童教授讲义ppt

1、合理适时应用胰岛素，促使血糖达标合理适时应用胰岛素，促使血糖达标-兼谈兼谈诺和锐诺和锐30的作用与地位的作用与地位四川大学华西医院四川大学华西医院童南伟童南伟优化的血糖控制：糖尿病领域的新焦点优化的血糖控制：糖尿病领域的新焦点高质量控制高质量控制血糖血糖始终为人们所关注，如HbA1c但是不能反映血糖的全貌逐渐为人们所重视成为高质量控制血糖的新策略Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-412.A1C每下降每下降1%，并发症风险显著减少（并发症风险显著减少（UKPDS）微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症微血管终点微血管终点A1C每降低每降低1%危

2、险度降低危险度降低14%P0.00010.5150 567891011危险度比值危险度比值校正后的校正后的A1C平均值平均值致死性和非致死性心梗致死性和非致死性心梗A1C每降低每降低1%危险度降低危险度降低21%P0.00010.5150 567891011校正后的校正后的A1C平均值平均值危险度比值危险度比值糖尿病相关的死亡糖尿病相关的死亡任何糖尿病相关的终点任何糖尿病相关的终点校正后的校正后的A1C平均值平均值危险度比值危险度比值0.5150 567891011A1C每降低每降低1%危险度降低危险度降低21%P0.00010 . 51100 567891011A1C每降低每降低1%危险度降

3、低危险度降低37%P0.0001校正后的校正后的A1C平均值平均值危险度比值危险度比值控制控制A1C，有效节省医疗成本，有效节省医疗成本治疗后累积节约成本治疗后累积节约成本:标准标准 (A1c 达到达到7%) = $2.94 Billion目标目标 (A1c 达到达到6.5%) = $3.64 billion治疗后累积节约成本治疗后累积节约成本:标准标准 (A1c 达到达到7%) = $31.5 Billion目标目标 (A1c 达到达到6.5%) = $46.7 billion1型糖尿病型糖尿病 A1C 水平水平2型糖尿病型糖尿病 (胰岛素胰岛素/OADs) A1C水平水平现状现状8.95%

4、7.0% (标准标准)6.5% (目标目标)Minshall, Roze, Palmer et al. Clinical Therapeutics, June 2005现状现状 7.8%7.0% (标准标准)6.5% (目标目标)问题：为什么提倡优化的血糖控制问题：为什么提倡优化的血糖控制? ?持续高血糖状态及血糖波动的危害：氧化应激 & 心血管危险持续高血糖与并发症的关系如何更好地达标，什么是适合中国特色的治疗方案机制探寻流行病学证据分析临床实际问题关注血糖波动关注血糖持续升高选择适合国人的治疗方案问题：我们如何做到优化的血糖控制问题：我们如何做到优化的血糖控制? ?在临床研究和实践中开展连

5、续血糖监测，评价总体血糖增高幅度及血糖波动程度关注点（即时/ 瞬间）、线（多点血糖监测）、面（HbA1c）达标的同时，关注餐后或急性血糖波动选择简单易行的，具有循证医学证据的，医生与患者均易于接受的治疗方案关注血糖波动Diabetes Care 2008;31 (Suppl. 2):S150S154. 为使血糖达标，6年中起始使用磺脲类的患者53%必须改用胰岛素治疗，9年后改用胰岛素治疗的患者达到了80%。来自UKPDS报道UKPDS 57. Diabetes Care 2002;330-36.达标需要适时启动胰岛素治疗达标需要适时启动胰岛素治疗8.1%6.5%8.4%7.2%9.2%7.5%

6、9.7%6.9%IMPROVEIMPROVETMTM与与 RCTsRCTs均显示均显示诺和锐诺和锐 30 30 每天二次治疗的良好血糖控制每天二次治疗的良好血糖控制INITIATE1 EuroMix2 ACTION3 PREFER4 1-2-350.06.57.07.58.08.59.09.510.0HbA1c (%)IMPROVETM68.7%6.8%9.5%6.6%1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 2. Kann PH, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114(9):527-532 3.

