患者交接管理制度2020

1、患者交接管理制度1、目的：加强医疗服务人员交接管理，确保患者在医疗服务过程中的信息准确、有效、规范地传达，保障患者医疗服务的安全与连贯性。2、范围：涉及医疗服务过程的所有患者信息的交接行为。3、定义1.1 危重患者：生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭，病情发展可能会危及到患者生命。1.2 一般患者：病情稳定，目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，临床表现为：无需呼吸支持，血流动力学较平稳并能较好地配合相关诊疗措施等。1.3 患者评估标准1.3.1 A级：生命体征不稳定者；使用机械或人工呼吸器者；转运过程随时有病情变化的可能，有转运禁忌症但因抢救需要医

2、嘱必须转运者；转运过程必须配带监护仪器、抢救药械者。1.3.2 B级：生命体征平稳但有下列情况之一者：持续静脉使用血管活性药物者；有创动脉导管置管者；有意识不清躁动者；有人工气道分泌物较多的患者；自主活动严重障碍无陪护人员的患者。1.3.3 C级：生命体征平稳但有下列情况之一者：有静脉输液（加治疗用药）的患者；持续吸氧的患者；带有人工气道、心包、胸腔、脑室、腹腔及其它专科高危引流管的患者；使用镇静药后有意识抵制等改变的患者。1.3.4 D级：常规性的转运，患者病情稳定且没有呼吸道管理及心脏监测者，有静脉点滴（无加药）者。1.4 A级、B级为危重患者；C级、D级为一般患者。4 .相关文件4.1

3、中国重症患者转运指南（2010）（草案）4.2 转科制度4.3 危重患者转运管理制度4.4 患者身份识别制度5 .内容5.1 权责5.1.1 医疗服务人员：准确、完整交接患者信息，保障患者在医疗服务过程中信息准确、有效、规范地传达。5.2 交接方式5.2.1 口头交接：医疗服务人员以口头方法进行患者信息传达的方式。5.2.2 书面交接：医疗服务人员以书面方法进行患者信息传达的方式。5.3 交接模式：在医疗交接过程中，医务人员按照ISBAR进行交接。5.3.1 I（Introduction，介绍）：先介绍自己单位、姓名，再说出患者姓名、住医院号、床号、性别、年龄。5.3.2 S（Situatio

4、n,现状）：患者发生什么事情？5.3.3 B（Background,背景）：患者目前症状，包括生命体征、检查结果、发生状况时的前后关系。5.3.4 A（Assessment,评估）：我认为患者的问题可能是，我已先做了哪些处理。5.3.5 R（Recommendation建议）：给予建议或请问医生下一步该如何处理？5.4 交接前准备5.4.1 资料：病历、交班本、检查交班（单）等、检查单、化验单、检查预约单、手术知情同意书、检查知情同意书或其他相关同意书。5.4.2 药物。5.4.3 物品。5.5 交接时机与内容5.5.1 临床科室内交接5.5.1.1 交接形式5.5.1.1.1 晨间交接：值班

5、人员与主管医生护士之间的晨间集体交接。5.5.1.1.2 班次间的交接：对班内的患者病情和治疗护理情况向下一班进行交接，包括医生与医生，护士与护士间进行的交接。5.5.1.2 交接内容5.5.1.2.1 采用口头、书面记录的形式进行当面交接。5.5.1.2.2 在护士站或办公室，护士、值班医生交患者总人数、出入院、转科、转院、手术、死亡等人数，重危患者、抢救患者、特级护理、一级护理患者、大手术前后或者有特殊变化患者的病情、治疗、护理等处置及死亡等情况内容。5.5.1.2.3 患者病情交接：包括患者的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（，如各种引流管是否通

6、畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红月中、渗漏；病人的心理变化，患者对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。5.5.1.1.4 床边交接：交班护士与接班护士共同巡视病房，危重患者进行床边交接，注意查看患者的病情是否与交班相符，危重患者的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室房是否达到管理要求等。5.5.1.1.5 物品交接：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好情况。5.5.1.3交接注意事项5.5.1.3.1 交班者在交班前应完成本班的各项工作，整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备，保持环境整洁，仪容仪表符合规范要求。5.5.1.3.2

