急性心肌梗死急诊教学详解

1、急性心肌梗死急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）定义 是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。 稳定斑块 不稳定斑块 4病理冠状动脉病变： 前降支闭塞左室前壁、心尖、下侧壁、前 间隔、二尖瓣前乳头肌梗死 左回旋支闭塞心室高侧壁、下壁、左心房 梗死，可累及房室结 右冠状动脉闭塞下壁、后壁或右心室梗 死，可累及窦房结、房室结5心肌病变 ST段抬高性心肌梗死 STEMI 非ST段抬高性心肌梗死 NSTEMI6临床表现先兆（50-81.2%有前驱症状）： 1、初发型心绞痛 2、恶

2、化型心绞痛 3、变异型心绞痛 4、假性正常化7症状： 疼痛：性质、部位，硝酸甘油不缓解，伴濒死感。部分表现为上腹部疼痛、放散至上颌、颈部。 全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。 胃肠道症状：恶心、呕吐、呃逆。 心律失常：短阵室速（R on T室颤）、传导阻滞 低血压和休克 心力衰竭 8体征： 心脏轻心脏轻- -中度增大中度增大 心律不齐心律不齐 心率快或慢心率快或慢 心音减弱心音减弱 奔马律奔马律 心脏杂音心脏杂音 心包摩擦音心包摩擦音 血压变化血压变化 9【实验室和其他检查实验室和其他检查】 一、心电图一、心电图 1、特征性改变：、特征性改变： ST段弓背向上抬高；段弓背向上抬高

3、； 病理性病理性Q波；波； T波倒置。波倒置。 2、动态演变：、动态演变： 数数h内：内：T波高尖；波高尖； 数数h后：后：ST与与T波融合形成弓背向上抬高；波融合形成弓背向上抬高； 数数h数天：数天：病理性病理性Q波；波； 数天数天2周：周：ST段降至基线，段降至基线，T波双向或倒波双向或倒置，继之加深；置，继之加深； 数周数周数月：数月：T波倒置或直立。波倒置或直立。 3、定位诊断、定位诊断 。前间壁：。前间壁：V1、V2、V3 。前壁：。前壁：V3、V4、（、（V5） 。前侧壁：。前侧壁：V5、V6、V7 。高侧壁：。高侧壁：I、avL 。广泛前壁：。广泛前壁：V1V5,也可波及也可波及

4、I、aVL 。下壁：。下壁：II、III、avF 。后壁：。后壁：V7、V8、V9 右室：右室：V3R、V4R、V5R 二、二、.血清心肌酶：血清心肌酶： 升高时间升高时间 高峰时间高峰时间 降至正常降至正常 肌酸磷酸肌酶肌酸磷酸肌酶(CK) 6h 24h 23d 谷草转氨酶谷草转氨酶(GOT) 612h 12d 36d 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH) 810h 23d 12w 同功酶：同功酶： CKMM、MB、BB ， MB特异性最高。特异性最高。 LDHLDH15，LDH1特异性最高。特异性最高。 正常：正常：LDH2LDH1， 心梗时：心梗时：LDH1LDH2 肌钙蛋白肌钙蛋白T、肌钙蛋

5、白、肌钙蛋白I、血清肌凝蛋白轻链亦是反应、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的的 指标。指标。 四、超声心动图：四、超声心动图： 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。 五、其他检查五、其他检查 WBC；血沉；血沉：病后：病后12天出现，持续天出现，持续13 周。周。【诊断】心脏生化标志物(cTnT)水平升高和(或)降低超过参考值上限99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一: 缺血症状; ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB; ECG提示病理性Q波形成; 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。 【并发症并发症

6、】 1、乳头肌功能失调或断裂：乳头肌功能失调或断裂： 2、心脏破裂：心脏破裂： 心室游离壁破裂：心室游离壁破裂： 心室间隔穿孔：心室间隔穿孔： 3、室壁瘤（膨胀瘤）：、室壁瘤（膨胀瘤）： 心界增大；心界增大； ST段持续性抬高；段持续性抬高； 易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛；心绞痛； 超声、放射性核素、心室造影有助于超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。诊断。 4、心肌梗死后综合征：、心肌梗死后综合征：【治疗治疗】 一、监护和一般治疗：一、监护和一般治疗： 1、监护：、监护： 2、卧床休息：体力和精神。、卧床休息：体力和精神。 3、吸氧：、吸氧： 4、饮

