一例糖尿病足伴发热的病例讨论

1、一例糖尿病足伴发热的病例讨论一例糖尿病足伴发热的病例讨论张雷张雷病例汇报病例汇报患者信息患者信息 患者患者：王某：王某 性别性别：男：男 年龄年龄：74岁岁 身高身高：171cm 体重体重：65kg 住院时间：住院时间：2013年年3月月6日日 2013年年3月月22日日 因因“口干、多饮、多尿口干、多饮、多尿15年，双足破溃年，双足破溃2天天”入院入院病例汇报病例汇报现病史现病史 患者患者15年前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水量约年前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水量约3L，伴多尿，夜尿伴多尿，夜尿3-4次次/天，到当地医院检查发现血糖高，具体天，到当地医院检查发现血糖高，具体不详，诊

2、断不详，诊断“糖尿病糖尿病”，予阿卡波糖片，予阿卡波糖片(拜唐平）拜唐平）1片口服片口服 2/日，空腹血糖控制于日，空腹血糖控制于10mmol/L左右。左右。 10年前因血糖控制欠佳改用胰岛素治疗（具体不详）。年前因血糖控制欠佳改用胰岛素治疗（具体不详）。 5年前开始出现手足麻木，怕冷，无视物模糊，无下肢疼痛、年前开始出现手足麻木，怕冷，无视物模糊，无下肢疼痛、感觉异常，就诊感觉异常，就诊于我院，于我院，诊断为诊断为“2型糖尿病型糖尿病”，予诺和锐，予诺和锐30（早前（早前12iu，晚前，晚前12iu）降糖治疗，口干、多饮症状好）降糖治疗，口干、多饮症状好转，手足麻木无明显改善，空腹血糖波动在

3、转，手足麻木无明显改善，空腹血糖波动在8-11mmol/L。病例汇报病例汇报现病史现病史 1个月前患者自行停用胰岛素，自服中药降糖，未规律监测个月前患者自行停用胰岛素，自服中药降糖，未规律监测血糖。血糖。2天前患者左足第一趾及右足第二、三趾因挤压出现天前患者左足第一趾及右足第二、三趾因挤压出现破溃，伴双足麻木、肿胀，右足背红肿明显，影响行走，破溃，伴双足麻木、肿胀，右足背红肿明显，影响行走，无发热，为进一步治疗来我院就诊无发热，为进一步治疗来我院就诊。 自发病以来，精神、食欲可，睡眠可，近期体重无明显改自发病以来，精神、食欲可，睡眠可，近期体重无明显改变，大便正常，小便增多，泡沫较多。变，大便

4、正常，小便增多，泡沫较多。病例汇报病例汇报既往史：既往史：高血压病史高血压病史16年，收缩压最高年，收缩压最高170mmHg，未规律，未规律降压治疗，偶服倍他乐克降压，平日收缩压波动在降压治疗，偶服倍他乐克降压，平日收缩压波动在130-150mmHg 2008年年于当地医院于当地医院行冠脉造影发现冠心病，长期口服阿司行冠脉造影发现冠心病，长期口服阿司匹林匹林0.1g，1次次/日。日。 1月前因夜间呼吸困难入我院心内科，诊断为月前因夜间呼吸困难入我院心内科，诊断为“冠心病，不冠心病，不稳定型心绞痛稳定型心绞痛”，予抗血小板、降压等治疗后症状好转出，予抗血小板、降压等治疗后症状好转出院。院。 自诉

5、对青霉素过敏，否认食物过敏自诉对青霉素过敏，否认食物过敏史。史。个人史个人史：生长生长于山东省莱阳市于山东省莱阳市，无疫区、疫情、疫水接触史，无疫区、疫情、疫水接触史， 无吸烟、无吸烟、饮酒史。饮酒史。家族家族史史：有一弟患有糖尿病，否认家族性肿瘤病史。有一弟患有糖尿病，否认家族性肿瘤病史。病例汇报病例汇报体格检查：体格检查： 体温：体温：36.5，脉搏：，脉搏：103次次/分，呼吸：分，呼吸：18次次/分，血压：分，血压：153/73mmHg。 右足背红肿，左足第一趾及右足第二、三趾部分破溃，右足背红肿，左足第一趾及右足第二、三趾部分破溃，左足第一趾破溃处左足第一趾破溃处3cm2cm，右足第

6、二、三趾破溃范，右足第二、三趾破溃范围围22cm，可见黑色结痂，有渗出，无压痛，无脓液。，可见黑色结痂，有渗出，无压痛，无脓液。 病例汇报病例汇报辅助检查：辅助检查： 2013-01-29我院动脉彩超：我院动脉彩超：1、双侧颈动脉硬化伴斑块形、双侧颈动脉硬化伴斑块形成。成。 2、双下肢动脉硬化伴斑块形成。、双下肢动脉硬化伴斑块形成。 3、双下肢深静脉未见明显异常、双下肢深静脉未见明显异常2013-01-31我院胸部我院胸部CT：心影增大；主动脉、双侧冠状动脉硬化。心影增大；主动脉、双侧冠状动脉硬化。 2013-03-06我院入院测随机血糖我院入院测随机血糖24.7mmol/L。 病例汇报病例汇