7、 接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点患者（如危重、手术、新患者）的病情记录。5.5.1.3.3 交接班必须做到书面写满、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题由交班者负责，接交班后发生现问题由接班者负责。5.5.1.3.4 对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的患者，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，做好记录。5.5.2 临床科室间交接（包括急诊科患者）5.5.2.1 当患者有其他专业的疾病需转科治疗时，由相关专业的专家会诊后，双方共同评估病情，确定是否需转科治疗，具体参照转科制度执行。5.5.2

8、.2 护士按照转科患者交接记录单详细评估患者并记录。医生按照转科制度要求，评估患者转科指征、症状体征、重要的阳性发现、诊断、接受的手术及其他操作、病情进展、药物及其他治疗等当前患者健康状况，完成转科病程记录。5.5.2.3 一般患者采用医疗、护理病历及转科患者交接记录单书面交接，必要时通过电话交接。5.5.2.4 危重患者由转出科室医生和（或）护士护送，除使用转科患者交接记录单进行记录与交接外，采用当面交接。5.5.2.5 抵达目的科室时，立即通知目的科室“患者抵达”，以寻求支援,协助移动患者；连接各种仪器，优先进行呼吸机的交换处理，并确保其正常运作，保证患者在第一时间得到有效且安全的通气给氧

9、；梳理静脉输液管、动脉测压管及各引流管，妥善固定并做好标记；测量生命体征并记录。5.5.2.6 患者生命体征平稳后，双方共同确认患者身份，就患者诊断、病情（包含已做检查）、治疗（方法与效果）、护理、压疮等情况进行全面详细交接，核对患者药物、管路道、相关资料及特殊物品，如假牙，在转科患者交接记录单上记录交接内容、日期、具体时间并签字。5.5.2.7 接受科室医生护士及时评估患者病情，修订医疗护理计划，完成接科记录。5.5.3 临床科室（包括急诊科患者）与手术室间的交接5.5.3.1 一般患者由手术室护工到病房接患者，使用手术患者交接记录单进行记录与交接，必要时病房护士通过电话与手术室护士交接。5

10、.5.3.2 危重患者由病房医生和（或）护士送到手术室，除使用手术患者交接记录单进行记录与交接外，采用当面交接。5.5.3.3 接患者同时将手术需要的物品、药物一并带入手术室。5.5.3.4 传染性疾病患者，按照手术室感染管制标准规范管理制度执行。5.5.4.15.5.4 由手术室转入ICU的交接般患者由护工送回病房，依据手术患者交接记录单进行记录与交接，必要时手术室护士通过电话与病房护士交接。5.5.4.2一般小儿患者由护士陪同返回病房，防止坠床摔伤。危重患者由手术室麻醉医师和（或）护士送回病房，除使用手术患者交接记录单外进行当面交接。5.5.5检查诊疗患者交接5.5.5.1 依一般患者出科

11、检查诊疗交接记录单进行记录与交接。若有病情上的变化除使用交接单外，通过电话交接。5.5.5.2 危重患者出科检查诊疗，由医生和（或）护士护送到检查诊疗科室，并陪护至检查诊疗结束返回病房。6.附件附件6.1转科患者交接记录单附件6.2手术患者交接记录单附件6.3一般患者出科检查诊疗交接记录单附件6.1转科患者交接记录单医院转科患者交接记录单姓名：出生日期：科室：床号：住院号:转交接科室转出科室：接收科室：时间：年月日时分时间：年月日时分护士签名：护士签名：Situation（现况）诊断：Background（背景）过敏：无口小祥有：隔离：口无口接触隔离：多重耐药菌口其他隔离：药物：口无口口服药口