7、 Raskin et al. Diabetes 2006;55(suppl.1):A131 , 4. Liebl A et al. Diabetes 2006:55(suppl.1):A123, 5. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 . 6.Yang et al. The 5th HUA XIA Endocrinology Conference, 2008. P234诺和锐诺和锐 3030的起始治疗及剂量调整的起始治疗及剂量调整 初次初次使用胰岛素的患者开始诺和锐使用胰岛素的患者开始诺和锐30治疗治疗开始诺和锐开始诺和锐30治疗，早晚

8、餐前治疗，早晚餐前各各6单位起步单位起步根据空腹或晚餐根据空腹或晚餐前血糖情况，调前血糖情况，调整诺和锐整诺和锐30治治疗剂量，每次调疗剂量，每次调整剂量整剂量26单位单位Raskin P et al Diabetes Care 2005 28:260-65目标目标HbA1c6.5%诺和锐诺和锐 3030的起始治疗及剂量调整的起始治疗及剂量调整 使用使用其它胰岛素其它胰岛素制剂患者开始诺和锐制剂患者开始诺和锐30治疗治疗正在接受预混正在接受预混人胰岛素治疗人胰岛素治疗的患者的患者以等剂量原则转换以等剂量原则转换为诺和锐为诺和锐30，早、，早、晚餐前剂量晚餐前剂量1:1分分两次注射两次注射起始诺

9、和锐起始诺和锐30治疗剂量为：其治疗剂量为：其中中基础胰岛素基础胰岛素与与原来使用的基础原来使用的基础胰岛素剂量相同胰岛素剂量相同根据空腹及餐前血根据空腹及餐前血糖调整诺和锐糖调整诺和锐30治疗剂量，每次调治疗剂量，每次调整整26单位。单位。目标目标HbA1c 6.5%正在接受基础正在接受基础胰岛素治疗的胰岛素治疗的患者患者Boehm B et al. Diabet Med 2002;19(5):393-99诺和锐诺和锐 3030剂量调整方案剂量调整方案调整的剂量调整的剂量调整剂量所依据的血糖水平调整剂量所依据的血糖水平诺和锐诺和锐 30一天两次注射一天两次注射诺和锐诺和锐 30一天三次注射一

10、天三次注射早餐早餐前注射前注射晚餐前血糖晚餐前血糖午餐前血糖午餐前血糖午餐午餐前注射前注射晚餐前血糖晚餐前血糖晚餐晚餐前注射前注射早餐前血糖早餐前血糖早餐前血糖早餐前血糖Novo Nordisk Global NovoMix Advisory Board.Practical guidelines for starting and intensifying insulin therapy with NovoMix30.November 2004诺和锐诺和锐 3030的剂量调整的剂量调整* * 根据前三天的最低血糖值调整诺和锐根据前三天的最低血糖值调整诺和锐 30 30 的剂量的剂量. . * *

11、 应该一周调整一次剂量直至应该一周调整一次剂量直至HbAHbA1c1c 达标达标. .Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-265餐前血糖水平餐前血糖水平诺和锐诺和锐 30 剂量调整剂量调整 (U)mmol/Lmg/dL 4.4 10 180+ 6Best practice &research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475492现行胰岛素治疗方案比较现行胰岛素治疗方案比较1-2-3研究研究诺和锐诺和锐30 bid与与 tid 对比研究对比研究天津病房应用诺和锐天津病房应用诺和锐30 tid 注射研究注射研

12、究诺和锐诺和锐30每天三次与每天四次注射的强化治疗相比每天三次与每天四次注射的强化治疗相比有关诺和锐有关诺和锐 3030应用临床研究的启示：应用临床研究的启示：灵活应用，尽早控制灵活应用，尽早控制晚餐前晚餐前x 16 周周晚餐时起始剂量晚餐时起始剂量12UHbA1c6.5%一天一天一次一次1结束试验结束试验如果如果 HbA1c 6.5%, 开始一天两次开始一天两次,d/c 促泌剂促泌剂早餐前早餐前 & 晚餐晚餐 x 16 周周早餐增加早餐增加6U并逐渐调整并逐渐调整一天一天两次两次2结束试验结束试验HbA1c6.5%如果如果 HbA1C 6.5%, 开始一天三次开始一天三次一天三次一天三次x

