oddi dysfunction produces acute pancreatitis in the possumJ.Gut 2000;47:539-545.44讨 论 这可能是急、慢性胆源性胰腺炎和胆道术后综合征发生的重要机制之一。 丹参对不全性胆总管梗阻时SOSO的形态、功能有明显的调节改善作用，这为用丹参治疗胆道术后综合征(SO(SO功能障碍) )提供了理论依据。454.Oddi括约肌功能障碍与胰腺炎 胆胰反流与急性胰腺炎有关 引起复发性胰腺炎46MRCP图47 调控胰液流动： S O松弛使胰腺分泌物排入十二指肠。 防止反流:防

23、止肠内容物向胆道和胰管反流，免受肠道细菌的侵入起重要作用。 上述协调运动机制中任何环节出现问 题， 都会导致间断性上腹部疼痛和短暂的肝胰酶升高， 并常伴有胆管扩张， 甚至胰腺炎。48胆源性胰腺炎 Why? 胆囊结石与胆管结石之比: 60年代为1:1.35, 90年代为7.35:1黄志强主编胆道外科,286-287492.SO2.SO基础压、峰压收缩频率和胆总管内压的变化 压力测定中取波形相对平稳的20-30min时间段数据来做统计学分析，数据如表2。从中可见，B B组的SOSO基础压、峰压、收缩频率和胆总管内压均显著高于A A组（P P0.010.01）。组别组别 例数例数 SOSO基础压（基础压（mmHgmmHg） SOSO峰压（峰压（mmHgmmHg） SOSO收缩频率（次收缩频