降压药物的选择与联合治疗ppt课件

1、降压药物的选择与结合治疗降压药物的选择与结合治疗大连医科大学附属一院大连医科大学附属一院姜一农姜一农内内 容容 危险分层与降压目的危险分层与降压目的 降压药物的分类与作用机制降压药物的分类与作用机制 结合治疗机制结合治疗机制 结合治疗的方案结合治疗的方案心血管危险要素分层心血管危险要素分层血压（mmHg）其他危险因素，器官损伤（OD)或疾病正常血压SBP 120129或DBP 80-84正常高值血压SBP 130139或DBP 85-891级高血压SBP 140159或DBP 90-992级高血压SBP 160179或DBP 100-1093级高血压SBP 180或DBP 110无其他危险因素

2、无无低度中度高度12个危险因素低度低度中度中度极高度3个危险因素，代谢综合症（MS),OD或糖尿病中度高度高度高度极高度明确的心血管疾病或肾脏疾病极高度极高度极高度极高度极高度High and vary high subjects降压起始治疗时间降压起始治疗时间其他危险因素，器官损伤（OD)或疾病正常血压SBP 120129或DBP 80-84正常高值血压SBP 130139或DBP 85-891级高血压SBP 140159或DBP 90-992级高血压SBP 160179或DBP 100-1093级高血压SBP 180或DBP 110无其他危险因素不需干预不需干预持续改变生活方式数月，若血压

3、未控制，则药物治疗持续改变生活方式数周，若血压未控制，则药物治疗改变生活方式立即药物治疗12个危险因素改变生活方式改变生活方式持续改变生活方式数周，若血压未控制，则药物治疗持续改变生活方式数周，若血压未控制，则药物治疗改变生活方式立即药物治疗3个危险因素，多谢综合症（MS)或OD改变生活方式改变生活方式并考虑药物治疗考虑药物治疗改变生活方式药物治疗改变生活方式药物治疗改变生活方式立即药物治疗糖尿病改变生活方式改变生活方式药物治疗药物治疗改变生活方式药物治疗改变生活方式药物治疗改变生活方式立即药物治疗明确的心血管疾病或肾脏疾病改变生活方式立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式立即药物治疗立即药物治

4、疗改变生活方式立即药物治疗改变生活方式立即药物治疗改变生活方式立即药物治疗降压治疗目的降压治疗目的 1 对于高血压患者，治疗的主要目的：最大程度降对于高血压患者，治疗的主要目的：最大程度降低长期心血管疾病的总体风险低长期心血管疾病的总体风险 需求对升高的血压和一切相关的可逆性危险要素需求对升高的血压和一切相关的可逆性危险要素进展治疗进展治疗 一切高血压患者的血压应该至少降低至一切高血压患者的血压应该至少降低至140/90mmHg收缩压收缩压/舒张压，如能耐受，可舒张压，如能耐受，可以降到更低以降到更低降压治疗目的降压治疗目的2 对糖尿病和高危或极高危患者有相关临床疾病者：对糖尿病和高危或极高危

5、患者有相关临床疾病者：卒中、心梗、肾功能不良、蛋白尿卒中、心梗、肾功能不良、蛋白尿,血压要降至血压要降至至少至少130-80mmHg 虽然运用结合用药，虽然运用结合用药，SBP降至降至140mmHg是困难的是困难的,降至降至130mmHg更难。对老年患者、糖尿病患者和更难。对老年患者、糖尿病患者和有心血管损害患者有心血管损害患者,要思索到降压治疗的额外难度要思索到降压治疗的额外难度 为了更易于降到目的血压为了更易于降到目的血压,降压治疗在明确的心血降压治疗在明确的心血管损害开展前就进展管损害开展前就进展降压药物的选择降压药物的选择 1 降压治疗的主要收益来自于降低血压本身降压治疗的主要收益来自

6、于降低血压本身 五大类降压药物都可以单独或者结合用于五大类降压药物都可以单独或者结合用于起始降压治疗和维持降压治疗。起始降压治疗和维持降压治疗。 -噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 -钙拮抗剂钙拮抗剂(CA，CCB) -血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI) -血管紧张素受体抑制剂血管紧张素受体抑制剂ARB) -受体阻滞剂受体阻滞剂BB)降压药物的选择降压药物的选择 2 -受体阻滞剂不引荐用于代谢综合征或糖尿病高受体阻滞剂不引荐用于代谢综合征或糖尿病高危患者危患者,尤其是与噻嗪类利尿剂结合运用尤其是与噻嗪类利尿剂结合运用 大多数患者需求多种药物治疗大多数患者需求多种药物治疗,强调一线药