13、16 周周午餐增加午餐增加3U并逐渐调整并逐渐调整一天一天三次三次3根据日程安排每三天调整一次n = 100 2型糖尿病 12个月且 HbA1c 7.5 10%, 2 种口服药 or 1 种口服药加一天一次基础胰岛素 (最多 60 U)1-2-3 1-2-3 研究研究: : 一天一次，一天两次，一天三次一天一次，一天两次，一天三次注射诺和锐注射诺和锐 3030的研究的研究Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866一天一次诺和锐一天一次诺和锐 3030持续持续2424小时降低血糖小时降低血糖监测时间02468101214血糖 (mmol/L)基线一

14、天一次注射 之前 之后睡前03:00 h早餐之前 之后午餐之前之后晚餐Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866一天两次诺和锐一天两次诺和锐 3030持续持续2424小时降低血糖小时降低血糖血糖 (mmol/L)02468101214 之前之后睡前03:00 h早餐之前之后午餐之前 之后晚餐监测时间基线一天两次注射Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866一天三次诺和锐一天三次诺和锐 3030持续持续2424小时降低血糖小时降低血糖血糖 (mmol/L)02468101214 之前 之后睡前03:0

15、0 h早餐之前 之后午餐之前之后晚餐监测时间基线一天三次注射Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866诺和锐诺和锐 30可使可使77%的患者血糖达标的患者血糖达标HbA1c 6.5%(AACE, IDF goal)HbA1c 7.0%(ADA goal)HbA1c 达标率（达标率（%）Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866在不同的研究阶段低血糖的发生率相似在不同的研究阶段低血糖的发生率相似 阶段 1OD阶段 2 BID阶段 3 TID严重低血糖事件的发生率* 0.130.150.13轻度低血糖事

16、件的发生率*152212严重夜间低血糖事件的发生率000* * 在在治疗的各个阶段均无严重夜间低血糖事件发生治疗的各个阶段均无严重夜间低血糖事件发生. .* * * 低血糖发生率低血糖发生率= =低血糖事件低血糖事件/ /人人/ /年年低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关ITT 分析分析Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866诺和锐诺和锐 30l治疗方案的起始和调整均简单方便（治疗方案的起始和调整均简单方便（123针），针），一种胰岛一种胰岛素素可以解决绝大多数患者的血糖控制问题，不同治疗方案的调整可以解决绝大多

17、数患者的血糖控制问题，不同治疗方案的调整与转换更方便与转换更方便l对于大部分对于大部分2型糖尿病患者而言，诺和锐型糖尿病患者而言，诺和锐 30是一种能够使血糖是一种能够使血糖达标的达标的灵活有效灵活有效的胰岛素治疗选择的胰岛素治疗选择 1-2-3 1-2-3 研究的启示：研究的启示：更加简单可行的胰岛素治疗方案更加简单可行的胰岛素治疗方案Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866多中心、随机、开放性、平行组研究（多中心、随机、开放性、平行组研究（17071707研究）研究）观察口服药控制欠佳的观察口服药控制欠佳的T2DM患者改用患者改用每日两次每

18、日两次 或或 每日三次每日三次诺和锐诺和锐30治疗的有效性和安全性治疗的有效性和安全性 Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856 诺和锐诺和锐 30 皮下注射皮下注射 Tid诺和锐诺和锐 30 皮下注射皮下注射 Bid随机随机筛查筛查随访随访 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20O O O O O O P O P O P O P O P O P O P O随访类型随访类型 时间时间(周周) -2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 18

