病理生理学肾功能不全

1、( (病理生理学）肾功能病理生理学）肾功能不全不全目的与要求目的与要求o 掌握：急性肾功能衰竭的概念、病因与类型以及掌握：急性肾功能衰竭的概念、病因与类型以及少尿型急性肾功能衰竭的发病经过、发生机制、少尿型急性肾功能衰竭的发病经过、发生机制、少尿期的代谢紊乱；慢性肾功能衰竭的概念及功少尿期的代谢紊乱；慢性肾功能衰竭的概念及功能代谢变化；氮质血症、尿毒症的概念。能代谢变化；氮质血症、尿毒症的概念。o 熟悉：非少尿型急性肾功能衰竭的主要特点；慢熟悉：非少尿型急性肾功能衰竭的主要特点；慢性肾功能衰竭的发展过程及其机制。性肾功能衰竭的发展过程及其机制。o 了解：急性肾功能衰竭的防治原则；慢性肾功能了解

2、：急性肾功能衰竭的防治原则；慢性肾功能衰竭的病因及防治原则；尿毒症的发病机制及其衰竭的病因及防治原则；尿毒症的发病机制及其防治的病理生理基础。防治的病理生理基础。5概概 述述肾的特性：肾的特性： 强大的储备能力强大的储备能力 肾血流的自我调节肾血流的自我调节 功能代偿及代偿性肥大功能代偿及代偿性肥大 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学6概概 述述肾功能不全肾功能不全（renal insufficiency）： 各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸

3、碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列症状和体征的临床综合征。现一系列症状和体征的临床综合征。7急性肾衰竭急性肾衰竭Acute renal failure慢性肾衰竭慢性肾衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia肾衰竭肾衰竭（renal failure）是肾功能不全的晚是肾功能不全的晚期阶段期阶段内容内容(contents)(contents)o概述概述(introduction)(introduction)o肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节o急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)(ARF)o

4、慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(CRF)(CRF)o尿毒症尿毒症(Uremia)(Uremia)o 肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节n 肾小球功能障碍肾小球功能障碍(glomerular dysfunction)(glomerular dysfunction)n 肾小管功能障碍肾小管功能障碍( (tubular dysfunctiontubular dysfunction) )n 肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍( (endocrine dysfunctionendocrine dysfunction）肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节肾单位及其功能肾单位及其功能肾

5、小球的滤过功能肾小球的滤过功能 1.1.肾血流量减少肾血流量减少2. 2. 肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压= =肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压- -（囊内压（囊内压+ +血浆胶渗压）血浆胶渗压）肾小球毛细肾小球毛细血管压血管压囊内压囊内压肾小球滤过面积肾小球滤过面积GFR=KfPuf Kf=LpA滤过屏障滤过屏障滤过膜滤过膜外层中层内层水分子水分子阳离子阳离子葡萄糖葡萄糖小分子小分子阴离子阴离子白蛋白蛋白质蛋白质机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。静电屏障：由各层含

6、有带负电荷的糖蛋白构成。肾小球滤过膜通透性改变肾小球滤过膜通透性改变近曲小管吸收大部近曲小管吸收大部分物质分物质髓袢升支粗段吸收氯、钠髓袢升支粗段吸收氯、钠远曲小管在醛固酮远曲小管在醛固酮作用下分泌氢钾氨作用下分泌氢钾氨远曲小管和集合管在远曲小管和集合管在ADHADH作用作用下完成尿的浓缩与稀释下完成尿的浓缩与稀释三三.肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍o 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固酮系统（酮系统（RAAS）o 肾性高血压肾性高血压o 钠水潴留钠水潴留o VitD3活化不足活化不足o 低钙血症低钙血症o 肾性骨营养不良肾性骨营养不良o 促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPO）o 肾

7、性贫血肾性贫血o 激肽与激肽与PG分泌不足分泌不足,引引起肾性高血压起肾性高血压o 肾灭活肾灭活PTH和胃泌素和胃泌素,引起肾性骨营养不良和引起肾性骨营养不良和消化性溃疡消化性溃疡内容内容(contents)(contents)o概述概述(introduction)(introduction)o肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节o急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)(ARF)o慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(CRF)(CRF)o尿毒症尿毒症(Uremia)(Uremia)挤压综合征（挤压综合征（CRUSH SYNDROME）下肾单位肾炎（下肾单位肾炎（LOWER NEPHRON

