第四章 神经系统常见病损的康复 第一节 脑卒中康复

1、第四章第四章 神经系统常见病神经系统常见病损的康复损的康复内 容第一节 脑卒中康复第二节 颅脑损伤的康复第三节 脊髓损伤康复第四节 小儿脑性瘫痪康复第五节 周围神经损伤康复2第一节第一节 脑卒中康复脑卒中康复v内容内容n概 述n功能评定n康复治疗n预 后概 述v脑卒中（脑卒中（strokestroke） 亦称脑血管意外（cerebrovascular accident, CVA），曾称“中风”。是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24h或引起死亡的临床症候群。v分分 类类n脑梗死(cerebral infarction) 脑血栓形成(cerebral throm

2、bosis) 脑栓塞(cerebral embolism) 腔隙性脑梗死(lacunar stroke) n脑出血(intracerebral hemorrhage)n蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)v危险因素危险因素n可调控的因素可调控的因素 如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等n可改变的因素可改变的因素 如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等n不可改变的因素不可改变的因素 如年龄、性别、种族、家族史等如年龄、性别、种族、家族史等 v临床表现临床表现n感觉和运动功能障碍感觉和运动功能障碍表现为偏身感

3、觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍野缺失（偏盲）和偏身运动障碍n交流功能障碍交流功能障碍 表现为失语、构音障碍等表现为失语、构音障碍等n认知功能障碍认知功能障碍 表现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、表现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认等失认等n心理障碍心理障碍 表现为焦虑、抑郁等表现为焦虑、抑郁等n其他功能障碍其他功能障碍 如吞咽困难、二便失控、性功能障碍等如吞咽困难、二便失控、性功能障碍等231个体水平的功能障碍个体水平的功能障碍器器 官官 水水 平平的功能障碍的功能障碍社会水平的功能障碍社会水平的功能

4、障碍环境因素环境因素WHO-ICF功能评定（一）脑损害严重程度的评定（一）脑损害严重程度的评定1 1格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCSGlasgow Coma Scale, GCS）2 2脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准3 3美国国立研究院脑卒中评定量表（美国国立研究院脑卒中评定量表（NIH stroke scaleNIH stroke scale，NIHSSNIHSS）（二）运动功能评定（二）运动功能评定1 1BrunnstromBrunnstrom运动功能评定方法运动功能评定方法 见下页。见下页。2

5、 2FuglFugl-Meyer-Meyer评定法评定法 Brunnstrom将脑卒中偏瘫运动功能恢复分6期： 1 1期期患者无随意运动；患者无随意运动； 2 2期期患者开始出现随意运动患者开始出现随意运动, , 并能引出联合并能引出联合反应、共同运动；反应、共同运动； 3 3期期患者的异常肌张力明显增高，可随意出患者的异常肌张力明显增高，可随意出现共同运动；现共同运动； 4 4期期患者的异常肌张力开始下降，其共同运患者的异常肌张力开始下降，其共同运动模式被打破，开始出现分离运动；动模式被打破，开始出现分离运动； 5 5期期患者的肌张力逐渐恢复，并出现精细运患者的肌张力逐渐恢复，并出现精细运动

6、；动； 6 6期期患者的运动能力接近正常水平，但其运患者的运动能力接近正常水平，但其运动速度和准确性比健侧差。动速度和准确性比健侧差。（三）平衡功能评定（三）平衡功能评定1 1三级平衡检测法三级平衡检测法 见下页见下页2 2BergBerg平衡评定量表平衡评定量表(Berg balance scale test)(Berg balance scale test) （四）日常生活活动能力的评定（四）日常生活活动能力的评定1 1BarthelBarthel指数指数2 2功能独立性评定功能独立性评定(functional independence measure, FIM)(functional i

7、ndependence measure, FIM) 三级平衡检测法：I I级平衡级平衡 指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡或站立位平衡IIII级平衡级平衡 指在支撑面不动（坐位或站立位）身体某指在支撑面不动（坐位或站立位）身体某个或几个部位运动时可以保持平衡个或几个部位运动时可以保持平衡IIIIII级平衡级平衡 指患者在外力作用或外来干扰下仍可以保指患者在外力作用或外来干扰下仍可以保持坐位或站立平衡持坐位或站立平衡（五）生存质量（五）生存质量（quality of life, QOL）评定）评定1 1生活满意度量表生活满意度量表2. WHO