19、 20 22 24治疗目标治疗目标: 餐前血糖餐前血糖4.46.1 mmol/L 研研 究究 设设 计计（停用所有口服降糖药）（停用所有口服降糖药） Yang wenying et al. Diabetes Care; 31: 852-856 诺和锐诺和锐 30 Bid诺和锐诺和锐 30 Tid性别性别 N (%)N (%)女性女性72 (45.0%) 82 (50.9%)男性男性88 (55.0%) 79 (49.1%) 均值均值 (SD)均值均值 (SD)年龄（岁）年龄（岁）54.4 (9.13) 55.3 (8.79)BMI（kg/m2）24.3 ( 3.20) 24.3 ( 3.10)

20、 病程（年）病程（年）7.7 ( 5.05) 8.0 ( 4.78)基线基线HbA1c （%）9.5 ( 1.44) 9.6 ( 1.50)研究对象基线特征研究对象基线特征Yang wenying et al. Diabetes Care; 31: 852-856 HbAHbA1c1c的改变情况的改变情况HbA1c (%)时间时间 (weeks)基线基线 Tid: 9.6% Bid: 9.5%终点终点 Bid: 7.0% Tid: 6.7%HbA1c=7.0Tid 改变改变 : 2.82%Bid 改变改变 : 2.52%诺和锐诺和锐 30 Bid诺和锐诺和锐 30 TidYang wenyin

21、g et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 11, 2008HbA1c达标患者的百分比达标患者的百分比BID TIDYang wenying et al. Diabetes Care; 31: 852-856 BID TID末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量（末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量（U/kgU/kg）诺和锐诺和锐 30 Bid诺和锐诺和锐 30 Tid早餐早餐 晚餐晚餐早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐 N 151151157156157均值均值 (SD)0.40(0.15) 0.41(

22、0.16) 0.29(0.14) 0.22(0.11) 0.36(0.14)比例比例50%50%33.3%25.3%41.4%总剂量总剂量0.81U/Kg0.86U/KgYang wenying et al. Diabetes Care; 31: 852-856 低血糖发生情况低血糖发生情况 诺和锐诺和锐 30 Bid N ( %) Event 诺和锐诺和锐 30 TidN ( %) Event暴露的患者人数暴露的患者人数 160 161 严重严重 1 ( 1%) 1 3 ( 2%) 5 轻度轻度37 ( 23%) 9130 ( 19%) 65*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异不同治疗方

23、案低血糖的危险没有显著性差异Yang wenying et al. Diabetes Care; 31: 852-856 研研 究究 结结 论论l诺和锐诺和锐30每日两次每日两次治疗是口服药控制欠佳的治疗是口服药控制欠佳的T2DM患者患者胰岛素胰岛素初始治疗初始治疗有效和安全的选择。有效和安全的选择。l与每日两次注射相比，与每日两次注射相比，诺和锐诺和锐30每日三次每日三次注射可以作为注射可以作为简单的胰岛素简单的胰岛素强化治疗强化治疗方案，同时此方案并不增加低血糖风方案，同时此方案并不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重险、胰岛素剂量和体重Yang wenying et al. Diabetes

24、 Care Publish Ahead of Print, published online February 11, 2008天津地区协作组诺和锐天津地区协作组诺和锐 30每日三次注射研究每日三次注射研究 研究目的研究目的 观察采用观察采用三餐前三餐前皮下注射诺和锐皮下注射诺和锐 30治疗对治疗对新住院新住院的的2型糖尿病患者血糖控制的有效性和安全性型糖尿病患者血糖控制的有效性和安全性冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007 研究方法及对象研究方法及对象研究方法研究方法 停用原治疗方案，改为停用原治疗方案，

25、改为3餐前皮下注射诺和锐餐前皮下注射诺和锐 30，可与除胰岛素促泌剂以外的，可与除胰岛素促泌剂以外的任何口服降糖药联合应用。任何口服降糖药联合应用。 观察期为观察期为2周。研究者根据血糖检测自行调整治疗方案，并建议每周。研究者根据血糖检测自行调整治疗方案，并建议每3天调整一次诺天调整一次诺和锐和锐 30剂量直至取得满意疗效剂量直至取得满意疗效.研究对象研究对象新入院新入院2型糖尿病患者型糖尿病患者254例，年龄例，年龄60.1711.04岁；病程岁；病程9.07.07年年男性男性 138例（例（54.3%）女性女性 116例（例（45.7%）入院时入院时HbA1c为为 9.072.55%冯凭等