8、NEPHROSIS）休克肾（休克肾（SHOCK KIDNEY）急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（ACUTE TUBULAR NECROSIS,ATN）急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ACUTE RENAL FAILURE,ARF)急性肾功能不全（急性肾功能不全（ACUTE RENAL INSUFFICIENCY,ARI)概念演变史概念演变史21 患者患者，男男，68岁岁，因浮肿、无尿入院因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿。查体：眼

9、睑浮肿，双下肢凹陷性水肿。化验：尿蛋白化验：尿蛋白（+），），尿钠尿钠64 mmol/L，血肌血肌酐酐809 ummol/L，血尿素氮血尿素氮16.2 mmol/L。Clinical Example2. 患者少尿患者少尿、无尿是如何发生的？无尿是如何发生的？ 患者少尿患者少尿、无尿的原因是什么？无尿的原因是什么？Questions3. 少尿少尿、无尿对机体有什么影响？无尿对机体有什么影响？第二节第二节 急急 性性 肾肾 功功 能衰竭能衰竭(acute renal failure, ARF)概念概念 各种原因各种原因短期内双肾泌尿功能急剧障碍短期内双肾泌尿功能急剧障碍内环内环境严重紊乱的病理过程

10、。境严重紊乱的病理过程。 肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性 几小时几天几小时几天 水中毒水中毒氮质血症氮质血症高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒o 病因与类型病因与类型n 肾前性肾前性ARFARF原因原因有效循环血量减少、有效循环血量减少、COCO下降、下降、肾血管收缩肾血管收缩特点特点无肾实质损害无肾实质损害为功能性肾衰为功能性肾衰尿量减少、尿钠尿量减少、尿钠 4040去除病因，肾功能迅速恢复去除病因，肾功能迅速恢复o原因与分类原因与分类n 肾后性肾后性ARFARF肾以下尿路阻塞肾以下尿路阻塞哎哟好痛哦！哎哟好痛哦！o原因与分类原因与分类n 肾性肾性ARF少尿型多见，尿比重低（低渗尿、

11、等渗尿）少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿）尿钠尿钠40mmol/L, 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐20去除病因，肾功能不能迅速恢复去除病因，肾功能不能迅速恢复30肾性急性肾衰竭病因肾性急性肾衰竭病因 （一）肾小球、肾间质和肾血管疾病（一）肾小球、肾间质和肾血管疾病（二）（二）急性肾小管坏死急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN） 1.肾缺血和再灌注损伤肾缺血和再灌注损伤 严重持续血压严重持续血压，肾出球小动脉强烈收缩，肾出球小动脉强烈收缩肾血流灌注肾血流灌注肾小管上皮细胞缺血、缺肾小管上皮细胞缺血、缺氧氧上皮细胞损伤甚至坏死上皮细胞损伤甚至坏死功能性肾衰功能性肾

12、衰 急性肾小管坏死急性肾小管坏死31急性肾小管坏死急性肾小管坏死2.2.肾中毒肾中毒 外源性肾毒物：如重金属（铅、汞、砷等）、药外源性肾毒物：如重金属（铅、汞、砷等）、药物氨基苷类（抗生素、四环素等）、生物性毒素、物氨基苷类（抗生素、四环素等）、生物性毒素、有机溶剂（四氯化碳、甲醇）。有机溶剂（四氯化碳、甲醇）。内源性肾毒物：血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的内源性肾毒物：血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害。如输血反应、疟疾阻塞及损害。如输血反应、疟疾溶血，挤压综溶血，挤压综合征、创伤、过度运动、中暑等合征、创伤、过度运动、中暑等横纹肌溶解。横纹肌溶解。 1.1.肾缺血和再灌注损伤肾缺血和再灌注

13、损伤 烧伤、休克、急性肾功能衰竭烧伤、休克、急性肾功能衰竭第二节第二节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal failure, ARF)(acute renal failure, ARF)o 概念概念o 原因与分类原因与分类o 发病机制（少尿的发生机制）发病机制（少尿的发生机制） ？中心环节：中心环节：GFR降低降低34肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压= =肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压- -（囊内压（囊内压+ +血浆胶渗压）血浆胶渗压）GFR=KfPuf Kf=LpA35二、发病机制二、发病机制ARFARF发病机制的发病机制的中心环节是中心环节是GFRGFR的降低的降低（一

