胃镜下食管胃底静脉曲张破裂出血硬化剂治疗后护理

1、胃镜下食管胃底静脉曲张破裂出血硬化剂治疗的护理简要病史：患者，王康林，男性，72岁，台州籍。因“反复呕血、黑便2年”入院。现病史：患者2年前无明显诱因下出现呕血，为红色鲜血，伴血凝块，量较多，具体不祥，伴解黑便多次，为黑色糊状便，量中等（具体不祥），无明显腹痛腹胀。当时无咳嗽咳痰无喀血无鼻衄、龈血等，无头昏乏力，无黑蒙、意识不清，无大汗、胸闷、心悸，无皮肤瘀斑、瘀点，无皮肤眼白发黄。在我科住院治疗，经积极救治，病情稳定，经行胃镜B超及实验室等检查，诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张破裂出血”，治疗好转后出院，后又多次出现呕血黑便，均在我科住院治疗，期间曾多次出现肝性脑病症状，均经积

2、极降氨对症治疗后好转，并曾2次行胃镜下食管曲张静脉注射硬化剂治疗术，最近一次为5个月前患者因呕血急来我院，当时患者无便血，无腹痛，无大汗淋漓，无意识不清，入院后给予施他宁洛赛克等止血补液支持治疗，并予再次行胃镜下注射硬化剂治疗术，术后恢复良好，出院后一直服用耐信、达喜及心得安等药物，患者未再出现呕血黑便，无明显不适，今日再次入院，要求再次行胃镜下硬化剂治疗术，遂拟“肝硬化失代偿期，食管静脉曲张”收住。患者8年前因突发“脑溢血”，遗留偏瘫后遗症，多年来一直行康复治疗。查体：体温37C，血压117/76mmHg，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次分，律齐，腹软

3、，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳一般，睡眠安，大便如前所述，小便清长，体重无明显变化。于09年5月15日行胃镜下注射硬化剂治疗术，术后施他宁针、洛赛克、左克等药物应用。09年5月16日凌晨呕鲜红色血性液一次，量约30ML，静止血补液等治疗后患者情况稳定。现患者已好转出院。食管胃底静脉曲张破裂出血的机制：在我国，食管静脉曲张90%以上来源于肝硬化门脉高压症的病人。胃肠、胰、胆的静脉血，经过粗大的门静脉后，不是直接回到心脏而是进入肝脏的毛细血管，然后形成肝静脉再流入心脏；食管下段静脉与胃底、贲门的静脉血由

4、胃左、胃短静脉流入门静脉，而食管中段静脉血经半奇和奇静脉注入上腔静脉。当肝脏出现硬变或门静脉形成血栓时，门静脉回流受阻，压力升高，致使许多侧支循环被迫开放，以缓解门静脉压力，食管静脉曲张就是在这种前提下，由胃左、胃短静脉发生逆流产生的。由于食管静脉比较表浅，曲张的静脉凸入食管腔内，可因较硬的或有棱角的食物损伤、胃酸反流侵蚀、剧烈恶心及呕吐等原因，引起静脉破裂，产生大量出血。食管胃底静脉曲张的分度：伴随内镜的发展，高清晰度的电子胃镜检查对食管静脉曲张的程度，部位，颜色，合并症等进行观察。从曲张程度上主要分为轻、中、重三度。轻度：曲张静脉占据食管下段，呈直线或迂曲，直径6mm。另外，镜下有时可见曲

5、张静脉表面出现红色条纹或血泡状改变，称为红色征。这是血管壁变薄，表明近期有可能出血。应引起高度重视。食管静脉曲张程度越重，发生出血的概率越大。食管静脉轻度曲张除并发糜烂及溃疡外，一般不引起出血，出血患者其静脉曲张程度几乎在中度以上，且红色征多为阳性，合并食管炎、食管溃疡者出血的发生率最高。硬食、暴饮暴食、情绪激动、大便秘结等也是诱发出血的原因。内镜下食管静脉曲张套扎(EVL)和硬化剂注射治疗(EIS)门脉高压食管静脉曲张破裂出血是上消化道出血的常见原因之一,出血量大,且凶险,如不及时抢救,病死率将更高。内镜下食管静脉曲张套扎(endoscopicesophagealvarixligation,

6、EVL)和硬化剂注射治疗(endoscopicinjectionscle-rotherapy,EIS)是目前临床治疗最有效的方法。止血成功率可达81%98%。硬化剂注入后造成局部血管内皮无菌性损伤，血栓形成、机化、纤维瘢痕形成，阻塞血流，反复治疗可使静脉曲张逐渐减轻或血管闭塞消失，从而达到治疗EGVB的目的。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠及1%乙氧硬化醇。方法：1、术前检查检查记录患者的生命体征,测定血常规、出凝血时间、凝血酶原时间,血小板计数,除急诊外,应做肝功能测定,如血压较低、贫血严重、腹水较多者,应给予适当处理,还需行B超检查,备一定量全血,以供术中急用。2、术前准备禁食、禁水、禁烟12

