王义生THA术中股骨骨折处理学习教案

1、会计学1王义生王义生THA术中股骨骨折术中股骨骨折(gzh)处理处理第一页，共24页。THA翻修术：术中假体柄近端骨干骨折翻修术：术中假体柄近端骨干骨折(gzh)(劈裂劈裂)第2页/共24页第二页，共24页。THA翻修翻修(fnxi)术：术中假体柄以远骨干骨术：术中假体柄以远骨干骨折折第3页/共24页第三页，共24页。术后术后4Y4Y术后术后5Y5Y术后术后3Y3Y术后术后3 3年年F,75F,75岁岁术后术后2Y2YM,75M,75岁岁术后术后4Y4YF,61F,61岁岁术后术后2Y2Y术后术后1Y1Y初次(ch c)THA：术中无骨折第4页/共24页第四页，共24页。陶瓷陶瓷(toc) t

2、o 陶瓷陶瓷(toc)THA 术后术后31年年, Revised: Zimmur-陶瓷陶瓷(toc)中大头中大头 32mm、 HXLPE linerTHA翻修翻修(fnxi)术：术中无骨折术：术中无骨折第5页/共24页第五页，共24页。髋臼松动移位髋臼松动移位翻修术后翻修术后 2Y翻修术后翻修术后翻修术后翻修术后4Y翻修术后翻修术后5Y翻修术后翻修术后5YTHA翻修翻修(fnxi)术：术中无骨折术：术中无骨折第6页/共24页第六页，共24页。人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA) 数量增多(zn du)，老年人平均寿命增加 THA股骨假体周围骨折 (peri

3、prosthetic femoral fractures, PFF) 发生率 是髋关节置换术后的一个重要并发症 第7页/共24页第七页，共24页。THA术中股骨骨折为常见手术并发症之一术中股骨骨折为常见手术并发症之一,报道不一报道不一 文献：文献： 骨水泥型骨水泥型THA 0.1 3.2 非骨水泥型非骨水泥型THA 4.1% 27.8 初次初次(ch c)置换：置换： 骨水泥假体骨水泥假体 0.3 1.2 非骨水泥假体非骨水泥假体 3.0% 5.4 翻修术：翻修术： 骨水泥假体骨水泥假体 3.0 非骨水泥假体非骨水泥假体 20.8% THA 术中股骨术中股骨(gg)骨折：发生率骨折：发生率第8

4、页/共24页第八页，共24页。初次置换：术中骨折初次置换：术中骨折(gzh)发生率为发生率为 26Berry 骨水泥假体：骨水泥假体： 0.3( 6820859) 非骨水泥假体：非骨水泥假体： 5.4(170 3121) Schwartz 骨水泥假体：骨水泥假体： 1.2( 7 605) 非骨水泥假体：非骨水泥假体： 3.0( 39 1318)翻修术：术中骨折翻修术：术中骨折(gzh)发生率发生率Issack 非水泥假体术中骨折非水泥假体术中骨折(gzh)发生率为发生率为 8.0( 14 175)Berry 术中骨折术中骨折(gzh)发生率为发生率为 20.9(3221536)Meek 非骨水

5、泥远端固定股骨假体行翻修术，非骨水泥远端固定股骨假体行翻修术， 术中股骨骨折术中股骨骨折(gzh)发生率高达发生率高达 30.0( 64 211)文献报道，翻修术中应用打压植骨技术，文献报道，翻修术中应用打压植骨技术， 术中骨折术中骨折(gzh)发生率为发生率为 4.032 THA 术中股骨术中股骨(gg)骨折：发生骨折：发生率率第9页/共24页第九页，共24页。刘玉杰刘玉杰(1998)：股骨骨折：股骨骨折25/945髋，股骨骨折总发生率髋，股骨骨折总发生率2.6 其中，初次其中，初次(ch c)THA：2.1%；翻修术：；翻修术：6.16张纪，周一新，周乙雄张纪，周一新，周乙雄(2010)：

