骨三科护理查房-高腾

1、2015.11.25 高高TBZ市人民医院市人民医院骨三科护理查房情景模拟左股骨干骨折基本信息 姓名 ： 赵 性别 ： 男 年龄： 1岁 入院日期 ： 2015.11.12 入院诊断：左股骨干骨折简要病史 入院方式：平车推入 意识状态：清醒 自主能力：完全不能自理 患者于入院1小时前因车祸后大腿疼痛、畸形、活动受限，疼痛呈持续性，在外院摄片示：左股骨骨折，为求进一步处理，急来我院，门诊拟“左股骨骨折”收住我科。身体评估 T : 36.7，P : 102次/分，R :12 次/分 左大腿畸形肿胀，压痛，骨擦感及异常活动阳性，左下肢主动活动受限，被动活动疼痛剧烈，左足背动脉搏动良好，末梢血运良好。

2、社会支持及心理评估 家庭支持：良好 经济支持：良好 患者心理：痛苦貌、恐慌实验室检查 检查报告：左股骨干骨折11.11入院时X片诊疗计划1.骨科护理常规，持续皮肤牵引。2.二级护理，防跌倒防坠床。3.完善各项检查等对症处理。4. 告知家人病情，和家属充分沟通，告知潜在风险。接诊医生：田浩然入院处置1、遵医嘱予二级护理，给予入院宣教。2、保持有效牵引，注意双腿末梢循环情况。3、加用床栏看护，防坠床防跌倒，告知家属留2人陪护，给予心理疏导，缓解紧张情绪，做好入院宣教，家属表示理解，积极配合治疗。接诊护士：段秀丽主要护理诊断 一、疼痛、肿胀 与深静脉及淋巴回流受阻有关 二、体温过高 与口腔溃疡及组织

3、创伤有关 三、皮肤完整性受损 与下肢悬吊牵引有关 四、潜在并发症：有牵引效能降低或失效的可能 五、潜在并发症：有发生血液循环障碍的可能主要护理问题一护理诊断 ：疼痛、肿胀 与深静脉及淋巴回流受阻有关护理目标 ： 疼痛、肿胀症状好转护理措施 ：1、提供清洁舒适的环境，避免噪音及强光刺激，温湿度适宜，避免患儿受凉感冒。床头可放玩具挂气球，以消除陌生感，使患儿尽快适应环境。2、治疗时多与患儿沟通，鼓励家属多与患儿交流，转移其注意力，根据儿童的心理特点给他们看喜欢的故事书及动画片等。3、患儿患肢肢端可因纱布缠绕过紧而压迫血管、神经，引起青紫、 肿胀、发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍，应仔细检查，患儿持久

4、的哭闹时尤其注意。4、皮牵引的胶布沿着肢体的纵轴粘贴，胶布应粘贴均匀，不可有皱折，禁止环形或交叉粘贴，绷带缠绕松紧适宜，不可过紧发现血液循环障碍应及时松开，待血液循环改善后重新缠绕，但不可过松，以免影响固定效果 。护理措施提供舒适环境转移注意力胶布沿肢体纵轴粘贴护理评价 11.12-11.19 疼痛评分4分 11.22至今 疼痛评分2分 双足肿胀减轻，患儿较少哭闹。主要护理问题二 护理诊断 ：体温过高 与口腔溃疡及组织创伤有关 护理目标 ：患儿体温维持在正常水平 护理措施 ：1、及时报告医生病人的发热情况，观察热型的变化，配合医师查明发热原因。2、降温措施：通风透气，调节室温，保持室温2224

5、，湿度50%60%。指导家属温水擦浴。遵医嘱使用退热剂，勤测体温。3、辅助措施：保持床单位清洁，擦洗、更衣、换床单时避免着凉。保持口腔清洁，保持患儿水分的补充。保证营养的摄入。护理措施贴敷降温保证水分营养的摄入效果评价二11.1411.16患儿体温逐渐恢复正常主要护理问题三护理诊断：皮肤完整性受损 与下肢悬吊牵引有关护理目标：创面愈合良好，无继发感然护理措施：1、维持足够的营养和水分摄入，增强机体抵抗力。2、促进局部血液循环，适当按摩受压部位。3、根据张力性水泡的轻重程度进行处理，当水泡较小时可自行吸收，若水泡较大，应将水泡内的液体抽吸干净，然后进行处理4、家属不能随意增减砝码重量，注意检查皮

6、肤情况，如出现皮肤瘙痒及破溃应及时对症处理。5,、可适当加大悬吊处下肢皮肤的面积，从而减小对局部皮肤的压力。护理措施按摩受压部位牵引有效护理评价三悬吊肢体皮肤状况稍有好转，但未痊愈，继续皮肤护理，加强观察和护理。主要护理问题四 潜在并发症：有牵引效能降低或失效的可能 护理目标 ：患儿保持有效牵引 护理措施 ： 1、体位：患儿取平卧位。 2、患肢位置：股骨上段骨折时保持半卧位尽量外展，以利于骨折对位。保持牵引砝码悬空、滑车灵活、牵引绳与患肢长轴平行，防止滑车抵住床尾或床头、砝码着地、牵引绳断裂或滑脱。 3、不可随意增减牵引重量。牵引重量过轻，不利于骨折复位或畸形矫正；过重，导致过度牵引，造成骨折

7、不愈合，甚至肢体血循环障碍。 3、观察注意胶布及绷带有无松散或脱落，及时反馈给医师予以调整，以防松脱。 护理措施牵引锤不能接触床面，健侧稍轻于患侧牵引绳保持水平状态 护理评价11.19 患儿复查X片示：牵引有效11.12入院时X片11.19复查X片主要护理问题五潜在并发症：有发生血液循环障碍的可能护理目标：患儿未发生血液循环障碍护理措施：随时观察肢端血液循环1、小儿行双腿悬挂牵引时可能导致膝部的绷带卡在膝下周径较粗之处而压迫血管，甚至引起小腿的骨筋膜室综合症。因此要随时检查，并耐心倾听小儿叙述，如小儿无故哭闹不安，应首先考虑是否牵引所致2、严密观察患肢末梢血液循环及活动情况，如出现剧烈疼痛、肿

8、胀、麻木、皮温降低、苍白或发绀，应立即查明原因，及时对症处理。3、抬高患肢略高于心脏水平（防止过度抬高），禁止热敷、按摩，以免加重软组织缺血。4、如夹板或石膏绷带固定病人出现局部持久性疼痛，应考虑局部受压、缺血，必要时配合医师打开外固定，进行处理。护理评价患儿悬吊肢体住院期间血运良好出院指导 1.患肢功能锻炼，避免负重，逐渐进行下地行走练习。 2.早期患者禁忌久站及久坐，并抬高患肢3个月，这样可以促使下肢建立侧肢循环以减轻水肿。 3.日常生活中注意防跌倒、防坠床。 4.鼓励病人家属多与患者进行交流，做到有效沟通。 5.掌握锻炼的幅度和强度，必须循序渐进，逐渐加大，既要防止运动幅度过大，造成软组织损伤，影响伤口愈合，又要防止怕