急性上消化道出血急救

1、WORD格式北京军区总医院周荣斌写在课前的话上消化道大出血临床上发病率较高，但在诊治方面不规范，治疗效果差异大，目前迫切需要规范和普及急救评估流程，以提高治疗成功率。本文主要讲述了急性上消化道出血的系统诊治流程。急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识有何意义？一、急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义及诊治流程急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义有：第一，上消化道大出血的发病率较高，临床上尤其是急诊较常见。第二，上消化道出血诊治方面不规范，治疗效果差异大，据统计其死亡率为 5% 40%之间。第三，没有证据支持静脉止血药物有效，但是现在静脉止血药物在临床上消化道出血中一直在应用。第四，药

2、物治疗为新进展，为上消化道大出血止血的首选。第五，在降低死亡率方面能够做得更好。第六，目前上消化大出血迫切需要普及和规范急救评估流程，提高治疗成功率。急性上消化道出血的诊治流程主要包括：第一，首先要进行基本的评估，需判断到底是消化道出血、 口鼻部的出血，还是来自于呼吸道的。第二是紧急评估病人意识状态，检查病人的气道是否得到保护、是否昏迷及呼吸、循环和血压情况。第二，紧急处理。如果心跳呼吸停止， 应马上进行心肺复苏，如果其生命体征平稳，进行规范化治疗。如果病人情况比较紧急应立刻开始下列治疗：气道保护和机械通气；液体复苏或者输血治疗；经验性的合并用药（生长抑素 +质子泵抑制剂，PPI），如果有静脉

3、曲张出血或者时间较长的出血要考虑到加广谱抗生素的应用，或者加血管生长药的应用，如果给予其他治疗后，病人生命体征仍不平稳，要考虑血管加药素的应用。第四，二次评估，包括4 个方面： 1、病史、查体、实验室检查和辅助检查； 2、病情严重程度的评估； 3、病人活动性出血是否止住了，是否存在活动性出血； 4、对病人预后的评估。第五，确定诊疗策略。进行二次评估后，在药物治疗基础上，如果病人血止住了，进行内镜检查确定病人出血的原因和部位。第六，检查后再评估，如果病人病情稳定， 即可入门诊和住院治疗， 如果病情不稳定，仍在出血， 可进入介入外科手术治疗。专业资料整理二、上消化道出血概述上消化道出血是指屈氏韧带

4、以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺和胆道的急性出血，为临床常见急症，包括非静脉曲张的消化道出血和静脉曲张（EVB）的消化道出血。常见的病因有：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张。上消化道出血为发生于 Treitz韧带以上，包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰管，也包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血。大出血指数小时内的出血量超过1000ml或循环血容量的 20% ，伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊，急诊医生应该正确、迅速而合理的进行诊断。中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程

5、”对患者进行评估、治疗和管理。急性上消化道大出血有哪些临床表现？三、上消化道出血临床表现（一）呕血和黑便上消化道出血最常见临床表现是呕血和黑便，为上消化道出血的特征性表现。呕血是指胃内出血， 提示胃内储积血量为 250ML 以上。幽门以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液是否经过酸化， 鲜红色提示出血量大、 速度快未经过酸化。 咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素。有呕血必有黑便。每日出血量达 50-70ml 以上可出现黑便。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不伴有呕血，但出血量大、速度快， 血液将反流入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响， 出血快、 量大为暗红色或鲜红色。

6、血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化道出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。（二）失血性周围循环障碍上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷。心率增快、血压降低、休克指数增高等周围失血性休克的循环障碍的症状，也是失血性休克常见的症状。（三）氮质血症血液蛋白质分解产物在肠道吸收可以引起尿素氮（BUN ）升高，出血停止3-4日逐渐正常；周围循环衰竭时 肾小球滤过率降低； 严重持久休克可引起肾小管坏死，肾小管坏死后引起急性肾功能衰竭而需要透析治疗。三种情况均会引起氮质血症。（四）血象变化早期可出现血红蛋白和红细

