高血压联合用药组方原则及评价

1、高血压的流行病学1 1高血压的定义及治疗2 2常用联用降压方案介绍3 3高血压的流行病学1 1高血压的定义及治疗2 2常用联用降压方案介绍3 3高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者高血压流行病学中国高血压流行

2、病学变化趋势患病率患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿(现有3亿）高血压患者，1/5的成人患有高血压1. 2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势我国高血压控制率落后于发达国家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell

3、. Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）高血压流行病学高血压的流行病学1 1高血压的定义及治疗2 2常用联用降压方案介绍3 3血压水平的定义和分类Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.分类分类收缩压收缩压舒张压舒张压理想理想120和和80正常正常120-129和和/或或80-84正常高值正常高值130-139和和/或或85-891 级高血压级高血压(轻度轻度)140-159和和/或或90-992 级高血压级高血压(中度中度)160-179和和/或或100-1093 级高血压级高血压(重度重度)180和和/或或1

4、10单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压140和和90高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP 140-159或DBP 90-992级高血

5、压SBP 160-179或DBP 100-1093级高血压SBP 180或DBP 110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群将合并糖尿病患者划为很高危人群治疗目标-中国n 对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险n 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗n 所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg (收缩压/舒张压) 以下；如能耐受，还应降至更低n 对于

6、糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病 (卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患者，目标血压应至少降至130/80 mmHg以下中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90 mmHg；对小于60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为140/90 mmHg。目标血压140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHg。 JNC 7JNC 8Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.2844272014年，美国发布JNC8：

7、放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作治疗目标-美国单药治疗的单药治疗的血压水平血压水平- 10- 20mmHg10mmHg法则法则（Rule of TENS）每加用一种药物可使血压降低每加用一种药物可使血压降低10mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用加用1种种药物药物加用加用2种药物种药物Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville, SpainLOT10mgLOT10mgB10mg HOT study: 目标血压大多数能目标血压大多数能够逐步达逐步达到，但多数需要联合用药。到，但多

8、数需要联合用药。 单剂治疗单剂治疗(30%)(30%)两种药物联用两种药物联用(40%)(40%)3 3种或种或3 3种以上种以上药物联用药物联用(30%)(30%)高血压的流行病学1 1高血压的定义及治疗2 2常用联用降压方案介绍3 3n 联合用药的适应症n2级高血压和/或伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群n初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物n如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物n 联合用药的优势和机制：n患者对不同降压药物的反应不同，小剂量联合2种或更多药物，可以通过不同作用机制，协同降压，提高疗效；n联合用药可钝化或平衡某种药物干预

9、后触发的反调节机制，增强降压效果；n联合小剂量药物可避免单药大剂量时产生的剂量依存性不良反应；n小剂量联合用药可增加疗效而不增加不良反应；n联合用药还具有单药治疗所不具备的靶器官保护作用。n 联合用药的基本原则是n选择药代动力学和药效学上可以互补的药物n避免联合应用降压原理相近的药物n联合治疗应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护n减少抵消不良反应n长效和长效药物联合应用n简化治疗方法，尽可能降低费用血压轻度升高低/中度心血管风险常规目标血压血压明显升高高/极高心血管风险较低目标血压低剂量单药治疗2种药物联用，低剂量治疗单药治疗与联合治疗策略两者之间进行选择若未达到目标血压若未达到目标血压将既往

10、用药加至足量换用其他药物，低剂量治疗将既往联合用药加至足量增加第三种药物，低剂量治疗23种药物联用，足量治疗足量单药治疗23种药物联用，足量治疗指南对联合降压治疗策略的推荐策略描述细节A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/ CCB/ ACEI/ ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降

11、压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂部分委员会成员推荐，若基线收缩压160mmHg或舒张压100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427常见联合降压组合实线表示普通高血压患者首选的

12、联合治疗。方框表示经对照干预试验证明该药有益。抗高血压药物的联合治疗Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 血管紧张素转化酶抑制剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素II受体拮抗剂 受体阻滞剂 利尿剂 2003噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂-受体阻滞剂ACE抑制剂 受体阻滞剂联合治疗还应包括：抗血小板、调脂和降血糖药物n目前认为，较为优化的联合方案n血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+钙通道拮抗剂（CCB）nACEI+利尿剂nARB+CCBnARB+利尿剂nCCB+利尿剂抗高血压药物的联合治疗ACEI/ARB+CCB肾素过多型（RAAS激活）

13、65%钠-容量型35%RAAS抑制剂ACEI、ARB、BB利尿减容剂利尿剂、CCB高血压的两种类型ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB通过不同机制协同降压保护靶器官，减少心血管事件发生率ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB作用互补，减少不良反应提高用药安全性n 临床试验：ACCOMPLISH（收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件）n ACEI+CCB VS ACEI+利尿剂n 结果：尽管两组的血压差异不大，ACEI+CCB联合相比ACEI+利尿剂联合心血管事件的发病率和死亡率的联合终点更低n 原因：RAS系统拮抗剂与CCB联用能够更加有效地降低中心动脉压ACEI/ARB+二氢吡啶类CCBACEI