12、静脉用药口其他：备血/血制品：无口有：物品：口病历影像学资料_张口其他：转运工具：口不需要口平车口轮椅口其他：其它：Assessment（评彳t）口身份确认口身份确认意识：口清醒口模糊口嗜睡昏睡口昏迷意识：口清醒口模糊口嗜睡昏睡口昏迷T:CP:次/分R:次/分BP:/mmHgP:次/分R:次/分BP:/mmHg跌倒评分：分疼痛评分：分Braden评分：分压疮：无后分期部位跌倒评分：分疼痛评分：分Braden评分：分压疮：无后分期部位管道：口无口气管插管口气管切开套管 PICC CVC 外周静脉根 引流管根口胃管口造痿管口造痿管口导尿管 其它导管根管道：口无口气管插管口气管切开套管 PICC C

13、VC 外周静脉根 引流管根口胃管口造痿管口造痿管口导尿管 其它导管根其他：Recommendation（建议）无后：备注：此表单适用于转科及急诊患者入院时附件6.2手术患者交接记录单手术患者交接记录单姓名：出生日期：床号：住院号:性别：日期：年月日科室：年龄：转交接科室科室/于木至科室：手术室/科室科室：/科室：时间/时间：/时间：/护士/护士或医生：/护士或医生：/Situation（现况）诊断手木;名称：Background（背景）过敏隔离备皮备血仆按医【物品无无口确无郭位标嘱:口病1小祥后：禁食：口是口不需要高危跌倒：口是口否口冷沉淀）口接触隔离：多重耐药菌口其他隔离：人口不需要后（全血

14、口2，己：后无无口留置胃管口力口手术知情向击1管口引流瓶口不人：口是口无t衣裤、术前用药、排工细胞悬液口血浆口血小板口手术部位示意图雪置尿管口灌肠口其它：_B口影像学资料_张:中带药口敷贴口其他：以下事宜确更换手其它：_空膀胱、无月经来潮、无佩戴饰品假牙、无咳嗽等不适Assessment（评彳t）口身份确认口身份确认口身份确认意识：口清醒口嗜睡口模糊昏睡口昏迷意识：口全麻气管插管口清醒口嗜睡口模糊口昏睡口昏迷意识：口清醒口嗜睡口模糊昏睡口昏迷压疮：口无口有分期部位压疮：口无口有分期部位压疮：口无口有分期部位T:CBP:mmHgP:次/分R:次/分BP:mmHgP:次/分R:次/分BP:mmHg

15、P:次/分R:次/分血制品：无后血制品：无后血制品：无后管道：口无口气管插管口气管切开套管 PICC CVC 外周静脉根 引流管根口造痿管口胃管口导尿管 其它导管根管道：口无口气管插管口气管切开套管 PICC CVC 外周静脉根 引流管根口造痿管口胃管口导尿管 其它导管根管道：口无口气管插管口气管切开套管 PICC CVC 外周静脉根 引流管根口造痿管口胃管口导尿管 其它导管根止痛泵：口有口无止痛泵：口有口无其他：其他：其他：Recommendation（建议）无后：无后：无后：备注：此表单适用于手术患者交接时附件6.3一般患者出科检查诊疗交接记录单一般患者出科检查诊疗交接记录单姓名：出生日期

16、：床号：住院号:性别：出科时间：年月日时分科室：交班者:Situation（现况）诊断：Background（背景）过敏：口无口小冲口病：疼痛程度：分隔离：口无口接触隔离：多重耐药菌口其他隔离：高危跌倒：口是口否检查前准备事项：口不需要口已完成携带药品或用物：口无口有管路：无口后其它：T:CP：次/分R:次/分BP:/mmHg口身份确认口身份确认口身份确认Assessment（评估）特殊事项或处置：口无口有（请填生命体征）P:次/分R:次/分BP：/mmHg疼痛程度：分特殊事项或处置：口无口有（请填生命体征）P:次/分R:次/分BP：/mmHg疼痛程度：分特殊事项或处置：口无口有（请填生命体征）P:次/分R:次/分BP：/mmHg疼痛程度：分