7、食：、饮食： 5、大小便通畅：、大小便通畅： 二二.止痛：止痛： 1、哌替啶：、哌替啶：50100 mg，im; 吗啡：吗啡：510 mg，ih。 2、硝酸甘油、硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇、硝酸异山梨醇(510mg)含含化或静脉滴注。化或静脉滴注。 三三. .再灌注心肌：再灌注心肌： 1 1、溶栓疗法：、溶栓疗法： （1）适应证：）适应证： 持续性胸痛持续性胸痛30min; 相邻相邻2个或个或3个以上导联个以上导联ST段抬高段抬高2mm； 发病发病6h; 年龄年龄70岁。岁。溶栓：适应症：1、两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12

8、小时，患者年龄75岁，经慎重权衡利弊后仍可考虑。3、ST段抬高的心肌梗死，发病已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高仍可考虑。（2）溶栓药物）溶栓药物 尿激酶尿激酶 链激酶链激酶 组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂 （3）方法：）方法： 静脉内溶栓；静脉内溶栓； 冠状动脉内溶栓：冠状动脉内溶栓： （4）禁忌证：）禁忌证： 年龄年龄70岁；岁； 有出血倾向；有出血倾向； 但因为溶栓后极高再发堵塞率，以及出血并发症多，目前不再推荐溶栓。（除非无PCI条件） 2、经皮腔内冠状动脉成形术、经皮腔内冠状动脉成形术(PCI时时代代); 3、冠状动脉搭桥术、冠状动脉搭桥术;急诊PC

9、I适应症 ST段抬高性心肌梗死 发病时间24小时或NSTEMI疼痛持续不缓解，血压、心率等生命体征不稳定术前准备 备皮 碘过敏试验 左上肢留置套管针 遵医嘱抽取相关化验检查 练习床上排便 做好心理护理，减轻病人 的紧张情绪。术后护理 大量饮水/静脉补液（水化）：预防造影剂相关性肾病 术后伤口：压力止血器（桡动脉）6小时候去除。24小时桡关节避免活动。 注意症状体征。警惕术后支架再堵。 术后药物服用：如无特殊临床情况阿司匹林终生，波利维至少一年药物治疗 A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） anti-anginals 抗心绞痛，硝酸酯类药物 B beta-blocker 预防心律失常，

10、减轻心脏 负荷等 blood pressure 控制好血压 C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟 D diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E education 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼30谢谢症状： 疼痛：性质、部位，硝酸甘油不缓解，伴濒死感。部分表现为上腹部疼痛、放散至上颌、颈部。 全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。 胃肠道症状：恶心、呕吐、呃逆。 心律失常：短阵室速（R on T室颤）、传导阻滞 低血压和

11、休克 心力衰竭 31【实验室和其他检查实验室和其他检查】 一、心电图一、心电图 1、特征性改变：、特征性改变： ST段弓背向上抬高；段弓背向上抬高； 病理性病理性Q波；波； T波倒置。波倒置。 3、定位诊断、定位诊断 。前间壁：。前间壁：V1、V2、V3 。前壁：。前壁：V3、V4、（、（V5） 。前侧壁：。前侧壁：V5、V6、V7 。高侧壁：。高侧壁：I、avL 。广泛前壁：。广泛前壁：V1V5,也可波及也可波及I、aVL 。下壁：。下壁：II、III、avF 。后壁：。后壁：V7、V8、V9 右室：右室：V3R、V4R、V5R【诊断】心脏生化标志物(cTnT)水平升高和(或)降低超过参考值

12、上限99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一: 缺血症状; ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB; ECG提示病理性Q波形成; 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。 三三. .再灌注心肌：再灌注心肌： 1 1、溶栓疗法：、溶栓疗法： （1）适应证：）适应证： 持续性胸痛持续性胸痛30min; 相邻相邻2个或个或3个以上导联个以上导联ST段抬高段抬高2mm； 发病发病6h; 年龄年龄70岁。岁。溶栓：适应症：1、两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，患者年龄75岁，经慎重权衡利弊后仍可考虑。3、ST段抬高的心