14、）肾血管及血流动力学异常（一）肾血管及血流动力学异常 是是ARFARF初期初期GFRGFR降低和少尿的主要机制降低和少尿的主要机制（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤 是是ARFARF维持维持GFRGFR持续降低和少尿的主要机制持续降低和少尿的主要机制（三）肾小球滤过系数降低（三）肾小球滤过系数降低 与与ARFARF的的GFRGFR降低和少尿有关降低和少尿有关36 肾灌注压降低：有效循环血量减少、肾灌注压降低：有效循环血量减少、Bp80mmHg（一）肾血管及血流动力学异常（一）肾血管及血流动力学异常37 交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 肾素肾素- -血管紧张素系

15、统激活血管紧张素系统激活 肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素、前列腺素、前列腺素 肾肾血管收缩血管收缩内皮细胞内皮细胞血血 流流正常正常（一）肾血管及血流动力学异常（一）肾血管及血流动力学异常 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学循环血量循环血量等适宜刺激等适宜刺激肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)BpBp下降下降钠钠+ +、 水水重吸收重吸收肾血流减少肾血流减少有效循环血量减少、髓有效循环血量减少、髓攀升枝粗段受损攀升枝粗段受损BpBp80mmHg80mmHgGFR 肾毛细血管内皮细胞肿胀肾毛细

16、血管内皮细胞肿胀缺氧或肾毒物缺氧或肾毒物ATPNaATPNa+ +-K -K + +泵失灵泵失灵细胞内钠水潴留细胞内钠水潴留细胞水肿细胞水肿内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时（一）肾血管及血流动力学异常（一）肾血管及血流动力学异常内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀钠泵失灵钠泵失灵钙超载钙超载内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀管腔狭窄管腔狭窄GFR 正常内皮细胞正常内皮细胞 肾血管内凝血肾血管内凝血内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集（一）肾血管及血流动力学异常（一）肾血管及血流动力学异常 GFRGFR肾血流减少肾血流

17、减少肾灌流压肾灌流压肾血管收缩肾血管收缩血压血压CACA、RASRAS、 PGE2PGE2肾缺血肾缺血肾血管内肾血管内凝血凝血肾血管内皮细胞肾血管内皮细胞肿胀肿胀肾血管及血流动力学异常肾血管及血流动力学异常44（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤肾小管细胞损伤包括：坏死性损伤肾小管细胞损伤包括：坏死性损伤 （necrotic lesionnecrotic lesion） 凋亡性损伤凋亡性损伤 （apoptotic lesionapoptotic lesion） 45细胞损伤的发生机制：细胞损伤的发生机制：（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤 ATPATP合成减少和离子泵失灵合成减少和离子泵失灵 自由基

18、损伤作用自由基损伤作用 还原型谷胱苷肽减少还原型谷胱苷肽减少 磷脂酶活性增高磷脂酶活性增高 细胞骨架结构改变细胞骨架结构改变 细胞凋亡的激活细胞凋亡的激活 炎性反应与白细胞浸润炎性反应与白细胞浸润 46（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤 上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型 、磺胺结晶磺胺结晶 、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔阻阻塞上段管内压塞上段管内压肾小球囊内肾小球囊内GFRGFR 1.1.肾小管阻塞肾小管阻塞Urine flowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstruction

19、from debris andnecrotic cellsGranular Cast:Epithelial Casts in Urine:WBC Cast Urine:Red cell Casts in Urine:What is an RBC cast?（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤2.2.肾小管原尿回漏肾小管原尿回漏持续肾缺血持续肾缺血oror肾毒物肾毒物肾小管上皮细胞变性、坏死、基肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂底膜断裂肾小管原尿从受损处漏入肾间质肾小管原尿从受损处漏入肾间质尿量尿量肾间质水肿肾间质水肿压迫毛细血管压迫毛细血管肾缺血肾缺血压迫肾小管，肾小管阻塞压迫肾小管，肾小管阻塞

