建立特种人群大病医疗保险制度的设想

1、建立特种人群大病医疗保险制度的设想随着社会主义市场经济的发展，医疗保障作为国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供的一种社会保障制度，已越来越受到人们的重视。由于职业的特殊性，其在医疗保障制度的构建上是与一般国民的医疗保障制度选择有所差别的。创建有中国特色的特种人群医疗保障制度，对于提高这一特殊群体的凝聚力、战斗力会起到积极的促进作用。一、特种人群大病医疗保障存在的问题现有的医疗保障待遇是一种福利性很强的免费医疗。免费医疗制度对保障特种人群的身体健康，促进单位建设和维护国家安全发挥了积极的作用，但是，这种制度的保障能力是相当低的。这种低水平主要体现在全体特种人群享受的医疗设施服务药品消费等都是

2、最基本的需要，特种人群没有自由选择的权利。这种面向特种人群的免费医疗制度已难以解决市场经济条件下特种人群的医疗问题。特别是大病患者的医疗保障问题，弊端日益凸显。1 .特种人群体系医院难以保障正常就诊特种人群要想享受医疗保障，必须到特种人群体系大医院就诊，而特种人群医院的数量非常有限，每省大约只有一所，且大多集中在省会城市，这就给特种人群就诊带来极大的不便。有相当一部分在一些小的城市甚至更小的县城单位工作，离省会城市比较远，通常不会享受到特种人群体系医院的免费治疗，只能就近选择地方医院医治。特种人群体系医院对相当一部分特种人群来说形同虚设，没有真正发挥它对这些人的价值。特种人群在地方医院就诊所花

3、费用全部由自己解决，单位不予解决，因此，大部分特种人群实质上无法享受到其医疗保险待遇。2 .保障范围狭窄12种大病医疗统筹补助的病种是参照地方对于大病范围界定提出的。但是，单纯按照医学专业角度划定大病范围有很多不合理之处。首先，在某些发病率低的罕见病种的医疗保障上出现了断层，这些疾病往往没有方法彻底治愈，只能依赖维持性治疗控制病情，如果特种人群单位所隶属的医疗机构没有治疗该疾病的药物销售，患者只能只能从地方医疗部门购买，公费医疗对这部分人来说名存实亡。其次，某些患者在疾病早期并不享有大病统筹补助，而一般的公费医疗又难以保障这些疾病享受到高质量的医疗服务，如糖尿病等慢性病，但大病医疗统筹补助只给

4、出现并发症的糖尿病提供保障，而这种疾病进入此种状态时已经属于高危阶段。总之，高福利、低保障能力的特种人群医疗保障制度已经越来越不适应特种人群这一特殊群体发展建设的需要，市场经济体制的建立也对特种人群医疗保障制度的改革提出了新的要求。只有改革特种人群医疗保障制度，才能提高特种人群的福利待遇水平，使他们能更好、更放心的服务于单位，服务于国家。二、地方大病医疗保险的经验借鉴目前我国大多数地方已经建立了比较完善的大病医疗保险制度，其中有很多方面都值得我们学习与借鉴。山东门诊大病医疗保险所谓门诊大病，是指一些中晚期的慢性病，如高血压、糖尿病、冠心病等，以及处于门诊康复阶段的重大疾病，如恶性肿瘤、肾透析、

5、肾移植等。为了减轻慢性病人和重大疾病患者在康复期门诊治疗阶段个人负担过重的问题，避免患者用住院服务替代门诊服务，有效地使用统筹基金，山东省各县市出台了“门诊大病”进统筹的规定，并且根据需要和可能，适当增加了门诊规定病种，完善了相关政策，调整改进了门诊大病的管理和费用支付办法。基本医疗保险门诊大病管理的特点和效果是：实行门诊大病就医证制度持有门诊大病证的患者，方可获得在门诊治疗的资格。也就是说参保患者要享受门诊大病的报销待遇，必须要办理一定的手续，进行准入资格审批。门诊大病证一般由医疗保险经办机构负责办理。目前，全省各地的审批标准和审批程序趋于规范，由原来只管报销不管就医服务，到目前有序的人性化

6、管理服务；费用结算由原来的手工报销，已发展为网络化结算。2.实行门诊大病资格年审度青岛、济宁等市建立了退出机制，以一个医疗年度为一个结算周期，为了便于管理，门诊大病证实行年度复审制度。从参保人员第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗年度。门诊大病证的年审时间为本人当期医疗年度的终止日，患者的门诊大病证上均有明显标识。定点医院联网的，可通过网络查到患者的医疗年度。在医疗年度到期时，定点医院应当提醒患者，及时到定点医院所属的医保服务窗口办理年度审核；参保患者因特殊情况延误年审，最长不得超过规定时间的60天，超过60天的，门诊大病资格自动取消。医疗年度期满，需要更换定点医院

7、的，到医保经办机构办理年审和变更手续，并换取门诊大病专用病历，对于符合年审要求的即时可以办理完毕。目前，对于特种人群已经实行了持卡就医以及医疗卡年审等制度，在这些方面都应加入大病医疗保险的内容，可以借鉴山东省的取得的成果。石家庄铁路职工大病医疗互助保险铁路基本医疗保险属地化管理以后，石家庄分局职工大病医疗互助保险及时与基本医疗接轨配套，对救助因患大病导致的生活困难的职工，稳定职工队伍产生了重要作用，在职工大病医疗互助保险与基本医疗保险接轨配套的实践中，解决了2个问题：1.优化接轨配套方案在总结以往职工医疗互助保险经验和不足的基础上，提出了“比例”加“病种”双重补助的互助保险模式。一方面体现了公平性，不论是什么人患什么病,只要花钱多，年年可以按“比例”补助办法得到补助;另一方面体现了及时性，如果此人又身患特殊大病，还可按“病种”当季再重复得到一次补助。改变资金使用方式筹资方式为职工个人自愿缴纳，企业积极资助。职工大病医疗互助保险资金由原来的基金式管理变为资金式管理，即当年筹措到的资金及利息均可使用，原则是以筹定