8、-QOL1002. WHO-QOL1003 3SF-36SF-36（六）其他功能障碍的评定（六）其他功能障碍的评定 感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍评定和心理评定等。评定和心理评定等。康复治疗康复治疗 （一）急性期康复治疗（一）急性期康复治疗 急性期是指发病后1 12 2周周,相当于Brunnstrom分期1 12 2期期，此期患者从患侧肢体无主动活动到肌肉张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。 本期康复目标康复目标是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及肢体正确摆放和体位的转换（如翻身等），预

9、防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等并发症。 4物理因子治疗 常用的有局部机械性刺激、冰刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈和局部气压治疗等5传统疗法 常用的有按摩和针刺治疗等（二）恢复早期康复治疗（二）恢复早期康复治疗 恢复早期，又称为亚急性期，是指发病后的34周，相当于Brunnstrom分期2 23 3期期，患者从患侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，患者能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动。 本期的康复目标康复目标除前述的预防常见并发症和脑卒中二级预防以外，应抑制肌痉挛、促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，注意减轻偏瘫肢肌

10、痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）。同时, 针对患者其他方面的功能障碍配合相应的康复治疗。 4物理因子治疗 常用方法有功能性电刺激、肌电生物反常用方法有功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等馈和低中频电刺激等5传统康复疗法 常用的有针刺和按摩等方法。部位宜选常用的有针刺和按摩等方法。部位宜选择偏瘫侧上肢伸肌和下肢屈肌，以改善择偏瘫侧上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相应的功能其相应的功能6.作业治疗 一般包括：一般包括： 日常生活活动：基本的日常生活活动基本的日常生活活动（如移动、进食、卫生、更衣、洗澡、步行（如移动、进食、卫生、更衣、洗澡、步行和用厕等）和应

11、用性日常生活活动（如家务、和用厕等）和应用性日常生活活动（如家务、使用交通工具、认知与交流等）都应包括在使用交通工具、认知与交流等）都应包括在内内 运动性功能活动：通过相应的功能活动通过相应的功能活动增加患者的肌力、耐力、平衡与协调能力和增加患者的肌力、耐力、平衡与协调能力和关节活动范围关节活动范围 辅助用具或假肢使用训练：为了充分利为了充分利用和发挥已有的功能可配置辅助用具或假肢，用和发挥已有的功能可配置辅助用具或假肢，有助于提高患者的功能活动能力有助于提高患者的功能活动能力7.步行架与轮椅的应用 对于年龄较大，步行能力相对较差，为了确对于年龄较大，步行能力相对较差，为了确保安全，可使用步行

12、架以增加支撑面，提高保安全，可使用步行架以增加支撑面，提高行走的稳定性。若下肢瘫痪程度严重，无独行走的稳定性。若下肢瘫痪程度严重，无独立行走能力者可用轮椅代步，以扩大患者的立行走能力者可用轮椅代步，以扩大患者的活动范围活动范围8.言语治疗 包括构音障碍和失语症的言语功能训练包括构音障碍和失语症的言语功能训练（三）恢复中期康复治疗（三）恢复中期康复治疗脑卒中恢复中期是指发病后的412周，相当于Brunstrom 分期3 34 4期期，此期患者从患肢肌肉痉挛明显，能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动到肌肉痉挛减轻，开始出现选择性肌肉活动。 本期的康复目标康复目标是加强协调性和选择性随意运动为主，

13、并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。 3作业性治疗活动 针对患者的功能状况选择适合的功能活动针对患者的功能状况选择适合的功能活动内容，如书写练习、画图、下棋、打毛线、内容，如书写练习、画图、下棋、打毛线、粗线打结；系鞋带、穿脱衣裤和鞋袜、家务粗线打结；系鞋带、穿脱衣裤和鞋袜、家务活动、社区行走，使用交通通讯工具等活动、社区行走，使用交通通讯工具等4认知功能训练 认知功能障碍有碍于患者受损功能的改善，认知功能障碍有碍于患者受损功能的改善，因此，认知功能训练应与其他功能训练同步因此，认知功能训练应与其他功能训练同步（四）恢复后期康复治疗（四）恢复后期康复治