7、胞（HB 、 RBC ）改变，红细胞压积可在正常范围。在两三个小时之后会出现血红蛋白、红细胞和红细胞压积的明显降低。在2 天（ 32 个小时）左右时， 血红蛋白稀释达到最大程度。出血后可以引起白细胞计数的增高，可能和无菌的炎症反应有关，也可能出血之后造成抵抗力降低。止血后 2 3 天白细胞恢复正常。（五）发热中等量以上消化道出血，病人常在24h内常出现低热，持续3-7日，机制不清。但需要注意有些病人消化道出血的发热是因为抵抗力降低，合并感染， 所以要应用控制感染的措施。急性上消化道大出血的急诊诊治流程是什么？四、急性上消化道出血的诊治流程急性上消化道出血的诊治流程为：急性上消化道出血（或疑似）

8、紧急评估紧急处置二次评估药物治疗加联系治疗治疗后再评估门诊或住院治疗，或者介入、 手术治疗。（一）诊断急性上消化道出血症状典型者容易诊断，如果出现不典型症状，如头晕、乏力、晕厥等，急诊医生应保持高度警惕，积极明确诊断或排除诊断，以免误诊给病人造成生命威胁。（二）紧急评估明确消化道出血后进行第1 个紧急评估：如果患者意识丧失、呼吸心跳停止和大动脉波动不能触及，应马上进行心肺复苏。同时在进行复苏过程当中要评估病人的意识障碍，即Glassgow 评分（表1），如果分表示病人昏迷，应对呼吸道进行保护，分数越低情况越严重。第 3 个评估： 1、病人的气道是否通畅。气道不通畅要保护气道。2、呼吸频率、节律

9、如何、有无呼吸窘迫及氧合不良的情况，以评估是否需要机械通气。3、循环的评估：评估<8病人的脉搏、 血压、毛细血管的充盈时间， 以估计病人的失血量， 判断患者血液动力学状态，以考虑是否需要给予液体复苏。表 1. Glassgow评分分数眼睛运动语言肢体运动6-按要求活动肢体5-准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲眼2刺痛时可睁能发音，不成疼痛刺激肢体强直眼词1不睁眼无语言无运动（三）紧急处置评估以后进行紧急处置。1、病因判断处置前要进行基本的病因判断。病人上消化道出血的最常见病因是消化性溃疡，大概占上消化道出血的50%，青壮年以十二指

10、肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡居多。10-15%的溃疡患者以出血为首发症状，常导致休克， 有周围循环的明显改变，但是呕血黑便的量并不多。出血的原因是因为溃疡的边缘和基底部腐蚀血管，小血管破裂出血。第二个最常见的原因是门脉高压、食管胃底静脉曲张（EVB），约占上消化道出血的25% ，通常有肝炎、肝硬化病史或长期饮酒史。特点为：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高。诱发因素有： A 、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤曲张静脉； B 、胃酸返流致返流性食管炎而侵蚀曲张静脉； C 、合并的静脉内膜炎及血栓形成，造成肝外静脉梗阻，进一步增高门脉压力 ，致突然出血。需要注意的是，有 1/3 的门脉高压

11、和食管胃底静脉曲张出血是因为门脉高压合并了胃黏膜的糜烂和消化性溃疡所致， 而非曲张静脉破裂引起。第三个常见原因是急性胃黏膜病变，它在发生各种应急状态情况下，如胃和十二指肠、食管发生的各种急性胃黏膜糜烂或者溃疡。在机体的应激过程后数小时内发生的胃黏膜损伤逐步发展， 4 5 天后，胃黏膜可以出现广泛而深入的病变，引起血管的损伤，血管破裂引起呕血、黑便。第四个常见原因是胃肿瘤。常见的是腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤，大多数表现为长期的少量出血，其中5-25%为大量出血。第五方面的原因包括急性胃炎、食管的贲门的黏膜撕裂、食管的疾患胃血管性的疾病、胆道出血、 胰腺疾病、 遗传性疾病、 感染性疾病、 全身性