7、报入院诊断入院诊断1、2型糖尿病型糖尿病 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 糖尿病足糖尿病足2、高血压、高血压2级（极高危组）级（极高危组）3、冠心病不稳定性心绞痛、冠心病不稳定性心绞痛4、颈动脉、下肢动脉斑块形成、颈动脉、下肢动脉斑块形成主要实验室指标主要实验室指标血常规血常规日期日期WBCNEUNEU%RBCHGBCRPPCTPro-BNP3-710.446.9066.13.6511380.10.07141653-1012.869.3472.63.3310280.90.04644793-1214.4611.3878.73.411041640.07460443-1615.5612.297

8、8.93.239742273-1714.6012.2981.73.1093182.70.149主要实验室指标主要实验室指标肝肾功能肝肾功能日期日期ALTASTTBIL DBILIBILLDLTG尿素氮尿素氮肌酐肌酐3.791230.16.623.52.520.698.6823.1333.63.1729.920.46.414内生肌酐清除率为63.96ml/min，提示肾功能轻度损害其他主要实验室指标其他主要实验室指标日期日期ESR尿酮体尿酮体尿蛋白尿蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿微量白尿微量白蛋白总量蛋白总量mg/24h尿蛋白定尿蛋白定量量g/24h尿微量白尿微量白蛋白蛋白/尿尿肌酐肌酐mg/mmol3

9、-787+27320.83-82071970.79尿微量白蛋白总量197mg/24h，提示为糖尿病肾病 期 查到少量查到少量G-双球菌双球菌 未查到真菌未查到真菌细菌培养及药敏细菌培养及药敏分泌物（分泌物（3-8）细菌培养及药敏细菌培养及药敏分泌物（分泌物（3-12）细菌培养及药敏细菌培养及药敏痰液（痰液（3-19）患者血压及出入量情况患者血压及出入量情况日期日期血压血压mmHg输入液量输入液量ml排出液量排出液量ml3.6153/733.7134/603.8149/74200015003.9222014003.10215015003.11300017003.12133/62300017003

10、.13137/67200029003.14126/65290030003.15119/61145022503.16-3.22122-134/64-74螺内酯片螺内酯片 20mg qd呋塞米片呋塞米片 20mg qd其他检查：其他检查：3.8 彩超：肝、胆、脾、胰、双肾未见明显异常彩超：肝、胆、脾、胰、双肾未见明显异常3.13听诊双肺可闻及大量湿罗音听诊双肺可闻及大量湿罗音3.14心脏彩超：心脏彩超：1.左心增大，左室射血分数明显降低，提示左心功能不左心增大，左室射血分数明显降低，提示左心功能不全全2.室间隔与左室壁增厚室间隔与左室壁增厚 3.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）主动脉瓣、二尖瓣

11、、三尖瓣反流（轻度）3.14 X线：线：1、双肺渗出性改变，考虑间质性肺水肿，、双肺渗出性改变，考虑间质性肺水肿，不除外合并炎症，不除外合并炎症，建议治疗后复查。建议治疗后复查。2、主动脉粥样硬化。、主动脉粥样硬化。3、心影增大，请结合临床。、心影增大，请结合临床。4、左侧少量胸腔积液。左侧少量胸腔积液。体温曲线及治疗经过体温曲线及治疗经过3月月6日入院日入院 3535.53636.53737.53838.53.6 3.7 3.8 3.9 3.1 3.113.123.133.143.153.163.173.183.19 3.2 3.213.221 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1

12、2 13 14 15 16 17日期+利奈唑胺利奈唑胺0.6g q12h左氧左氧0.2g q12h停抗菌药物停抗菌药物胰岛素泵3.7-3.19阿卡波糖50mgtid po3.19-3.22NS+前列地尔注射液100ml+10ug bid 静滴3.8-3.19NS+灯盏花素冻干粉针100ml+40mgqd 静滴3.8-3.13甲钴胺注射液500ugqd iv3.8-3.22曲美他嗪片20mgtid po3.8-3.22单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqn po3.8-3.22苯磺酸氨氯地平片2.5mgqd po3.8-3.22阿司匹林肠溶片0.1gqd po3.9-3.22阿托伐他汀片20mgqn

13、 po3.9-3.22螺内酯片20mgqd po3.9-3.22呋塞米片20mgqd po3.9-3.22氯化钾缓释片1gtid po3.14-3.21日期日期早餐前早餐前 早餐后早餐后 午餐前午餐前 午餐后午餐后 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后睡前睡前3.624.116.96.43.713.015.012.610.313.013.83.89.820.412.113.915.73.910.011.813.522.214.58.28.23.106.216.917.416.714.59.810.13.118.210.515.524.514.95.75.73.1213.610.19.815.815.68

14、.212.23.1319.59.410.28.78.73.148.814.120.217.412.09.89.83.158.011.020.517.817.415.83.1613.113.414.614.013.220.116.73.1713.218.517.610.410.913.5171.3.1812.215.017.916.913.315.43.1911.314.814.313.213.311.117.63.2010.37.28.98.49.58.53.2111.19.09.38.510.07.98.2出院诊断出院诊断1、2型糖尿病型糖尿病 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 糖尿病足糖尿病足2、高血压、高血压2级（极高危组）级（极高危组）3、冠心病、冠心病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛4、完全性右束支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞5、颈动脉、下肢动脉斑块形