6、股骨骨折：股骨骨折173/3021，总，总 5.7% . 总发生率总发生率 骨水泥骨水泥 非骨水泥非骨水泥 .初次初次(ch c)THA: 4.0(110/2718) 1.9%( 8/429) 4.5%(102/2289) 翻修术翻修术: 21.4( 63/ 294) 18.8%(21/112) 23.1%( 42/ 182) . 初次初次(ch c)置换置换:主要发生于干骺端主要发生于干骺端(83.6%) ；翻修术；翻修术:主要发生于主要发生于骨干部骨干部(61.9%) THA 术中股骨术中股骨(gg)骨折：发骨折：发生率生率第10页/共24页第十页，共24页。多种危险因素：多种危险因素：

7、女性、高龄、骨质疏松、既往手术史、翻修手术、女性、高龄、骨质疏松、既往手术史、翻修手术、 手术入路、手术方式、手术植入技巧，手术入路、手术方式、手术植入技巧， 假体类型假体类型(非骨水泥假体、长柄远端固定）、非骨水泥假体、长柄远端固定）、 特殊疾病特殊疾病(高位脱位、髋关节发育不良、髋部骨折高位脱位、髋关节发育不良、髋部骨折) ，等，等 生物型股骨柄假体固定时要求紧密压配，也更增加了骨折危险生物型股骨柄假体固定时要求紧密压配，也更增加了骨折危险刘玉杰刘玉杰(1998)： 骨质疏松、医源性、先天性股骨解剖结构改变、操作失误骨质疏松、医源性、先天性股骨解剖结构改变、操作失误 张纪，周一新，周乙雄张

8、纪，周一新，周乙雄(2010)： 初次置换：女性、髋发育不良、髋部骨折、高位脱位、非骨水泥固定初次置换：女性、髋发育不良、髋部骨折、高位脱位、非骨水泥固定 翻修术：翻修时的骨质情况翻修术：翻修时的骨质情况(qngkung)! 性别、年龄、假体固定方式不是危险因素性别、年龄、假体固定方式不是危险因素北大人民医院关节诊疗中心北大人民医院关节诊疗中心(2012)： 骨质疏松、术中暴力、髓腔发育异常和假体型号过大，等骨质疏松、术中暴力、髓腔发育异常和假体型号过大，等THA 术中股骨骨折术中股骨骨折(gzh)：发生原：发生原因因第11页/共24页第十一页，共24页。THA 术中股骨术中股骨(gg)骨折：

9、分型骨折：分型Amstutz 分型分型Mayo 分型分型Mallory 分型分型 美国骨科医师协会（美国骨科医师协会（AAOS）分型）分型Kavanag 分型分型Bethea 分型分型Schwartz 分型分型Vancouver 分型：应用最多，分为分型：应用最多，分为ABC三型，三型，B型多见型多见 A: 近侧干骺端骨折；近侧干骺端骨折；B: 骨干骨折骨干骨折(转子下至股骨转子下至股骨(gg)柄尖端柄尖端 )；C: 假体柄以远骨折假体柄以远骨折 各型又分为各型又分为 3个亚型：个亚型： 亚型亚型 1：骨皮质穿孔；亚型：骨皮质穿孔；亚型2：无移位裂纹骨折；：无移位裂纹骨折； 亚型亚型3：不稳定

10、的移位骨折：不稳定的移位骨折第12页/共24页第十二页，共24页。THA 术中股骨骨折术中股骨骨折(gzh)：预防：预防【术前准备充分】：周密的术前计划【术前准备充分】：周密的术前计划 拍摄双髋正位片、患侧股骨侧位片，仔细拍摄双髋正位片、患侧股骨侧位片，仔细(zx)测量股骨髓腔测量股骨髓腔 熟悉各种产品特点，选择合适个例大小的匹配假体熟悉各种产品特点，选择合适个例大小的匹配假体 老年骨质疏松，髓腔宽大呈烟囱状皮质菲薄，选骨水泥假体老年骨质疏松，髓腔宽大呈烟囱状皮质菲薄，选骨水泥假体 术前确定股骨头中心，假体大小术前确定股骨头中心，假体大小 (型号型号)，偏置距，等，偏置距，等 【术中预防】：心

