外伤后腰椎间盘突出症

1、查 体发育正常/欠佳；体形（适中/肥胖/略胖/较瘦）；（自主/被动/强迫）体位；步态（正常/跛行/颤抖/慌张/）；（被人搀扶/叉腰艰难/弯腰凸臀/小心缓慢/自主灵活）步入诊室直立位骨盆（端正/后翘/向左/右前旋转/向左/右上方倾斜），左/右侧髂嵴较对侧高约 cm；脊柱腰段（竖直/轻度/明显向L/R侧凸/旋转/S形变），侧凸/旋转弧点位于腰 椎体，椎旁两侧肌腹（不/对称），左/右侧腰 节段的肌腹比对侧（轻度/中度/明显）增高，肌张力（未异常/局限性增高/如板状）。腰段生理曲度（存在/变直/变浅/后凸/加深）；形变在腰 节段，弧点位于腰 椎体。胸腰段生理弧度（顺畅/变直/略后凸/明显后凸）。腰段的

2、脊间沟（存在/平坦/变浅/加深），皮肤（未见异常/可见手术疤痕/皮肤破损/皮下硬结等），其范围如（1、2、5分钱币大小）或长约 cm；宽约 cm。腰段前屈 度；后伸 度；左侧弯 度；右侧弯 度；腰段向 方向的活动弧线（顺畅/消失/变浅/曲折变形）。腰段向 方向活动到大约 度时， 部位的疼痛发生/加重/减轻。腰区 部位可触有固定的压痛点，其中 部位的压痛最明显，压痛点的范围约为 × cm，压痛的程度为（拒按/轻压痛/重压痛/压之舒适感），并向 部位放射。压痛点的皮下组织触之有（增厚感/囊性感/条索感/水肿感）。按压（痛点/组织异常改变）的部位时，疼痛的程度比不按压时（无变化/加重/明显

3、加重/略减轻/明显减轻/消失），。双下肢（不/等长），各个关节的活动度（未见异常/出现异常）；（左/右/双侧的臀部/股后部/腓肠肌）有明显的压痛。左/右侧的肌张力比对侧（轻度/中度/重度）减低，髌骨上缘10cm处的肢体周径：左侧 cm，右侧 cm；左/右侧足大脚趾的背伸力（轻度/中度/重度）减低；左/右侧足部（内侧/外侧/足背/内踝/外踝）的皮肤痛觉比对侧（迟钝/灵敏）。0直腿抬高左侧 度右侧 度挺腹试验-/+“4”字试验左侧 -/+右侧 -/+韧带张力试验-/+反“4”字试验左侧 -/+右侧 -/+膝腱反射对称， 侧减弱/亢进股神经牵拉试验左侧 -/+右侧 -/+跟腱反射对称， 侧减弱/亢进

4、左髋关节后伸： 度内收： 度外展： 度内旋： 度右髋关节后伸： 度内收： 度外展： 度内旋： 度左/右侧直腿抬高 度时，出现（腰骶部/臀部/髋部/股后侧/腘窝处）的（疼痛/牵拉感/酸困感）。站立位膝关节外观（未见异常/呈内翻/外翻/屈曲变形），左/右膝的内/外膝眼（平坦/略突/隆起），不/能顺利完成下蹲动作，下蹲约 度出现膝部疼痛/阻力；伸屈膝关节时，关节内（无/有弹响声/磨嚓音/疼痛感）。髌骨被动向（上/下/外侧/内侧/外上/外下/内上/内下/或环旋方向）活动时，出现（轻度/中度/重度）活动受限（但无/并出现）疼痛，膝周的（内膝眼/外膝眼/髌骨的外上缘/内上缘/胫骨结节/膝内侧/膝外侧）有明

5、显的压痛点。腘窝无/可触及 × 公分的囊肿，质地较软/紧张度较高。影像学检查的示意图或拍摄图片：腰段X线片： 年 月 日检查报告：椎体后缘的连线不/顺畅；L 椎体间呈阶梯样变，第 椎体的前、后缘可见骨赘；T 和L 可见椎体压缩楔形变；腰 椎间隙（轻度/中度/明显狭窄；腰 间可见椎体（滑移/滑脱），斜位片有/无峡部裂CT或MRI检查： 年 月 日报告：L /L 显示（侧方/中央/混合）椎间盘（膨出/突出/脱出/骨板脱落），无/挤压硬脊膜/脊神经根；椎间盘突出物的信号（低、中、高、钙化）。并可见（黄韧带增厚、小关节增生、侧隐窝狭窄、椎间孔变形）。膝关节X线片： 年 月 日检查：股骨下端/