26、，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007用药前后基础及餐后血糖值的比较用药前后基础及餐后血糖值的比较 一周内快速降低血糖水平一周内快速降低血糖水平餐后血糖餐后血糖用药用药 0周周基础血糖基础血糖晚餐后午餐后早餐后1614121086睡前晚餐前午餐前早餐前血糖（血糖（mmol/L）141210864血糖（血糖（mmol/L）用药用药 1 周周用药用药 2 周周冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007用药前后血糖谱的变化用药前后血糖谱

27、的变化睡前睡前晚餐后晚餐后晚餐前晚餐前午餐后午餐后午餐前午餐前早餐后早餐后早餐前早餐前血糖（血糖（ mmol/L）16141210864治疗时间治疗时间1 周周2 周周0 周周胰岛素使用剂量胰岛素使用剂量 诺和锐诺和锐 30最终剂量最终剂量 35.913.9U/d： 用量用量 比率比率 早餐前早餐前 16.46.3 U 45.6% 午餐前午餐前 6.94.7 U 19.2% 晚餐前晚餐前 12.75.5 U 35.3%冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007 低血糖发生率低血糖发生率 仅仅6例患者（例患者（2

28、.5%）发生）发生7次低血糖，均为轻次低血糖，均为轻度低血糖度低血糖 未发现其他不良反应未发现其他不良反应冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007研研 究究 结结 论论 对不需静点胰岛素治疗的新入院对不需静点胰岛素治疗的新入院2型糖尿病患者，采用诺型糖尿病患者，采用诺和锐和锐 30每日每日3次皮下注射（联合或不联合口服降糖药）次皮下注射（联合或不联合口服降糖药）治疗，可在治疗，可在12周内安全、迅速、有效地控制血糖。周内安全、迅速、有效地控制血糖。 对新入院的对新入院的2型糖尿病患者，该疗法为一种简便易行、疗

29、型糖尿病患者，该疗法为一种简便易行、疗效显著、可安全迅速纠正高糖毒性的胰岛素强化治疗方案。效显著、可安全迅速纠正高糖毒性的胰岛素强化治疗方案。 易于过渡到更为简便、适于门诊治疗的诺和锐易于过渡到更为简便、适于门诊治疗的诺和锐 30每日每日2次皮下注射的治疗方案。次皮下注射的治疗方案。诺和锐诺和锐 30每日三次注射使用剂量总结每日三次注射使用剂量总结研究研究早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前1-2-3研究研究用量用量0.58 U/kg0.25 U/kg0.70 U/kg比率比率37.9%16.3%45.8%中国中国2针针/3针对针对照研究照研究用量用量0.29 U/kg0.22 U/kg0.3

30、6 U/kg比率比率33.3%25.3%41.4%天津研究天津研究用量用量16.46.3 U6.94.7 U12.75.5 U 比率比率45.6%19.2%35.3%Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866三种胰岛素强化治疗方案的短期疗效和安全性比较三种胰岛素强化治疗方案的短期疗效和安全性比较新诊断或口服降糖药效果不佳的新诊断或口服降糖药效果不佳的2 2型型糖尿病患者糖尿病患者诺和锐诺和锐 30 30 一天三次一天三次(n = 15)(n = 15)基础基础+ +餐时人胰岛素餐时人胰岛素 (n = 15) (n = 15)(n = 45(n = 45，年龄，年龄40-7040-70岁岁) )基础基础+ +餐时胰岛素类似物餐时胰岛素类似物(n = 15)(n = 15)李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24诺和锐诺和锐 30治疗组治疗组 基础基础+餐时类似物组餐时类似物组基础基础+餐时人胰岛素组餐时人胰岛素组 89.18.4诺和锐诺和锐 303