一例慢性肾功能不

1、 -深静脉置管的护理 综合男病区 2013-8患者申某，男，41岁，因“乏力、双下肢水肿4年，加重一周”于2013-8-5入院。入院诊断1.慢性肾脏病5期2.肾性贫血3.肾性高血压4.慢性肾炎患者精神状态欠佳，懒言，尿少，于8-7日行右侧锁骨下深静脉穿刺置管，血液透析用。8-8开始血液透析，至8-11，已行血液透析2次。8-12行左前臂动静脉造瘘。 项目项目日期日期肌酐肌酐ummolummol/L/L尿素氮尿素氮mmol/lmmol/l磷磷mmol/lmmol/l钙钙mmol/lmmol/l血红蛋血红蛋白白g/lg/l红细胞红细胞10121012/l/l白细胞白细胞109/l109/l8-61

2、04138.3-0.99872.788.818-7104838.12.551.4-8-988324.91.741.83-8-1078520.7-923.0111.47正正 常常指指 标标71-71-1331333.2-3.2-7.17.10.81-0.81-1.451.452.15-2.15-2.552.55133-133-1711714.46-4.46-5.715.713.89-3.89-9.939.93水电解质和酸碱平衡失调：高钾或低钾，低钙血症， 高磷血症、代谢性酸中毒各系统症状体征1.心血管系统和呼吸系统 ：心力衰竭、肺炎、2.血液系统：贫血、出血倾向、白细胞异常3.神经肌肉系统表现：

3、疲乏、失眠 性格改变、抑郁 肌无力 4.胃肠道表现：食欲不振 5.皮肤表现：尿毒症面容6.肾性骨营养不良：7.内分泌失调8.感染：肺部和尿路感染常见9.代谢失调u营养失调：低于机体需要量1.饮食护理：优质低蛋白、低磷2.改善食欲3.必须氨基酸疗法4.监测肾功能和营养状况u潜在并发症：水电解质、酸碱平衡失调1.休息与体位：绝对卧床，抬高下肢2.维持与监测水平衡：“量出为入”严格记录出入量3.监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调u有皮肤完整性受损的危险1.评估皮肤的情况2.皮肤的一般护理3.水肿的护理u活动无耐力1.评估活动的耐受情况2.休息与活动3.用药护理：促红素、降压强心药u有感染的危险1.监

4、测感染征象2.预防感染3.用药护理：抗菌u预感性悲哀：与疾病的预后有关1.加强心理护理2.要求家人陪伴 能在短时间内建立安全、有效的血管通路 具有保留时间长、应用范围广、保护外周血管、有效减轻患者痛苦等特点被广泛应用于ICU、血液科、肿瘤科等临床科室深静脉置管是血透患者的生命线，应该专管专用，透析期间不要用导管输液、采血，注意防止交叉感染及血行感染，延长使用时间，血透结束后，先将双腔导管内血液用生理盐水每侧10 ml快速冲净，再用肝素盐水正压封管，下次在透析前将保留的肝素盐水抽出。 1、其原理是将一根双腔导管置入中心静脉，将双腔 导管的其中一腔作为动脉腔，用于引出血液，另一 腔作为静脉腔，用于

5、将净化后的血液回输入病人体内 2、置管部位一般选用颈内静脉、锁骨下静脉或股静 脉。最常采用右颈内静脉, 因其较直且右肺尖及胸膜较左侧低, 此部位穿刺相对安全, 并发症较少 与临时静脉置管相比导管使用时间437个月，平均(23.54.5) 个月临时静脉置管一般留置3-4周患有糖尿病、高血压及血液黏滞度高 等原因，使血管内瘘手术不易成功，或成功后也易形成血栓，使之闭塞而丧失功能。中心静脉导管因其在不透析时不会增加心脏的额外负担且无心肺再循环等优点 导管固定牢固，穿刺成功后穿刺口用透气敷贴外敷固定，双腔管末端拧上肝素帽并用无菌纱布包裹。 防止导管滑出、折叠、扭曲，防止漏液。嘱患者睡眠时取平卧或健侧卧

6、位，防止导管压迫或移位。穿刺处换药用安尔碘消毒皮肤及导管，消毒范围要大于敷料覆盖面，保持敷料干洁。操作时动作轻柔，防止牵拉静脉导管；若导管意外脱出时，不能直接重新推入，防止感染。局部观察：观察伤口有无红、肿、热、痛等感染征兆，以便及时处理，手术当天或首次透析后观察穿刺处有无渗血、渗液。穿刺口干血痂不可强行拭掉，应先用生理盐水擦洗穿刺口周围皮肤，再用棉签祛除局部分泌物或血痂。颈内静脉导管应专管专用，尽量减少经导管药物治疗及采血、输血。感染 出血、血肿 血栓 导管出口感染-表现为导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热并有脓性分泌物隧道感染-皮下隧道肿胀、出口处可见脓性分泌物血液扩散感染-患者血透

