Y上消化道出血

1、讲授目的和要求1. 掌握上消化道出血的常见病因2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则3. 了解上消化道出血的主要诊断方法讲授主要内容定义病因临床表现诊断治疗消化管上消化道：口腔、咽、食管、胃、十二指肠下消化道：空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管Treitz韧带，又称十二指肠悬韧带、十二指肠悬肌，位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织构成，从十二指肠空肠曲上面向上连至右膈脚，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用定 义n部位：Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围n大量出血：短期内失血量1000ml或失去循环血容量

2、的20%n表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病 因n上消化道疾病n门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 或门脉高压性胃病n上消化道邻近器官或组织疾病n全身性疾病病病 因因 胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占3040%； 门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占25%； 出血性胃炎：占5%； 胆道出血：占0.18%5.5% 胃癌； 慢性胃炎及十二指肠炎； 胰腺出血； 其它：（MalloryWeiss syndrome食道贲门黏膜撕裂综合征）食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病：上胃肠道疾病n消

3、化性溃疡n胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）n急性胃黏膜损害n胃癌n胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)n其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)胃十二指肠溃疡出血胃十二指肠溃疡出血 居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解，疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、

4、大小，结合活检可鉴别良恶性胃窦溃疡并活动性出血急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、大量饮酒及用激素、NASIDs药物后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡急诊内镜检查可明确NASIDs所致幽门前区溃疡所致幽门前区溃疡胃癌胃癌 很少大量出血，多为少量持续出血 有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 体检有上腹部

5、肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）溃疡溃疡型胃型胃癌癌食管贲门黏膜撕裂综合征食管贲门黏膜撕裂综合征 剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达500-1000ml），色鲜红反复发作 慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史 出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等 预后差，死亡率高 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起胆道出血胰腺疾病累及

6、十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胆道出血 由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛胆囊 可有周期性表现胆胆道道出出血血血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤全身性疾病诊断思路1.1.上消化道大量出血诊断的确立上消化道大量出血诊断的确立2.2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血严重程度的估计和周围

7、循环状态的判断3.3.出血是否停止的判断出血是否停止的判断4.4.出血的病因诊断出血的病因诊断5.5.预后估计预后估计1.上消化道大量出血诊断的确立n呕血、黑粪n失血性周围循环衰竭的临床表现n呕吐物或大便隐血试验阳性nHb、RBC、血红细胞比容下降临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症呕血与黑便呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别呕血多呈咖啡色血红素 正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁 硫化铁胃酸胃酸肠内硫化物肠内硫化物失血性外周循环衰竭失血性

8、外周循环衰竭程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高氮质血症氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭发发 热热大量出血后，24

9、小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在血血 象象失血性贫血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血正细胞型正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常 （1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （2）判断上消化道还是下消化道出血 注意鉴别诊断 鉴别要点鉴别要点上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史

10、 多曾有溃疡病、肝、多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史胆疾病史或有呕血史 多曾有下腹部疾病、包多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹块及排便异常、便秘、腹痛及便血史痛及便血史出血先兆出血先兆 上腹部闷胀，疼痛上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，或绞痛发作，恶心，反胃反胃 中下腹不适或下坠，中下腹不适或下坠， 排大便排大便出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血，无呕血便血，无呕血便血特点便血特点 柏油样便，稠或成柏油样便，稠或成形，无血块形，无血块 暗红或鲜红，稀多不成暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块形，大量出血时可有血块2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断n反

11、复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进n周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现nHb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高n在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高3.出血是否停止的判断n临床与实验室检查提供的线索n胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行nX线钡餐检查n其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血4.出血的病因诊断出血部位分区出血部位分区胃底或食管 胃和十二指肠球部球部以下的十二指肠和空肠上段食管或胃底出血的特点 病情急,来势凶猛,一次出血量常达5001000ml,可引起休克 临床上主要表现是呕

12、血,单纯便血的较少 常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血胃和十二指肠球部出血的特点 病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少 临床上可以呕血为主,也可以便血为主 经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血球部以下出血特点 一般量不多,一次为200-300ml,很少引起休克 临床上表现以便血为主 采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1-2周5.预后不良危险性增高主要因素n高龄患者（60岁）n严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）n本次出血量大或短期内反复出血n特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）n消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象治 疗一般急救措施一般急救措施补充血容量补充血容量止止 血血治疗并发症治疗并发症治疗原发病治疗原发病n卧床休息，保持安静平卧位下肢抬高n保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息n吸氧n禁食n重症监护等1.一般急救措施病情观察病情观察呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定老年患者常需心率与心电图监护2.补充血容量紧急输血体征紧急输血