11、中有数、小心操作、时刻提防、应对有方【术中预防】：心中有数、小心操作、时刻提防、应对有方注重高危因素：女性、高龄、骨质疏松、先髋、长柄假体、注重高危因素：女性、高龄、骨质疏松、先髋、长柄假体、 非骨水泥假体非骨水泥假体(尤其是尤其是HA厚涂层柄厚涂层柄), 清晰暴露：需要松解软组织时清晰暴露：需要松解软组织时-应松解彻底应松解彻底翻修术中，彻底清理髓腔内骨水泥翻修术中，彻底清理髓腔内骨水泥第13页/共24页第十三页，共24页。方向正确：开口、扩髓、锉磨髓腔方向正确：开口、扩髓、锉磨髓腔 参阅参阅X线片：比照大转子内缘和股骨外侧皮质内缘！线片：比照大转子内缘和股骨外侧皮质内缘！ 必要时，磨去大转

12、子内缘的部分骨质；光照：直视髓腔必要时，磨去大转子内缘的部分骨质；光照：直视髓腔扩髓、锉磨髓腔扩髓、锉磨髓腔:由小到大，逐号递增，观察干骺端内骨质由小到大，逐号递增，观察干骺端内骨质 为达到假体与骨面密切接触，当达到最末两个型号时，为达到假体与骨面密切接触，当达到最末两个型号时， 加深锉磨前一号髓腔扩大器、髓腔锉，加深锉磨前一号髓腔扩大器、髓腔锉， 以利更大一号进入、通过股骨髓腔狭窄部以利更大一号进入、通过股骨髓腔狭窄部击入假体：不宜过快，禁忌猛烈，遇阻力切勿强力打入击入假体：不宜过快，禁忌猛烈，遇阻力切勿强力打入 将要到位时，倍加将要到位时，倍加(bi ji)小心，结合声音和手感，间歇性击小

13、心，结合声音和手感，间歇性击入入 密切观察股骨距有无异样密切观察股骨距有无异样 尤其是尤其是HA涂层较厚的股骨柄，千万小心谨慎涂层较厚的股骨柄，千万小心谨慎避免暴力：脱位，复位。翻修术：取出原假体、骨水泥以及避免暴力：脱位，复位。翻修术：取出原假体、骨水泥以及 扩髓、锉磨等过程；必要时作大转子延长截骨扩髓、锉磨等过程；必要时作大转子延长截骨THA 术中股骨术中股骨(gg)骨折：预防骨折：预防第14页/共24页第十四页，共24页。THA 术中股骨术中股骨(gg)骨折：处理骨折：处理单纯捆绑固定单纯捆绑固定钢板固定钢板固定记忆合金环抱器记忆合金环抱器大段异体骨结合钢丝、捆绑带捆扎固定大段异体骨结合

14、钢丝、捆绑带捆扎固定更换长柄假体更换长柄假体北大人民医院关节诊疗中心：北大人民医院关节诊疗中心：股骨干斜形骨折时可采用捆绑固定股骨干斜形骨折时可采用捆绑固定如果股骨柄假体稳定如果股骨柄假体稳定(wndng)，B1型：不更换原假体，型：不更换原假体，如果假体柄不稳定如果假体柄不稳定(wndng)，B2型：直接更换同类型加长柄型：直接更换同类型加长柄假体假体解放军总医院：解放军总医院：B2型：型： 联合髓外和髓内固定联合髓外和髓内固定: 长柄假体长柄假体+ 2块异体皮质骨板块异体皮质骨板 (钢丝环扎，钢缆或钛缆更好；或用锁定加压钢板钢丝环扎，钢缆或钛缆更好；或用锁定加压钢板(LCP)辅助固定辅助固

15、定) B3型：加用型：加用-打压植骨及异体皮质骨板加强固定打压植骨及异体皮质骨板加强固定C型：型： 更换加长柄翻修更换加长柄翻修+异体皮质骨板环扎加强固定异体皮质骨板环扎加强固定第15页/共24页第十五页，共24页。Vancouver分型股骨骨折分型股骨骨折 A1型：相对稳定，髋臼磨挫骨屑周围植骨型：相对稳定，髋臼磨挫骨屑周围植骨A2型：比较稳定，环扎钢丝固定型：比较稳定，环扎钢丝固定A3型：钢丝、钛缆、钩钢板型：钢丝、钛缆、钩钢板(gngbn)固定固定 长柄全涂层假体长柄全涂层假体 逐渐变细的凹槽型假体柄治疗逐渐变细的凹槽型假体柄治疗THA 术中股骨术中股骨(gg)骨折：处理骨折：处理第16