20、553.GFRGFRo 发病机制发病机制（少尿的发生机制）（少尿的发生机制）n 管管- -球反馈机制失调球反馈机制失调n 肾小管阻塞肾小管阻塞n 肾小管原尿返流肾小管原尿返流GFRGFR少尿少尿尿液弥散至间质尿液弥散至间质肾小管阻塞肾小管阻塞毛细血管受压毛细血管受压（三）肾小球滤过系数降低（三）肾小球滤过系数降低GFR=KfPuf Kf=LpA肾小球滤过系数降低肾小球滤过系数降低肾小球毛细血管腔肾小球毛细血管腔鲍曼氏囊腔面鲍曼氏囊腔面+1.内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀2.内皮细胞受损内皮细胞受损3.内皮窗变小内皮窗变小4.内皮细胞释放内皮细胞释放舒血管因子舒血管因子缩血管因子缩血管因子内皮细胞受损

21、内皮细胞受损系膜细胞收缩系膜细胞收缩内源性活性因子内源性活性因子（Ang、ADH）药物药物毒物等引起系膜毒物等引起系膜细胞收缩细胞收缩GFR降低降低 肾缺血或肾中毒肾缺血或肾中毒 肾血管及血流动力学异常肾血管及血流动力学异常肾小球滤过系数降低肾小球滤过系数降低肾小管损伤肾小管损伤63三、发病过程及功能代谢变化三、发病过程及功能代谢变化少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期少尿或无尿少尿或无尿低比重尿低比重尿尿钠高尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病

22、理生理学64两种急性肾衰少尿期尿液变化比较两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性肾衰功能性急性肾衰器质性急性肾衰器质性急性肾衰尿比重尿比重1.0201.0201.0151.015尿渗透压尿渗透压mmol/Lmmol/L700700250250尿钠尿钠mmol/Lmmol/L20204040尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:140:120:120:1尿蛋白尿蛋白阴性或微量阴性或微量尿常规尿常规治疗与反应治疗与反应 补液后补液后正常正常应迅速补充血容量应迅速补充血容量使肾血流恢复，使肾血流恢复，GFRGFR 尿量迅速增多尿量迅速增多病情明显好转病情明显好转 各种管型和细胞各种管型和细胞需严格控制补

23、液量需严格控制补液量量出而入量出而入尿量持续减少尿量持续减少甚至使病情恶化甚至使病情恶化65少尿期水中毒少尿期水中毒尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症水肿水肿低钠血症低钠血症细胞水肿细胞水肿少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学66少尿期高血钾症少尿期高血钾症 ( (急性肾衰最危险的并发症急性肾衰最危险的并发症) ) 尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿钾排出减少尿钾排出减少细胞内钾外释

24、细胞内钾外释摄入钾过多摄入钾过多 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学67少尿期代谢性酸中毒少尿期代谢性酸中毒尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期肾排酸功能降低肾排酸功能降低体内固定酸生成增多体内固定酸生成增多 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学68少尿期氮质血症少尿期氮质血症少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症体内氮源性代谢产物不能排出体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮

25、含量增高血中非蛋白氮含量增高 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学69移行期移行期少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿量尿量400ml/d400ml/d肾小管上皮细胞开始修复再生肾小管上皮细胞开始修复再生肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学70多尿期多尿期尿量可达尿量可达3000ml/d3000ml/d或更多或更多肾血流量和肾小球滤过率恢复肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠可出现脱水、低钠少尿期少尿期移行期移行期多尿期多

26、尿期恢复期恢复期 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学71恢复期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间肾功能恢复需要半年到一年时间少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学72（二）非少尿型急性肾功能衰竭（二）非少尿型急性肾功能衰竭 非少尿型非少尿型ATNATN，系指患者在进行性氮质血症期内，系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在每日尿量持续在400ml400ml以上，甚至可达以上，甚至可达100010002000ml2000ml。

27、特点：特点：尿浓缩功能障碍，所以尿量没有明显减少尿浓缩功能障碍，所以尿量没有明显减少，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和管形较少管形较少 。GFRGFR减少，可以引起减少，可以引起氮质血症氮质血症，但因尿，但因尿量不少，故高钾血症较为少见。量不少，故高钾血症较为少见。 机制：髓袢升枝粗段对机制：髓袢升枝粗段对NaclNacl重吸收重吸收髓质高髓质高渗区不能形成。渗区不能形成。73( (一一) ) 治疗原发病治疗原发病( (二二) ) 对症治疗对症治疗 严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒

28、控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 女性患者，某烧伤面积达女性患者，某烧伤面积达14%14%， 24h 24h尿量：尿量：280ml280ml，尿相对密度：，尿相对密度：1.0351.035 尿钠浓度：尿钠浓度：10mmol/L10mmol/L。Clinical Example 12. 患者少尿是如何发生的？患者少尿是如何发生的？3. 肾脏有无器质性损害？肾脏有无器质性损害？ 患者少尿的原因是什么？患者少尿的原因是什么？Questions 患者患者，男男，68岁岁，因浮肿、无尿入院因浮肿、无

29、尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿。查体：眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿。化验：尿蛋白化验：尿蛋白（+），），尿钠尿钠64 mmol/L，血肌血肌酐酐809 ummol/L，血尿素氮血尿素氮16.2 mmol/L。Clinical Example 22. 患者少尿患者少尿、无尿是如何发生的？无尿是如何发生的？ 患者少尿患者少尿、无尿的原因是什么？无尿的原因是什么？Questions3. 少尿少尿、无尿对机体有什么影响？无尿对机体有什么影响？内

30、容内容(contents)(contents)o概述概述(introduction)(introduction)o肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节o急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)(ARF)o慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(CRF)(CRF)o尿毒症尿毒症(Uremia)(Uremia)77慢性肾衰竭慢性肾衰竭（chronic renal failurechronic renal failure，CRFCRF） 各种慢性肾脏疾病引起各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、肾单位慢性进行性、不可逆性破坏不可逆性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排，以致残存的肾单位不足以充分排除代

31、谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质除代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程。过程。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学78一、病因一、病因（一）原发性肾脏疾病（一）原发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多囊肾、结石、肿瘤多囊肾、结石、肿瘤 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学79一、病因一、病因（二）继发于全身性疾病的肾损害（二）继发于全身性疾病的肾损害

32、糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压性肾损害高血压性肾损害 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学80 肾肾 功功 尿毒症尿毒症 能能 衰衰 临临 肾功能衰竭肾功能衰竭 的的 床床 表表 肾功能不全肾功能不全 现现 肾功能储备降低肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、发展进程二、发展进程81失代偿期失代偿期疾病疾病肾功能障碍肾功能障碍？肾单位肾单位进行性丧失进行性丧失思考题：思考题：CRICRI发展到一定阶段，即使原始病因已去发展到一定阶段，即使原始病因已去 除

33、，有功能的肾单位仍进行性减少，病除，有功能的肾单位仍进行性减少，病 情加重，为什么情加重，为什么? ?82三、发病机制三、发病机制CRFCRF进行性发展有多种病理生理过程参与，这进行性发展有多种病理生理过程参与，这一系列过程的相互作用、共同发展，导致有功能肾一系列过程的相互作用、共同发展，导致有功能肾单位不断减少。单位不断减少。（一）原发病的作用（一）原发病的作用 （二）继发性进行性肾小球硬化（二）继发性进行性肾小球硬化 83疾病疾病肾单位受损肾单位受损丧失功能丧失功能GFR健存肾单位代偿健存肾单位代偿GFR三、发病机制三、发病机制（二）继发性进行性肾小球硬化（二）继发性进行性肾小球硬化 1.

34、健存肾单位血流动力学的改变 “健存肾单位假说健存肾单位假说” 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学健存肾单位学说健存肾单位学说85肾脏病变肾脏病变 肾单位破坏肾单位破坏 健存肾单位血流增加健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压 内皮损伤内皮损伤 基膜通透性基膜通透性 蛋白质滤出增加蛋白质滤出增加肾小管沉积肾小管沉积生长因子生长因子肾小球硬化肾小球硬化内皮损伤内皮损伤血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成“肾小球过度肾小球过度滤过假说滤过假说” 1.1.健存肾单位血流动力学的改变健存肾单位血流动力学的改变（二）继发性进行性肾小球硬化二）继发性进行性肾小球硬化

35、肾小球毛细血肾小球毛细血管血压增高管血压增高过度滤过过度滤过正常肾单位正常肾单位 健存肾单位肥大健存肾单位肥大肾小球硬化89（二）继发性进行性肾小球硬化（二）继发性进行性肾小球硬化1.1.健存肾单位血流动力学的改变健存肾单位血流动力学的改变2.2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多 91 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1 1慢性炎症慢性炎症2 2慢性缺氧慢性缺氧 3 3肾小管高代谢肾小管高代谢 （三）肾小管间质损伤（三）肾小管间质损伤加重加重CRFCRF进展的因素：进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等蛋白尿、高血压、高脂血症等 有功能肾单位进