12、疾病等， 均可以表现为消化道出血。胃血管性疾病 包括 血管瘤、 动静脉畸形、 胃黏膜下横径动脉破裂出血， 发生率为消化道出血病因的 0.28% ，老年人多见，病势凶险。胆道出血的特征为呕血、黑便伴上腹部剧痛和黄疸。2 、 治疗措施考虑病因之后，立刻进行急救治疗。（ 1）一般急救措施。给予合适体位和保暖，建立静脉液路，进行监护及补液。（ 2）积极补充血容量。输血有三个指标：第一，患者改变体位时出现晕厥，血压下降和心率加快。第二，收缩压低于90mmHg，或者收缩压虽然不低于 90mmHg，但比基础血压下降了 25%。第三， 血红蛋白低于 7g 或者血细胞的比容低于 25%。输血指标并非绝对，但要强

13、调急性上消化道出血一旦诊断，要做常规的备血。(3) 非静脉曲张的消化性溃疡出血可用以下处理方法： 去甲肾上腺素：8% 的去甲肾上腺素加入冰盐水100ml中分次口服收缩小动脉。抑制胃酸分泌。质子泵抑制剂-奥美拉唑，80mg/日，静注或 H2 受体阻断剂： 因血小板止血作用当PH 6时才发挥作用。 生长抑素：首剂量250 g 快速静脉滴注（或缓慢推注） 后，持续进行250 g/h 静脉滴注（或泵入） ，疗程 5天。血管加压素10-20U静脉注射（iv），继以 0.2-0.4u/min维持。胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药 -去甲肾上腺素或凝血酶局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射1： 10

14、000肾上腺素或硬化剂，多点注射。适用于溃疡出血、肿瘤出血、动脉破裂出血。手术治疗。介入治疗：血管栓塞。（4）食管胃底静脉曲张破裂的大出血的病人，首选药物治疗（生长抑素）： 思他宁首剂 250ug静脉注射， 继以 250ug/h维持，有减少内脏血流量，降低门脉压抑制多种胃肠激素的作用；或奥曲肽首剂0.1mg静脉注射， 25-50ug/h静脉维持，或 /和血管加压素： 0 .2u/ min -0.4u/ min 静脉滴注，止血后 0.1u/min。副作用有：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。此方法可使 80%的出血病人得到控制。另外可用 三腔管气囊压迫止血、 硬化剂治疗和 结扎治疗术。

15、 硬化剂常用药物为1% 乙氧硬化醇、 5% 鱼肝油酸钠， 治疗静脉曲张出血时立即止血，在出血间歇期消除可见的曲张静脉。结扎治疗术目的是食管静脉曲张破裂出血的止血，适应于未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张。（5）手术治疗。适用于：A 、经内科药物治疗、内镜治疗24h出血不止者； B 、呕血黑便同时伴低血压的再出血者；C 、输血总量超过 1600ml仍不能止血者；D 、出血速度过快，内镜检查时无法看清出血病灶者；E 、原发病灶须予切除者，如胃癌。综上所述，对紧急上消化道出血的紧急处置，包括常规的处置：第一，心电、血压、氧饱和度的持续监测。第二，对严重出血的病人，立刻开放通路，所有病人必须备血，进行液

16、体复苏。第三，对意识障碍、排尿困难病人及所有的血管患者必须留置尿管、记录尿量，对病人休克进行明确监测。第四，患者要绝对卧床，头偏向一侧，避免呕吐物误吸。对意识清楚的，能够配合的患者可留置胃管并冲洗。第五，肝硬化、 食管胃底静脉曲张出血病人的合作程度差，留置胃管时要特别慎重，避免加重出血。液体复苏包括四个方面：第一是限制性的液体复苏和液体控制。第二，如果病人出血量较大，要及时备血和输血。第三，如果经过液体复苏和输血病人还不能够维持生命体征，即不能维持尿量、血压和平均动脉压和静脉压时，要积极应用血管活性药物。在此 3 个治疗基础之上，治疗目标要使收缩压达到90 120mmHg、尿量 >40ml/h 、血钠 >140mmol/L、病人神