14、/ARB+二氢吡啶类CCBnACEI/ARB联合CCBn都可使外周血管阻力减少，有协同降压作用n抵消不良反应n对血糖和脂质代谢无不良影响n适用于合并动脉粥样硬化、心绞痛、外周血管病、糖尿病肾病有蛋白尿的患者ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂肾素过多型（RAAS激活）65%钠-容量型35%RAAS抑制剂ACEI、ARB、BB利尿减容剂利尿剂、CCB高血压的两种类型ACEI/ARB+噻嗪类利尿药通过不同机制协同降压利尿剂还可以延长ACEI/ARB作用时间，从而使降压效果更持久平稳。ACEI/ARB+噻嗪类利尿药作用互补，减少不良反应提高用药安全性n 临床试验n 降压达标率：一项加拿大头对头对比临床研究

15、n ARBsHCTZ、ACEIsHCTZ 、ARBsCCBs、ACEIsCCBs 四种组合相比，ARBs+HCTZ 达标率最高，可高达 35。n 靶器官保护：GUARD-mini ACCOMPLISH 研究n 高血压伴 2 型糖尿病蛋白尿患者n 贝那普利氨氯地平 VS 贝那普利氢氯噻嗪n 两组血压值均较基线水平有明显下降，其中贝那普利氢氯噻嗪组 DBP 下降较贝那普利氨氯地平组更为明显。n 贝那普利氢氯噻嗪组在尿蛋白肌酐比下降幅度和尿蛋白肌酐比正常化比例均优于贝那普利氨氯地平组。ACEI/ARB+噻嗪类利尿药nACEI/ARB联合噻嗪类利尿剂n通过不同机制，协同降压nACEI/ARB可抵消HC

16、TZ的不良反应n尤其适用于老年收缩期高血压、肥胖（代谢综合征）高血压、糖尿病高血压、容量负荷增加或伴心功能不全、高盐饮食盐敏感性高血压、难治性高血压ACEI/ARB+噻嗪类利尿药CCB+噻嗪类利尿剂肾素过多型（RAAS激活）65%钠-容量型35%RAAS抑制剂ACEI、ARB、BB利尿减容剂利尿剂、CCB高血压的两种类型二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂n 二氢吡啶类CCB：减少外周阻力，也有排钠作用n 利尿剂：排钠、减少血容量作用n 理论上不宜联用n VALUE研究：CCB联用利尿剂在心肌梗死发生的风险和脑卒中的危险较ARB联用利尿剂显著降低，说明这两种药联用方案有利于心血管的保护n 长期采用这

17、种方案有利于提高患者的依从性和时效性，这对于老年人来说是较好的选择二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂n 临床试验证实：利尿剂联合CCB可降低高危高血压患者心脏猝死、致死及非致死性MI、PCI及冠脉旁路移植术后死亡及心衰再住院的死亡等n 临床选择时应选择长效CCBn 噻嗪类利尿剂应应用小剂量n 尤其适用于老年患者二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂肾素过多型（RAAS激活）65%钠-容量型35%RAAS抑制剂ACEI、ARB、BB利尿减容剂利尿剂、CCB高血压的两种类型二氢吡啶类CCB +-受体阻滞剂n 降压机制互补：nCCB：扩张小动脉，减少血管阻力，同时也有排钠和减少血容量的作用n-受体阻滞剂：通过负性

18、肌力和负性频率作用减少心脏排出量n 不良反应互相抵消：nCCB可抵消-受体阻滞剂引起的外周血管阻力增加n-受体阻滞剂可抵消CCB引起的交感神经兴奋二氢吡啶类CCB +-受体阻滞剂n 降压机制互补：nCCB：扩张小动脉，减少血管阻力，同时也有排钠和减少血容量的作用n-受体阻滞剂：通过负性肌力和负性频率作用减少心脏排出量n 不良反应互相抵消：nCCB可抵消-受体阻滞剂引起的外周血管阻力增加n-受体阻滞剂可抵消CCB引起的交感神经兴奋n -受体阻滞剂和CCB均具有抗心绞痛作用，所以对并发心绞痛的患者，是一种有效联合治疗方案n 2010年中国高血压防治指南已把二氢吡啶类CCB受体阻滞剂作为优化联合治疗

19、方案推荐n 美国、欧洲指南中未获推荐二氢吡啶类CCB +-受体阻滞剂利尿剂+受体阻滞剂受体阻滞剂+利尿剂n 临床试验证实，受体阻滞剂+利尿剂的组合能偶达到较好的降压效果n 降低心血管事件的效果不及ARB+利尿剂联合及CCB+ACEI联合n 在易感个体中似乎会引起更多的糖尿病新发病例n 被定义有用但受限（如在糖尿病、代谢综合征患者中）的联合方案n 更多用于合并心功能不全的患者当中不宜合用的降压药n 以下情况不宜合用n作用机制相同的不同种药物，联合用药后疗效增加不明显，而不良反应却可能明显增加nACEI+ARBn不良反应可能会叠加的药物n-受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCBn保钾利尿剂和ACEI/ARB多药联合的降压策略n 三药联合的方案：n二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI(或ARB)噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用n 四药联合的方案：n在上述三药联合基础上加用第四种药物如受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或a受体阻滞剂等固定配比的复方制剂n 传统的固定配比复方制剂n复方利血平（复方降压片）