7、物选强调一线药物选择往往是无效的择往往是无效的 有研讨阐明有研讨阐明,在许多情况下某些药物无论起始治在许多情况下某些药物无论起始治疗还是结合运用优于其他药物疗还是结合运用优于其他药物降压药物的选择降压药物的选择 3特定药物选择时需思索以下方面：特定药物选择时需思索以下方面： 患者既往运用某类药物的有利或不利阅历患者既往运用某类药物的有利或不利阅历药物对患者心血管危险要素的影响药物对患者心血管危险要素的影响合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效能够优肾病或糖尿病时，某些药物的疗效能够优于其他药物于其他药物其他疾病能够限制某些药物运用

8、其他疾病能够限制某些药物运用与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的能够性的能够性无论是患者个人还是医疗机构需思索药物无论是患者个人还是医疗机构需思索药物费用，但疗效、耐受性和对患者的维护作费用，但疗效、耐受性和对患者的维护作用要优先于费用的思索用要优先于费用的思索降压药物的选择降压药物的选择 4 继续关注药物副作用继续关注药物副作用,是依从性的首要缘由。各种是依从性的首要缘由。各种药物的副作用不同药物的副作用不同,因人而异。因人而异。 降压作用应继续降压作用应继续24小时。经过诊室小时。经过诊室,家中血压丈量家中血压丈量或动态血压监测进展确认或动态血压监测进

9、展确认 1天天1次运用次运用,降压作用继续降压作用继续24小时的药物优先思索，小时的药物优先思索，由于简单治疗的依从性较好由于简单治疗的依从性较好各种药物顺应证比较各种药物顺应证比较 (1)(1)噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂（二氢吡啶类）（二氢吡啶类）钙拮抗剂钙拮抗剂（维拉帕米（维拉帕米/ /地尔硫卓）地尔硫卓）单纯收缩期高血压（老年人）心绞痛单纯收缩期高血压（老年人）心绞痛心衰心梗后心绞痛颈动脉粥样硬化黑人高血压快速型心律失常LVH室上性心动过速青光眼颈动脉/冠状动脉粥样硬化妊娠妊娠黑人高血压各种药物顺应证比较各种药物顺应证比较 (2)(2)ACE ACE 抑

10、制剂抑制剂ARBARB利尿剂（醛固酮拮抗利尿剂（醛固酮拮抗剂）剂）袢利尿剂袢利尿剂心衰心衰心衰终末期肾病左室功能不全心梗后心梗后心衰心梗后糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性肾病LVHLVH房颤颈动脉粥样硬化代谢综合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACEI诱发的咳嗽房颤代谢综合证DirectAdrenergicSaltHumours结合治疗符合降压机制：高血压构成是多种降压机制不同降压机制药物合理的结合治疗：可产生如下降压效应疗效(A+B) = 疗效(A) + 疗效(B)疗效(A+B) 疗效(2A) 或 疗效(2B)不良反响的剂量依赖性不良反响的剂量依赖性规范剂量的倍数规范剂量的倍数对

11、比抚慰剂不良反响发生率对比抚慰剂不良反响发生率BBARBCCB噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂M R Law et al, BMJ 2019; 326; 1427-doi: 10.1ARB ACEI防止CCB引起水肿CCB水肿机制水肿机制CCBARB ACEI防止CCB引起水肿ARB ACEI与与 CCB合用合用-双重机制双重机制CCB同时扩张动脉和静脉同时扩张动脉和静脉降低过高的毛细血管降低过高的毛细血管 压力负荷压力负荷防止防止CCB引起的水肿引起的水肿不同降压机制药物结合治疗的不良反响不同降压机制药物结合治疗的不良反响不良反响不良反响(A+B) (A+B) 不良反响不良反响(A) + (A) + 不

12、良反响不良反响(B)(B)不良反响不良反响(A+B) (A+B) 不良反响不良反响(2A) (2A) 或或 不良反响不良反响(2B) (2B) 20192019 欧洲高血压治疗指南欧洲高血压治疗指南2019ACEI或或ARB +利尿剂利尿剂ACEI或或ARB +钙拮抗剂钙拮抗剂二氢吡啶二氢吡啶CCB + 阻断剂阻断剂 CCB+ 利尿剂利尿剂1、 CCB+ACEI vs BB+利尿剂利尿剂 (ASCOT研讨研讨2、CCB+利尿剂利尿剂 vs ARB+利尿剂利尿剂CASE-J 研讨研讨3、ARB+CCB与与ARB加量对比研讨加量对比研讨 (NICE-研讨研讨)4、CCB+ACEI 与与ACEI+利尿剂对比研讨利尿剂对比研讨 (ACCOMPLISH研讨研讨