16、页/共24页第十六页，共24页。B1型型: 钢丝钢丝(n s)、钢缆、钛缆捆扎、钢缆、钛缆捆扎; 或异体皮质骨板或异体皮质骨板B2型型: 钢丝钢丝(n s)环扎；环扎； 异体皮质骨板环扎异体皮质骨板环扎; 更换加长柄假体更换加长柄假体; 记忆合金环抱器记忆合金环抱器B3型型: 钢丝钢丝(n s)捆扎、长柄假体捆扎、长柄假体(超过骨折区域两倍股骨直超过骨折区域两倍股骨直径径) 或：长柄假体或：长柄假体 + 同种异体皮质骨板捆扎同种异体皮质骨板捆扎 或：打压植骨或：打压植骨 + 长柄假体长柄假体+异体皮质骨板捆扎异体皮质骨板捆扎 可采用：植骨可采用：植骨+记忆合金环抱器记忆合金环抱器 严重骨缺损：

17、小转子下缺损，用组配式假体严重骨缺损：小转子下缺损，用组配式假体(翁习生翁习生) THA 术中股骨骨折术中股骨骨折(gzh)：处理：处理第17页/共24页第十七页，共24页。C1型：植骨型：植骨+异体皮质骨板，钢丝、钢缆固定异体皮质骨板，钢丝、钢缆固定C2型：异体皮质骨板，钢丝、钢缆固定；型：异体皮质骨板，钢丝、钢缆固定； 植骨植骨+记忆合金环抱记忆合金环抱(hunbo)器器C3型：切开复位、钢板内固定；型：切开复位、钢板内固定； 异体皮质骨板，钢丝、钢缆固定异体皮质骨板，钢丝、钢缆固定; 植骨植骨+异体皮质骨板异体皮质骨板+记忆合金环抱记忆合金环抱(hunbo)器器; 加长柄翻修加长柄翻修+

18、异体皮质骨板环扎加强固定异体皮质骨板环扎加强固定THA 术中股骨术中股骨(gg)骨折：处理骨折：处理第18页/共24页第十八页，共24页。THA 术中股骨术中股骨(gg)骨折：重在预防！骨折：重在预防！ 欢迎您！ 谢 谢！第19页/共24页第十九页，共24页。C型骨折的骨折线在假体柄的远端，可以参照一般(ybn)骨折来处理, 建议采用LISS钢板治疗也可选用股骨髁钢板采用MIPO技术固定，股骨远端双皮质螺钉固定, 近端单皮质螺钉固定建议常规骨折周围植骨， 预防骨不愈合、钢板松动或断裂 第20页/共24页第二十页，共24页。Richard Burnett，2010年提出年提出(t ch)新的分类

19、新的分类Vancouver D型骨折型骨折特指在全髋和全膝关节置换假体之间的骨折：特指在全髋和全膝关节置换假体之间的骨折：D1型：假体固定良好型：假体固定良好D2型：假体松动，骨储备良好型：假体松动，骨储备良好D3型：骨储备较差型：骨储备较差第21页/共24页第二十一页，共24页。优点：优点：与宿主股骨弹性模量相似与宿主股骨弹性模量相似 应力遮挡明显小于钢板应力遮挡明显小于钢板减少股骨血供损失减少股骨血供损失能够促进骨折愈合，愈合后的机械强度大于原骨能够促进骨折愈合，愈合后的机械强度大于原骨用法：推荐使用用法：推荐使用2 2块异体皮质骨板块异体皮质骨板为保持为保持(boch)(boch)形状匹配，以股骨或胫骨异体皮质骨板为形状匹配，以股骨或胫骨异体皮质骨板为佳佳大小：长大小：长20cm20cm、宽度为受体股骨周径的、宽度为受体股骨周径的1/31/3左右左右用钢丝、钢缆、钛缆捆扎用钢丝、钢缆、钛缆捆扎异体皮质异体皮质(pzh)骨板骨