6、胫骨上端的骨缘（整齐/毛糙/骨赘）；关节间隙（未异常/轻度/中度/明显狭窄）；髌骨周边（骨质整齐/上缘/下缘钙化影）临床诊断：1、胸腰段椎体压缩综合症、期。2、腰 椎间盘/突出症/术后综合症。2.1腰椎间盘突出期/退变期/狭窄期/2.1急/慢性根性损害型、椎后关节损害型、椎体滑脱型、软组织损害型、混合型腰突症。3、L 棘突/横突/髂腰韧带（急性扭伤、慢性扭伤、慢性劳损）。4、5、 医师签字：病程记录年 月 日患者 、性别 男/女、年龄 岁，因主诉 於 年月 日经门诊治疗，临床诊断： 病历特点： . . . . 诊断依据： 根据以上病历特点中的 可做该病的诊断； . 根据以上病历特点中的 可做该

7、病的诊断；. 根据以上病历特点中的 可做该病的诊断；. . 其治疗方法和观察要点如下：. . . . . 今日患者首次治疗，选取腰 的（棘突、棘突旁、竖直肌内缘、髂后上嵴、压痛部位）用（直刺/斜刺）进针，进针深度约 寸，患者感到有（痛感/胀感/酸胀感）时停针，留针 分钟其间行针 次，取针后，患者感觉原症状（明显减轻、略有减轻、加重、无变化）；压痛的程度与针刺前比较（略减轻、明显减轻、已缓解、加重、无变化）。定向药透治疗 分钟后，治疗深部（无/出现）有效治疗指标，治疗结束后，患者感觉原有的症状（明显减轻、略有减轻、加重、无变化）；尤其治疗前做 活动出现的疼痛，治疗后（明显减轻、略有减轻、加重、消

8、失、无变化）；腰前屈由 度增加到 度；站立时间由 分钟延长到 分钟；行走距离由 米增加到 米；直腿抬高的角度由 度增加到 度。治疗后又出现的 症状，再行 治疗，治疗后症状（消失、明显减轻、略有减轻、加重或无变化）。今日教患者躯干肌锻炼的方法并嘱其按规定的要求进行锻炼，明日复诊。医师签字：年 月 日今日胸腰段/腰骶段治疗第 天，患者上台阶的 痛已明显减轻，治疗前上 层高的楼梯出现膝关节痛，近 天反复多次上下 层高的楼梯，无出现疼痛。患者诉治疗前的 症状，现已（减轻/明显减轻/缓解）。行走性腿痛的行走距离已由 米延长到 米。医师签字：年 月 日 主任查房记录今日 主任查房，又进一步询问了患者的病史

9、和症状，目前患者的胸腰段/腰骶段治疗已第 天，经过治疗后， 症状（减轻/明显减轻/加重/无改变），主任查房嘱：按主任医嘱，今日给患者进行 治疗，治疗后，患者的？症状（减轻/明显减轻/加重/无改变）。医师签字：年 月 日 特殊治疗记录今日腰部/胸腰段治疗第 天，患者仍有 部位的疼痛，做 活动使疼痛出现/加重，查体可见 异常，此疼痛/症状可能因 原因所引起，故采用 治疗。患者取坐位/俯卧位，标定治疗中心的位置和观察指标，常规消毒皮肤，选取 器械，治疗过程中患者有 反应，观察指标已发生 变化。治疗结束患者诉其疼痛减轻/缓解/无变化，异常体征发生 变化。嘱患者注意 事项。医师签字：年 月 日今日胸腰段

10、/腰骶段治疗第 天，向左上方倾斜3公分的骨盆已基本恢复常态；左下肢减低的肌张力恢复至两侧对称。今日复查腰段X片，腰段弧弦距已由 mm 增大至 mm ；腰45椎间隙的比值已由 : 恢复至 : ；腰 椎体之间的椎体滑移/滑脱程度已由 mm 减少至 mm。医师签字：年 月 日 治疗小结患者 、性别 、年龄 岁，因主诉 於 年 月 日来诊接受治疗，经过胸腰段/腰段的针刺和药透共计 天的治疗，其症状和体征已发生以下变化：1、疼痛：治疗第 天，原 部位的疼痛已明显减轻/缓解；原做 活动/动作时所引发的症状出现/加重，现做同样的活动/动作时，症状（消失/明显减轻/略减轻/无变化）；原不能做 活动，现已能（顺

11、利/比较顺利）完成；原行走 米出现的 部位疼痛，现可行走 米。2、体征：骨盆倾斜已/未恢复正常；腰段（变直/后凸/加深）的生理弧度已发生改变；腰段侧弯的角度已（减小/增大/无变化）。3、原 部位的压痛点，现（消失-明显减轻-无变化）4、神经损害体征：左/右侧大脚趾背伸力由 度减弱恢复至 度减弱；左/右侧膝腱反射由减低/消失恢复至双侧对称；左/右侧足内/外侧/足背的皮肤痛觉由迟钝/灵敏改变为略迟钝/对称。5、患者不/能坚持完成（行走/登山/负重爬楼梯）的耐力试验，在耐力试验的过程中中曾出现 部位的（疼痛、麻木、无力、不适），但经短暂休息后，其症状不/能（消失/明显缓解/减轻/明显减轻）。6、各项生物