14、疗 脑卒中恢复后期一般是指发病后的46月，相当于Brunnstrom分期5 56 6期期，此期患者大多数肌肉活动为选择性的，能自主活动，不受肢体共同运动影响直至肢体肌肉痉挛消失，肌肉活动为选择性的，分离运动平稳，协调性良好，但速度较慢 本期的康复目标康复目标是抑制痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进精细运动，提高运动速度和实用性步行能力，掌握日常生活活动技能，提高生存质量（五）后遗症期的康复治疗（五）后遗症期的康复治疗 脑卒中后遗症期是指脑损害导致的功能障碍经过各种经过各种治疗治疗受损的功能在相当长的时间内不会有明显的改善相当长的时间内不会有明显的改善，此时为进入后遗症期，临床上有的

15、在发病后612月，但多在发病后12年 本期康复康复主要是加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，以及环境改造和必要的职业技能训练。同时，注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识，发挥家庭和社会的作用（六）脑卒中特殊临床问题的处理1肩部问题 肩手综合征 表现为肩痛、肩部运动障碍、手肿痛，后期出现表现为肩痛、肩部运动障碍、手肿痛，后期出现手部肌萎缩、手指关节挛缩畸形，常用的治疗方手部肌萎缩、手指关节挛缩畸形，常用的治疗方法有抬高患侧上肢，腕关节背屈，鼓励主动活动，法有抬

16、高患侧上肢，腕关节背屈，鼓励主动活动，活动受限或无主动活动时加用被动活动，向心性活动受限或无主动活动时加用被动活动，向心性气压治疗或线缠绕加压治疗，手部冷疗，类固醇气压治疗或线缠绕加压治疗，手部冷疗，类固醇制剂局部注射治疗等制剂局部注射治疗等 肩关节半脱位 表现为肩部运动受限，局部有肌萎缩，肩峰与肱表现为肩部运动受限，局部有肌萎缩，肩峰与肱骨头之间可触及明显凹陷，常用的治疗方法是纠骨头之间可触及明显凹陷，常用的治疗方法是纠正肩胛骨的后缩，刺激三角肌和冈上肌的主动收正肩胛骨的后缩，刺激三角肌和冈上肌的主动收缩（如关节挤压、局部拍打或冰刺激等），缩（如关节挤压、局部拍打或冰刺激等），BobathB

17、obath肩托有利于患侧肩关节的主被动活动，预肩托有利于患侧肩关节的主被动活动，预防肩部损伤。防肩部损伤。 肩部软组织损伤 表现为肩部主动或被动活动时肩痛。后期可表现为肩部主动或被动活动时肩痛。后期可有局部肌萎缩，治疗上应肱骨外旋位作肩部有局部肌萎缩，治疗上应肱骨外旋位作肩部活动，可加用局部理疗、中药外用和口服非活动，可加用局部理疗、中药外用和口服非甾体消炎镇痛药物等甾体消炎镇痛药物等2肌痉挛与关节挛缩 肌痉挛 表现为患侧上肢屈肌张力增高和下肢伸肌张力增高，常用表现为患侧上肢屈肌张力增高和下肢伸肌张力增高，常用的治疗方法有神经肌肉促进技术中的抗痉挛方法，正确的的治疗方法有神经肌肉促进技术中的抗

18、痉挛方法，正确的体位摆放（包括卧位和坐位）和紧张性反射的利用，口服体位摆放（包括卧位和坐位）和紧张性反射的利用，口服肌松药物（如肌松药物（如BaclofenBaclofen等），局部注射肉毒毒素等等），局部注射肉毒毒素等 挛缩 表现为关节僵硬，常用的治疗方法有抗痉挛体位和手法表现为关节僵硬，常用的治疗方法有抗痉挛体位和手法的应用，被动活动与主动参与（患肢负重），矫形支具的的应用，被动活动与主动参与（患肢负重），矫形支具的应用，必要时可用手术治疗应用，必要时可用手术治疗3吞咽困难 脑卒中患者颅脑损害严重或有脑干病变常出现吞脑卒中患者颅脑损害严重或有脑干病变常出现吞咽困难并有构音障碍。正常的吞咽过