36、行性减少有功能肾单位进行性减少原发性肾脏疾患及继发于全身性疾病的肾损害原发性肾脏疾患及继发于全身性疾病的肾损害肾单位破坏、减少肾单位破坏、减少93四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化化（一）尿的变化（一）尿的变化（二）氮质血症（二）氮质血症（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良 （五）肾性高血压（五）肾性高血压（六）出血倾向（六）出血倾向（七）肾性贫血（七）肾性贫血94（一）尿的变化（一）尿的变化1.1.尿量的变化尿量的变化（1 1）夜尿：夜尿：CRFCRF早期变化早期变化（2 2）多尿：多尿：常见变化（常

37、见变化（2000ml/24h）机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单位代机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流偿性血流，GFRGFR强迫性利尿；原尿中溶质强迫性利尿；原尿中溶质渗透性利尿；髓袢受损渗透性利尿；髓袢受损髓质高渗环境不能髓质高渗环境不能形成形成尿液浓缩功能减低；肾远曲小管和集合管尿液浓缩功能减低；肾远曲小管和集合管上皮细胞受损上皮细胞受损对对ADHADH反应性反应性重吸收水重吸收水95（一）尿的变化（一）尿的变化1.1.尿量的变化尿量的变化（3 3）少尿：少尿：CRFCRF晚期表现晚期表现机制：机制：单位大量破坏，肾血流极度单位大量破坏，肾血流极度 GFRGFR原尿形成原尿形成

38、少尿。少尿。962.2.尿渗透压的变化尿渗透压的变化 早期早期肾肾浓缩浓缩能力减退而稀释功能正常，出现能力减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。低比重尿或低渗尿。晚期晚期肾肾浓缩浓缩功能和功能和稀释稀释功能功能均丧失，出现均丧失，出现等渗尿。等渗尿。（一）尿的变化（一）尿的变化等渗尿98蛋白尿、血尿、脓尿及管型蛋白尿、血尿、脓尿及管型3.3.尿成分的变化尿成分的变化 （一）尿的变化（一）尿的变化WBC in Urine :Urine Oxalate Crystals:3.3.血浆尿酸氮血浆尿酸氮（二）氮质血症（二）氮质血症1.1.血浆尿素氮（血浆尿素氮（BUNBUN） 根据根据BUNBUN

39、值判断肾功能变化时，应考虑尿素负值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响荷的影响。2.2.血浆肌酐血浆肌酐 肌酐清除率肌酐清除率= =尿中肌酐浓度尿中肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量/ /血浆血浆肌酐浓度肌酐浓度 反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。血浆肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量102钠代谢障碍：钠代谢障碍：“失盐性肾失盐性肾” 严重低钠危及患者生命，而补钠易加重肾性严重低钠危及患者生命，而补钠易加重肾性高血压，故存在治疗矛盾。高血压，故存在治疗矛盾。慢性肾功能不全患者为何失钠？慢性肾功能不全患者为何失钠？1.1.水钠代谢障碍水钠代谢障碍

40、肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱。肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱。（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱1032.2.钾代谢障碍钾代谢障碍CRF肾排钾与尿量密切相关肾排钾与尿量密切相关若尿量不减少，血钾可维持正常若尿量不减少，血钾可维持正常但肾对血钾的调节功能大大降低，易出现高钾，低钾但肾对血钾的调节功能大大降低，易出现高钾，低钾晚期发生高钾血症晚期发生高钾血症（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱1043.3.镁代谢障碍镁代谢障碍 高镁血症高镁血症4.4.钙和磷代谢障碍钙和磷代谢障碍（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱10

41、5（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱 机制：机制：（1 1）肾小管排）肾小管排NHNH4 4+ +、泌、泌H H+ +：肾血流肾血流肾小管产肾小管产NHNH3 3原料（谷氨酰胺）供应原料（谷氨酰胺）供应或对其利用障碍或对其利用障碍产产NHNH3 3排排NHNH4 4+ +排排 H H+ +NaNa+ +重吸收重吸收NaHCONaHCO3 3重吸收重吸收5.5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒NaNa+ +、水排出、水排出激活激活R-A-AR-A-A重吸收重吸收NaNa+ +、ClCl- - AGAG正常型高血氯性酸中毒正常型高血氯性酸中毒106（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（