7、开始15分钟-1小时左右，出现畏寒，重者全身颤抖，随之发热操作不规范：置管及导管使用时无菌观念不强, 操作不熟练, 是引起感染的重要原因患者自身条件限制：糖尿病肾病的透析患者由于长期的糖代谢异常, 加重了微血管病变, 造成组织损伤, 而含糖的局部组织成为致病菌培养基, 促进细菌、真菌生长, 是发生感染的客观因素。严格无菌、规范及熟练操作注意体温和导管皮肤出口部位， 导管接头及出口仔细消毒, 注意清除出口处分泌物、血痂; 每次透析更换肝素帽、局部敷料 遵医嘱全身或局部使用抗生素1、由于置管时过度扩张皮肤所致-在置管时应适度扩张皮肤及皮下组织，以留置管恰能通过为宜2、部分患者是由于凝血功能较差，以

8、至血透时甚至血透结束后置管处仍有出血-减少肝素或低分子钙的使用u 对于出血严重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。若有血肿形成，局部适度按压，24小时内局部用冰敷，减少出血;24小时后局部用湿热敷，以利血肿消散。 留置导管因使用时间长，血液呈高凝状态，肝素用量不足或管路受压扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法 u方法：用尿激酶10万u加生理盐水6ml ，双腔管各注入1.5ml，保留30min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，再反复进行一次 。 注意：决不能从阻塞的管腔强行推注血栓水果水果红元帅苹果、黄香蕉苹果、红星苹果、金元帅苹果、国光红元帅苹果、黄香蕉苹果、红星苹果

9、、金元帅苹果、国光苹果、灵蜜瓜、京白梨、雪花梨、黄桃、芒果、海棠（罐苹果、灵蜜瓜、京白梨、雪花梨、黄桃、芒果、海棠（罐头）、鸭梨、玫瑰香葡萄、李子杏、白瓜、李子、杏、酸头）、鸭梨、玫瑰香葡萄、李子杏、白瓜、李子、杏、酸梨、木梨、明月梨、木瓜梨、木梨、明月梨、木瓜 番木瓜番木瓜 、白兰瓜、乌梅、白兰瓜、乌梅蔬菜蔬菜姜（糟）、白花菜、姜（子姜）姜（糟）、白花菜、姜（子姜） 嫩姜嫩姜 、冬瓜、木耳（水、冬瓜、木耳（水发）发） 黑木耳，云耳黑木耳，云耳 、胡萝卜（黄）、海带、胡萝卜（黄）、海带其它其它甘薯粉甘薯粉 地瓜粉地瓜粉 、桂花藕粉、小豆粥、花生油、色拉油、桂花藕粉、小豆粥、花生油、色拉油、柠檬

10、酱、杏酱、酱油（冬菇）、绵白糖、蜂蜜、粉丝，凉柠檬酱、杏酱、酱油（冬菇）、绵白糖、蜂蜜、粉丝，凉粉、粉皮、红葡萄酒（粉、粉皮、红葡萄酒（X X）、）、鹅蛋白、鸡蛋白鹅蛋白、鸡蛋白酵母类：优酸乳、健素糖、酵母粉全麦类：糙米、胚芽米、全麦面包、薏仁、干莲子内脏类：猪肝、猪肾、猪脑、鸡肝干豆类：红豆、绿豆、黑豆、花豆等豆制品坚果类：花生、开心果、杏仁果、腰果、黑芝麻奶类：鲜奶、奶粉、调味奶、乳酪等奶制品其他：巧克力、可乐、碳酸饮料正确使用磷结合剂，一定要随餐服用，不只吃饭，吃正确使用磷结合剂，一定要随餐服用，不只吃饭，吃鱼、肉时也要一起吃才有效鱼、肉时也要一起吃才有效要养成没有磷结合剂不吃东西的习惯，除了吃水果蔬要养成没有磷结合剂不吃东西的习惯，除了吃水果蔬菜外吃东西点心，一定要吃磷结合剂，比如钙片菜外吃东西点心，一定要吃磷结合剂，比如钙片。促使身体对钙的吸收减少，从而造成骨质疏松易碎