19、程包括口腔咽困难并有构音障碍。正常的吞咽过程包括口腔期、咽期和食道期，脑卒中患者的吞咽障碍主要期、咽期和食道期，脑卒中患者的吞咽障碍主要在口腔期和咽期在口腔期和咽期 常用的治疗方法： 唇、舌、颜面肌和颈部屈肌的主动运动和肌力训唇、舌、颜面肌和颈部屈肌的主动运动和肌力训练；练； 一般先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，一般先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐逐 步过度到普通食物；步过度到普通食物； 进食时多主张取坐位颈稍前屈易引起咽反射；进食时多主张取坐位颈稍前屈易引起咽反射； 软腭冰刺激有助于咽反射的恢复；软腭冰刺激有助于咽反射的恢复； 咽下食物练习呼气或咳嗽有助于预防误咽；咽下食物练习

20、呼气或咳嗽有助于预防误咽； 构音器官的运动训练有助于改善吞咽功能。构音器官的运动训练有助于改善吞咽功能。4下肢深静脉血栓 临床表现临床表现 患侧下肢肿胀、局部温度稍高，患侧下肢肿胀、局部温度稍高，受累关节被动活动受限，严重的可出现紫绀、受累关节被动活动受限，严重的可出现紫绀、肢体远端坏死。如果血栓脱落可引起肺动脉肢体远端坏死。如果血栓脱落可引起肺动脉栓塞，患者突发呼吸困难、胸闷、急性心衰，栓塞，患者突发呼吸困难、胸闷、急性心衰，危及生命。超声检查有助于诊断危及生命。超声检查有助于诊断 早期预防早期预防 可以避免下肢深静脉血栓形成。可以避免下肢深静脉血栓形成。 常用方法有：常用方法有：下肢主动运

21、动和被动运动；下肢主动运动和被动运动；抬高下肢（卧床时）和穿压力长筒袜；抬高下肢（卧床时）和穿压力长筒袜；下肢外部气压循环治疗；对主动活动差进下肢外部气压循环治疗；对主动活动差进行下肢肌肉功能性电刺激，对已出现下肢深行下肢肌肉功能性电刺激，对已出现下肢深静脉血栓者可采用肝素抗凝治疗、尿激酶溶静脉血栓者可采用肝素抗凝治疗、尿激酶溶栓治疗、血管外科手术治疗或介入治疗栓治疗、血管外科手术治疗或介入治疗5肺炎 主要有主要有吸入性肺炎吸入性肺炎和和坠积性肺炎坠积性肺炎，前者，前者可以通过治疗原发病和吞咽功能训练预防，后者可以通过治疗原发病和吞咽功能训练预防，后者可以通过呼吸功能训练、主功咳嗽和体位排痰减

22、可以通过呼吸功能训练、主功咳嗽和体位排痰减少其发生少其发生6压疮 脑卒中患者发生压疮主要是由于某一体脑卒中患者发生压疮主要是由于某一体位时间过长，使得局部皮肤长时间受压迫，血液位时间过长，使得局部皮肤长时间受压迫，血液循环障碍造成皮肤组织缺血坏死：循环障碍造成皮肤组织缺血坏死：定时翻身定时翻身（1 1次次/2h/2h），减轻局部压力充气垫应用，清洁床面），减轻局部压力充气垫应用，清洁床面和皮肤护理，注意营养可以预防压疮的发生。对和皮肤护理，注意营养可以预防压疮的发生。对已出现的压疮应及时解除压迫，进行疮面处理，已出现的压疮应及时解除压迫，进行疮面处理，紫外线治疗和增加营养，必要时考虑外科治疗紫外线治疗和增加营养，必要时考虑外科治疗7抑郁 大多抑郁患者常哭泣、悲伤、沉默大多抑郁患者常哭泣、悲伤、沉默寡言，几乎每天疲倦或乏力、失眠或睡眠过多，寡言，几乎每天疲倦或乏力、失眠或睡眠过多，注意力和判断能力降低。自我责备和自卑感，注意力和判断能力降低。自我责备和自