42、三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（2 2）晚期：）晚期：GFRGFR酸性代谢产物不能排出酸性代谢产物不能排出AGAG增高型正常血氯谢性酸中毒增高型正常血氯谢性酸中毒5.5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 机制：机制：107（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭时，由于慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和钙磷和VitDVitD代谢障代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒和铝碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒和铝积聚等所引起的骨病积聚等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。，称肾性骨营养不良。1081.1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进GFR轻度轻

43、度肾排磷肾排磷血磷暂时性血磷暂时性 为保持血中为保持血中Ca2+P乘积常数乘积常数血血Ca2+刺激甲状旁腺分泌刺激甲状旁腺分泌PTH抑制近曲抑制近曲小管重吸收磷小管重吸收磷尿磷尿磷血磷降至正常水平血磷降至正常水平 （1 1）血磷升高血磷升高早期（早期（GFRGFR30ml/min30ml/min）血磷并不明显升高血磷并不明显升高 （四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良109（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良慢性肾衰晚期：慢性肾衰晚期：血磷血磷 GFR GFR血磷血磷血血CaCa2+2+甲状甲状 旁腺功能亢进旁腺功能亢进PTHPTH分泌分泌 肝肾功能肝肾功能PTHPTH降解、排出降解、排

44、出 因为残存肾单位太少因为残存肾单位太少 肾不能充分排磷肾不能充分排磷血磷血磷 PTHPTH骨溶解（溶骨）骨溶解（溶骨）骨磷释放骨磷释放 从而形成恶性循环，血磷不断升高从而形成恶性循环，血磷不断升高1103）CRF晚期晚期血中毒物潴留血中毒物潴留损伤胃肠黏膜损伤胃肠黏膜钙吸收钙吸收1.1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进（2 2）血钙血钙1）血磷血磷 CaCa2+2+PP乘积常数不变乘积常数不变血钙血钙2）血磷血磷磷酸根从肠道排出磷酸根从肠道排出，与食物中钙，与食物中钙 结合成磷酸钙结合成磷酸钙钙吸收钙吸收（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良11

45、1PTHPTH骨溶解、骨质脱钙骨溶解、骨质脱钙骨软化、骨质骨软化、骨质疏松、佝偻病疏松、佝偻病CaCa2+2+PP乘积乘积7070转移性钙化转移性钙化（骨质硬化、（骨质硬化、软组织钙盐沉积软组织钙盐沉积） 1.1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良 慢性肾脏疾患慢性肾脏疾患肾单位肾单位 GFR GFR VitD3 血磷血磷 肾排磷肾排磷 肾排磷肾排磷 酸中毒酸中毒 肾排磷肾排磷 血磷血磷、血钙、血钙 血磷血磷 肾小管重吸收磷肾小管重吸收磷 PTH 血钙血钙 （健存肾单位）（

46、健存肾单位） 血钙血钙 溶骨溶骨 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 “矫枉失衡矫枉失衡”1.1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进1132.VitD2.VitD代谢障碍代谢障碍 CRF时，肾单位受损，时，肾单位受损，1,25-(OH)2-D3形成形成 骨盐沉着障碍、骨质软化骨盐沉着障碍、骨质软化 抑制肠吸收钙抑制肠吸收钙血钙血钙PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织，沉积在成骨细胞合成较多的纤维组织，沉积在 骨髓腔中骨髓腔中纤维性骨炎；溶骨作用纤维性骨炎；溶骨作用骨骨 质软化质软化（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良1143.3.酸中毒酸中毒 H H+ +

47、骨盐溶解进行缓冲骨盐溶解进行缓冲骨质脱钙骨质脱钙 干扰干扰1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-D-D3 3合成合成 干扰肠吸收钙磷干扰肠吸收钙磷 佝瘘病、骨质软化等骨营养不良症状佝瘘病、骨质软化等骨营养不良症状（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良4.4.铝积聚铝积聚 115慢性肾衰慢性肾衰血磷血磷 酸中毒酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨钙化障碍骨钙化障碍肾性骨营养不良肾性骨营养不良肠肠CaCa2+2+吸收吸收 骨盐溶解骨盐溶解骨骨Ca2+ 低钙血症低钙血症PTH 肾性骨营养不良发生机制肾性骨营养不良发生机制铝积聚铝积聚抑制骨盐沉积抑制骨盐沉积骨质疏松骨质疏松一个老年妇女的佝偻