7、h,术前15min肌肉注射地西泮10mg及丁溴东萇菪碱20mg,在右上肢建立静脉通道,平车送内镜室。3、器械准备电子内镜,透明帽,尼龙圈,尼龙圈套扎器,结扎传送装置,NM-1K注射针或NM-3K注射针,硬化剂。4、操作EVL操作术前口含咽麻醉剂利多卡因胶浆10ml,常规内镜检查，操作时动作要轻柔，观察曲张静脉范围、程度，然后退出内镜。护士将透明帽安装在内镜前端,再次进镜,从活检孔插入尼龙圈套扎器,当见明显的食管静脉曲张时,启动吸引装置,使曲张静脉吸入透明帽内,将尼龙圈套在静脉上,随即收紧尼龙圈,使静脉成为“息肉”样肉块,放松结扎装置,解除负压,根据需要依次重复上述步骤,平均每次套扎36处。2周

8、后再开始下次套扎,经13次套扎后静脉塌陷、变细,在治疗中予心电监护,密切观察患者生命体征变化,以预防意外。EIS操作操作前在内镜前端1cm处用安全套扎一简易气囊,气囊内接一条1.5m长的硅胶管连在胃镜上,用注射器向气囊内注入5080ml气体,检测气囊充气情况,然后抽尽气囊内气体,准备好作硬化剂注射用的注射针NM-1K或NM-3K,用注射器吸好硬化剂备用。按常规方法送入胃镜,见曲张静脉时,从活检孔处插入NM-K1或3K注射针，在曲张静脉内或静脉旁注射5%鱼肝油酸钠，每条静脉注射24ml,每次注射36点，注射后立即退针,用镜身压迫针孔1min,以预防拔针后针孔出血,如有出血,立即送入胃镜,向气囊内

9、注入5080ml空气,压迫出血处35min后,抽尽气体,用0.1%肾上腺素生理盐水冲洗,观察无继续出血,方可退镜。护理措施术前护理1 心理护理因为是一种新技术，患者担心治疗效果与风险，术前医护人员应给患者讲解治疗目的、方法、术前准备、术中配合及术后注意事项，消除或减轻患者焦虑、恐惧心理，让患者自愿配合。2 术前准备护士在值班时应经常巡视患者，严密观察患者病情变化，防止患者因饥饿、口渴而进食、进水，造成术中呕吐而窒息。认真查阅病历,为硬化剂治疗做好准备。进治疗室前建立静脉通道,并保持通畅,静脉通道尽量建立在右上肢或右下肢。因为术中血液多积聚在胃大弯和胃底,利于手术，所以，病人宜采取左侧卧位。准备

10、好硬化剂治疗过程中的所需药品：安定(2ml:10mg)、强痛定（2ml:100mg）、凝血酶原口服液500U（稀释成1ml：10100U）等，必要时用。同时备好抢救药品及物品,以便抢救病人时用。术中护理术中仍需安慰病人，鼓励病人，协助病人做好检查治疗体位，保持左侧卧位，解松裤带，取下活动假牙，帮助病人咬好牙垫，防止牙垫脱出，在医生插管时，护士要密切配合，将患者头轻度后仰，抬举下颌，待镜子过咽喉部后将患者头放置自然，若下颌松弛，用右手固定好下颌关节，保证呼吸道通畅。保持静脉通道通畅，利于手术中的用药及抢救。术后护理1、病情观察 生命体征观察术后严密观察生命体征、意识变化，特别是血压、脉搏的变化，

11、可以直接反应是否有活动性出血，以及出血的程度，如成人失血量小于500ml时，生命体征无变化，患者仅有头晕、乏力等不适感；而失血量在5001000ml之间时，患者感头晕、心悸，尿量减少，收缩压低于90mmHg,脉搏大于100次/min;当失血量大于1500ml时,患者表现为意识恍惚、心悸、四肢厥冷，无尿，收缩压低于80mmHg，脉搏大于120次/min。术后（2428）h持续静点善宁或施他宁，以降低门脉压力。为保证药物剂量的准确，临床上一般使用微量注射泵，根据不同的药液浓度遵医嘱从静脉持续泵入，并经常巡视输液情况及检查微量注射泵的性能，如出现药物外漏或受阻应及时处理。 观察呕血与黑便观察呕血量与

12、黑便的次数、量、性状及伴随的症状，准确记录出入量，发现异常，报告医生，及时处理。2、卧床休息，限制活动术后绝对卧床休息24h,协助取侧卧位或头偏向一侧位，遵医嘱及时、准确地给予静脉输液，补充血容量，对老年或伴有心血管疾病患者要严防因输血和输液过多、过快而引起的急性肺水肿。治疗期间限制活动，保持大便通畅，避免用力排便，由于大出血发生在尼龙圈脱落前后，也就是术后1014d之间发生率最高，而此期患者无任何不适，易被忽视，因此要保持高度警惕，严密观察。一周内限制活动，保持情绪稳定，保证充足的休息时间，谢绝或减少探视，两周内在允许范围内活动;一个月内适度活动，避免体力劳动，合理安排休息与生活，防止疲劳。

13、3 并发症的观察与护理 胸骨后疼痛，吞咽疼痛早期与食管痉挛有关，后期与溃疡形成有关。经常询问患者有无胸痛、胸闷、腹痛等不适症状，观察有无呼吸困难。必要时可肌肉注射强痛定50100mg缓解疼痛，帮助患者取舒适体位，作深呼吸也能缓解疼痛，并多解释及安慰患者。 食管糜烂、溃疡及出血最为常见，出血多由于注射处渗血或操作不当、尼龙圈过早脱落引起，预防措施在于尽量防止硬化剂注射量过大，注意勿在同一点、同一平面重复注射，防止再次注射疗程间隔过短，同时在硬化治疗前遵医嘱应用H2受体拮抗剂、生长抑素、粘膜保护剂。护理：密切观察大便的颜色、性质、量和次数，术后患者排除少量黑色大便，可能是胃肠道原有积血或注射硬化剂

14、和套扎时有少量渗血引起，如果黑便量增加，次数增多，应警惕有消化道再出血的可能，报告医生作相应处理。术后嘱患者禁食12h后进食流质饮食，食物不可过热，观察有无出血，逐步过渡到半流质、软质饮食，如术后37d患者进食感觉胸骨后疼痛、吞咽疼痛仍不缓解，有呕血或解黑便，复查胃镜发现有食管糜烂、溃疡及出血，嘱患者暂禁食，遵医囑给予制酸、抗感染治疗，应用降门脉压的药物，可有效地减少出血。同时给予补充血容量、静脉应用止血药等。选择1周内重复注射硬化剂治疗，可明显降低因静脉溃疡引起的出血。 发热术后出现发热，大部分属于吸收热，因术后机体抵抗力下降所致。护理时应注意无菌技术操作，发热为低、中度发热，及时给患者更换

15、衣裤、保持皮肤清洁干净、病房安静通风，遵医嘱适当应用抗生素，可予冰敷、冰枕等物理降温，必要时用柴胡注射液肌肉注射。 食管穿孔、食管狭窄、门静脉高压胃病、纵隔炎症等并发症虽然发生率少，但危害性较大，应注意加以避免。护理：重视患者的主诉，并及时复查胃镜，建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2次、第3次，再隔6个月后复查第4次胃镜。发现患者有食管穿孔、食管狭窄、门静脉高压胃病、纵隔炎症等并发症应及时进行治疗，如并发食管下段狭窄一般可采用内镜下扩张治疗处理。4、饮食护理术后24h内禁食,24h后无活动性出血可进食少量流质,最初应少量饮水及饮温度适宜的牛奶,因牛奶有保护黏膜的作用,之后可饮适量

16、的豆浆、米汤、鱼汤等流质饮食。术后进食原则是少量多餐,一次的量最好不超过150ml,两次进食时间应间隔在2h以上。不能进食过酸、过甜及刺激性大的食物及饮品,以防产生过多的胃酸,同时还要避免进食红色、咖啡色、动物肝脏及叶绿素过多的食物,防止病人发生呕血、便血时与之相混淆,影响对是否再出血的判断。术后3d可进食烂面条、稀饭等半流质饮食,但不可进食含有过多的粗纤维的食物。以免增加消化道的负担。7d后可改进食软食,这样逐渐过渡,有利于机体内环境的调节与稳定。饮食以高热量、高蛋白、高维生素、易于消化的食物为主,肝性脑病者应严格限制蛋白摄入。忌粗糙食物,禁食生拌菜和粗纤维蔬菜,不食过热、辛辣等刺激性食物,不饮酒、浓茶、咖啡及饮料,进食时细嚼慢咽,不可暴饮暴食,药片口服时应研磨冲服。适当控制饮食,防止进食过快、过饱,食物会刺激食道,引起尼龙圈过早脱落,导致出血或穿孔。要向患者及家属讲解控制饮食的必要性,使患者能主动配合以减少并发症的发生。5、口腔护理协助患者用生理盐水漱口，每天34次，保持口腔清洁。6、出院指导嘱患者保持稳定情绪,生活要有规律,多食营养丰富易消化的饮食,同时进食时细嚼慢咽，勿进食刺激性强的食物，禁忌烟酒，食量逐渐增加，避免吞咽粗硬、高纤维食物，以防止再次发生消化道出血，硬化剂治疗术后2周检查胃镜，主要观察食道静脉曲张的情况，必要时可进行23次硬