48、形象肾性骨营养不良肾性骨营养不良骨囊肿形成骨囊肿形成骨囊肿形成骨囊肿形成纤维性骨炎纤维性骨炎骨膜下骨吸收骨膜下骨吸收关节周围炎关节周围炎骨软化骨软化异位钙化(角膜边缘)血管钙化127肾脏疾病肾脏疾病肾血流减少肾血流减少肾素肾素血管紧张素血管紧张素外周阻力增加外周阻力增加高血压高血压钠水排出减少钠水排出减少钠水潴留钠水潴留血容量增加血容量增加心输出量增加心输出量增加GFR降低降低肾实质破坏肾实质破坏肾髓质肾髓质PGA2 E2减少减少（五）肾性高血压（五）肾性高血压肾实质病变引起的高血压肾实质病变引起的高血压128出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。出血是因为血小板质的变化，而非数量减少

49、所引起。血小板功能异常的表现是：血小板功能异常的表现是： （1 1）血小板的黏附性降低；）血小板的黏附性降低； （2 2）血小板在）血小板在ADPADP作用下的聚集功能减退；作用下的聚集功能减退； （3 3）血小板第三因子释放受抑。）血小板第三因子释放受抑。 （六）出血倾向（六）出血倾向129发生机制：发生机制：（1 1）促红细胞生成素减少；）促红细胞生成素减少；（2 2）血液中毒性物质的潴留抑制）血液中毒性物质的潴留抑制RBCRBC合成；合成；（3 3）铁和叶酸不足；）铁和叶酸不足；（4 4）红细胞破坏增加；）红细胞破坏增加；（5 5）出血。）出血。（七）肾性贫血（七）肾性贫血 内容内容(c

50、ontents)(contents)o概述概述(introduction)(introduction)o肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节o急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)(ARF)o慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(CRF)(CRF)o尿毒症尿毒症(Uremia)(Uremia)131概念：概念：肾功能衰竭最肾功能衰竭最严重严重阶段，肾脏泌尿功能阶段，肾脏泌尿功能 严重严重障碍障碍 终末代谢产物和内源性毒物终末代谢产物和内源性毒物严重严重潴留潴留 水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡严重严重紊乱紊乱某些内分泌功能失调某些内分泌功能失调一系列一系列自体中毒症状自体中毒症状尿

51、毒症尿毒症（uremia）132一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素 毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。 比较公认的几种尿毒症毒素比较公认的几种尿毒症毒素 ： （一）甲状旁腺激素（一）甲状旁腺激素（PTHPTH） （二）胍类化合物（二）胍类化合物 （三）中分子量毒素（三）中分子量毒素 （四）尿素（四）尿素 （五）胺类（五）胺类 （六）其他：肌酐、尿酸、酚类等。（六）其他：肌酐、尿酸、酚类等。134（二）胍类化合物（二）胍类化合物 尿毒症时胍类化合物生成增多的可能途径尿毒症时胍类化合物生成增多的可能途径135（二）胍类化合物（二）胍类化合物 甲基胍甲基胍

52、是毒性最强的小分子物质。给狗注入大是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。程。 胍基琥珀酸胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能，引起脑织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能，引起脑病变病变。136 高浓度中分子量毒素高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、中可引起周围神经

53、病变、中枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素与脂蛋枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素与脂蛋白酶活性，血小板功能受损，细胞免疫功能低下，白酶活性，血小板功能受损，细胞免疫功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎缩等。性功能障碍和内分泌腺萎缩等。 中分子量毒素中分子量毒素是指分子量在是指分子量在0.50.55KD5KD的一类物的一类物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生的多质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。肽，细菌或细胞碎裂产物等。（三）中分子量毒素（三）中分子量毒素137尿素的毒性作用与其代谢产物即尿素的毒性作用与其代谢产物即氰酸盐氰酸盐有关，有关，氰酸盐与蛋白质作用后产生氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物氨基甲酰衍生物，可，可抑制酶的活性。突轴膜抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基甲酰化后，蛋白发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲乏、头高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲乏